肿瘤治疗

近年来，随着肿瘤诊断、治疗技术的不断发展，肿瘤的治疗方法不再只局限于手术切除、化疗和放疗，靶向治疗、免疫治疗等新型疗法也开始在肿瘤治疗领域大放异彩。 配合这些新型治疗方法，部分肿瘤患者在接受手术治疗或活检检测后，医生还会建议对肿瘤进行基因检测用于后续治疗方案的确定。 那么基因检测是什么？ 基因检测对肿瘤治疗又有什么作用呢？ 首先解释一下什么是基因检测？ 基因是遗传的基本单元，也就是通常所提到的DNA或RNA序列，这些序列包含了编码人体的各类性状（比如肤色，身高，脸型）的基础。 而基因检测就是通过检测人体的血液、其他体液、组织细胞等样本中的DNA序列，分析它所含有的基因类型和基因缺陷及其表达功能是否正常的一种方法，从而使人们能了解自己的基因信息，明确病因或预知身体患某种疾病的风险。 目前基因检测主要应用于新生儿遗传性疾病的检测、遗传疾病的诊断和某些常见病的辅助诊断。 那么基因检测技术在肿瘤预防与治疗中又有什么作用呢？ 其应用主要有以下几个方面： 1 预防作用 预防性的筛查通常在体检时即可进行，可通过对自身血液样本进行基因组检测，针对已知的肿瘤易感基因进行测序从而发现自身是否携带某些与肿瘤发生相关的易感基因突变。 比如人们熟知的影星安吉丽娜 · 朱莉即是通过这类检查，发现自身携带与乳腺癌、卵巢癌发生的易感基因BRCA1的突变，且家族中曾有多名女性罹患乳腺癌或卵巢癌，因此朱莉在未患肿瘤的情况下提前切除了乳腺和卵巢来达到预防此类癌症发生的目的。 而对于已经患有肿瘤的患者进行基因检测也可起到提示其后代是否可能遗传到肿瘤易感基因的效果，同样具有预防肿瘤发生的作用。 2 诊断作用 目前肿瘤的诊断主要依靠病理诊断、标志物检测等方法而进行，有时对于恶性度高、分化程度低的肿瘤，可能通过上述手段无法明确诊断其来源。 此时通过基因检测其突变类型即可从另一方面帮助医生做出诊断，后续也可开展针对性的靶向治疗。 3 治疗作用 基因检测在肿瘤治疗中的作用主要有助于靶向药物的选择。 目前大量研究表明，肿瘤发生、发展与细胞自身DNA序列发生突变密切相关，科学家们因此发现了很多与肿瘤发生密切相关的基因突变位点。 通过对肿瘤组织进行基因检测，可以发现这类基因是否存在突变，从而使用针对此类突变的靶向药起到更好治疗的效果。 另一方面，即便对于病理诊断是同一肿瘤类型的不同患者，在基因突变层面可能个体间存在很大差异，因此需要有针对性的个体化治疗方案。 比如同样针对非小细胞肺癌（如上图），部分患者体内表皮生长因子受体（EGFR）存在突变，针对其具有的特定EGFR突变类型，患者可选择不同靶向药物（吉非替尼、阿法替尼，奥希替尼等）进行治疗。而部分患者体内可能存在其他基因例如ALK基因的突变，此时则可选择克唑替尼进行治疗。 因此基因检测技术可以帮助医生为患者更好地制订个体化治疗的方案，实现精准化个体化治疗肿瘤的目的，并最大程度减少其耐药的产生。目前全球的肿瘤靶向药物已有很多，举例如下所示： 总之，基因检测技术是肿瘤预防、诊断和治疗过程中的重要辅助手段，随着研究者和制药企业对各类肿瘤发病机制研究的不断努力，相应的药物也会逐渐被研发出来。 临床医生配合使用基因检测技术可以为每位患者量身定制最适合的精准治疗方案，能起到更好延长患者生存期，提高治愈希望的效果。    

随着对肿瘤治疗的不断深入研究，各种治疗手段及治疗药物层出不穷。而针对肿瘤的治疗也出台了多项指南和规范。指南的落地和更新推动了我国恶性肿瘤诊疗的规范化进程，指导着临床实践也确保了患者的最佳临床获益。值得注意的是，自去年更新了NCCN指南后，近半年再无变动。而近日，2022 V1版指南终于发布，其中更是增添了不少治疗方案，尤其是肝胆肿瘤的一线治疗，为更多患者带来了新希望，也为临床工作者提供了新思路。 肝癌篇 肝癌一线治疗：新增度伐利尤单抗（2A类证据）、帕博利珠单抗（2B类证据）；删除FOLFOX（2B类推荐） 肝癌二线治疗调整：雷莫西尤单抗（仅用于AFP≥400ng/ml以及Child A级的患者）（1类推荐） 01 基于HIMALAYA研究结果， 度伐利尤单抗 或获推荐肝癌一线治疗 2020年1月20日，度伐利尤单抗+Tremelimumab（D+T）已被美国食品药品监督管理局（FDA）授予“孤儿药”资格，用于治疗晚期肝癌。 HIMALAYA是一项开放、多中心、III期研究，研究对象为未接受过全身治疗的uHCC患者。总共有1171名患者被随机分为STRIDE方案组(N=393)，度伐利尤单抗(D，N=389)或索拉非尼(S，N=389)。STRIDE方案（T300+D），即患者首先接受一次Tremelimumab（300mg）和度伐利尤单抗（1500mg）的联合给药，然后每隔4周仅仅接受度伐利尤单抗（1500mg）单药治疗。 在数据截止时，达到了主要研究终点：相比索拉非尼治疗，STRIDE方案的OS显著改善(mOS分别为16.4 vs 13.8个月；p=0.0035)。相比索拉非尼单药治疗，度伐利尤单抗单药治疗也取得了不错的总生存期（16.6 vs 13.8个月，HR=0.86）。 02 帕博利珠单抗一线单药治疗， mOS达17个月 KEYNOTE-224是一项开放标签、单组、多中心的II期临床试验，来自队列1的结果显示，帕博利珠单抗单药治疗在既往接受索拉非尼治疗的晚期肝癌患者中是有效的和可耐受的。Keynote -224研究队列2旨在评估帕博利珠单抗在未经系统治疗的晚期肝癌中的疗效和安全性。研究共纳入51例患者，接受帕博利珠单抗（200mg，IV Q3W）治疗，研究的主要终点为客观反应率（ORR），次要终点为持续反应时间（DOR）、疾病控制率（DCR）、至疾病进展时间（TTP）、无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）和安全性。 研究结果显示，ORR为16%，均为部分缓解（PR）；DCR是57%；中位DOR未达到，70%的患者的持续缓解时间≥12个月。中位TTP为4个月，12个月TTP率为31%；中位PFS为4个月，12个月PFS率为24%，18个月PFS率为16%；中位OS为17个月，12个月OS率为58%，18个月OS率为46%。27例(53%)患者发生了与治疗相关的AEs (TRAEs)；最常见的TRAE为腹泻、疲劳、甲状腺功能减退和肌痛。7例(14%)患者出现≥3级TRAE。 对于没有接受过系统性治疗的晚期HCC患者，帕博利珠单抗单药治疗提供了持久的抗肿瘤活性和有希望的总生存期。在与现有靶向药物索拉非尼和仑伐替尼相比，总生存期都有显著延长。 胆道癌篇 胆管癌一线治疗新增： 度伐利尤单抗+吉西他滨+顺铂（2B类证据）； 普拉替尼（用于RET融合突变的肿瘤）（2B类证据） 胆管癌二线治疗新增： 伊利替康脂质体+氟尿嘧啶+亚叶酸（2B类证据） 度伐利尤单抗+吉西他滨+顺铂（2B类证据） 曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（HER2阳性）（2A类证据） 普拉替尼（用于RET融合突变的肿瘤）（2B类证据） 01 胆道肿瘤一线治疗： 度伐利尤单抗+化疗 显著延长OS 在一项II期研究中，度伐利尤单抗 (PD-L1抑制剂)+ 吉西他滨+顺铂（GemCis）在晚期BTC中显示出有希望的抗肿瘤活性。TOPAZ-1 (NCT03875235)是首个评估一线免疫疗法+ GemCis治疗晚期BTC的全球III期研究。在这项研究中期分析的数据截止点(2021年8月11日)，685名先前未经治疗的不可切除的局部晚期、复发或转移性BTC患者被随机分为度伐利尤单抗+ GemCis组(n=341)或安慰剂+ GemCis组 (n=344）。 该研究达到了主要研究终点。与安慰剂+ GemCis相比，度伐利尤单抗+ GemCis显著改善了OS(mOS分别为12.8 vs 11.5个月；p=0.021)。与安慰剂相比，度伐利尤单抗也显著改善PFS (mPFS未7.2 vs 5.7个月；p=0.001)。度伐利尤单抗组的ORR为26.7%，安慰剂组为18.7%。在安全性方面，62.7%接受度伐利尤单抗治疗的患者和64.9%接受安慰剂的患者发生了3/4级治疗相关不良事件(TRAE)。 TOPAZ-1研究是首个在全球III期研究中报告免疫疗法加化疗作为晚期BTC一线治疗的阳性结果，在预先指定的中期分析中达到了主要终点：度伐利尤单抗+ […]

文章来源：医学界肿瘤频道   一位年轻医生的一篇长文，揭开了肿瘤治疗药物滥用乱象的一角。然而，一个行业的乱象仅仅用个人“职业道德”的缺失，“无知与贪婪”来解释也许对解决无益。除了一场反腐风暴，“调查核实……依法依规严肃处理，绝不姑息”之外，我们希望去寻找抗肿瘤药物使用所面临的一些更为根本性的问题。   《管理办法》标准不清晰、带量采购与公立医院绩效考核间的矛盾，指南滞后、医疗资源紧张导致的医患间无法沟通到位，这些潜藏在乱象背后的问题，应该如同“职业道德”一样，得到关注。 4月18日，我们曾提到过的“实名质疑同行诱骗治疗，导致肿瘤患者的花费翻10倍”的北京大学第三医院肿瘤内科医生张煜再次在知乎上发布长文：“写给我挚爱的国家和众多的肿瘤患者及家属——请与我一起呼吁，请求国家尽早设立医疗红线，遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为”。 文中提到了7条肿瘤治疗乱象的“临床实例”，并分析了这些现象的原因——缺乏监管；部分医生的无知和贪婪；及作为弱势群体的患者信息不对称。文末，这位医生还提到了对该乱象的解决方案——“国家通过各种方式设立红线并严格监督执行”。   这篇长文发布后很快被张煜删除，但仍吸引了从民间到官方的大量关注，4月19日“新华社每日电讯”发布评论员文章“医生揭肿瘤治疗黑幕后，删了帖子但删不了问题”。   同日，国家卫健委发布消息：“立即组织对有关情况和反映的问题进行调查核实。相关问题一经查实，将依法依规严肃处理，绝不姑息。相关情况将及时向社会公布。”   然而，在诸多的叫好声中，也不乏来自医生同行的不同声音。   北京大学肿瘤医院消化内科主任张晓东发微博评论：标题有点狠，容易被百姓误解，这些乱象不是医生的问题，是社会和管理的责任，总体可信度和我的支持度90%。   在“医学界医生站”上，则有某主任医师，实名发文表示：“不可否认，张医生说的情况在一定程度上存在，甚至并不是个别情况。但是对文中表达的肿瘤治疗都只能按照标准治疗进行不敢苟同”。   事实究竟如何呢？   13%以上的成年肿瘤患者 至少接受过1次超适应证化疗   早在4月14日，《八点健闻》曾采访了4月初被张煜指为“诱骗治疗”的当事医生，某院普外科副主任医师陆巍本人，陆便提到，患者罹患的是一种恶性程度高、生存周期远低于普通胃癌的罕见胃癌，并没有规范的诊疗指南可以遵循。陆还指出了诊疗方案中几种被指为“滥用药物”的贵价药也只是“和医生经验有关、约定俗成的超适应证用药，并没有经过大量人群验证，没有写进说明书”。   数据显示，张煜医生提到的“滥用药物”的问题本就是肿瘤治疗领域的沉疴宿疾。   2020年，《中南药学》杂志发表的一篇论文显示，陕西省某医院2019年收治的174位原发性肺癌患者病例中，有146份抗肿瘤药物的治疗方案不合理，占比高达83.9%。其中， 44 份（25.3%）病例抗肿瘤治疗方案选择不适宜，如顺铂、卡铂、依托泊苷在一个周期中给药天数长达 5 天，不符合标准治疗方案，应用奈达铂替代顺铂用于小细胞肺癌治疗等情况。   《北方药学》杂志2019年的研究数据同样显示，某医院182例使用抗肿瘤药物住院患者病例中，不合理给药情况占比37.91%，涉及用法、用量、溶媒选择、给药顺序、联合用药、预处理、用药选择等不规范问题。   图片源于网络   4月18日，也是张煜发布长文的同日，在我国东部某省会城市召开的一次闭门会议上，来自某肿瘤医院的药剂科主任也表达了自己的担忧。   据她介绍，其所在医院2020年共点评病例1572份、处方7602份，发现化疗方案选择不合理、配伍禁忌不合理、医生超权限使用抗肿瘤药及重复给药问题依然存在。   这正是抗肿瘤药物使用中的一个麻烦，除去本次被曝光过的因利益驱动、知识更新不及时导致的药物滥用，抗肿瘤药的超适应证使用问题，几乎是全球肿瘤医生和临床药师们绕不过的一道坎。   “抗肿瘤药超适应证使用的情况，在全球都非常普遍。几乎所有类型的肿瘤都存在这一问题，且治疗结果有极大差异。”2017年2月，《国际临床药理学和治疗学》发布新加坡国立大学理学院药学系的一项系统性回顾，如是总结。   该研究团队以1975年-2016年为时间范围，在PubMed检索出199项关于抗肿瘤药物使用的系统性回顾或meta研究。最终，有23项研究被纳入本次系统性回顾，涉及美国、意大利、法国、澳大利亚、西班牙、加拿大、中国、瑞士和以色列等国。   回顾分析结果显示，在上述9国中，住院患者的抗肿瘤药超适应证使用率为18%-41%。在成年癌症患者中，有13%-71%的人至少接受过1次超适应证化疗——包括化疗用药或化疗次数未遵循指南——且转移性肿瘤和姑息治疗患者的超适应证用药率最高。   能否达到真正的医患共决策   在张煜看来，那些明显违背肿瘤届公认基本原则的治疗手段无一例外导致患者花费大幅度增加，甚至有部分患者因此死亡。而抗肿瘤药物“滥用”的根本原因在于：医生专业知识不足，或是经济利益所致。   不过，现实情况也许比单纯的医术不精和利益驱动要复杂一些。疾病的复杂性导致的缺乏临床试验证据，指南更新速度慢、医生尝试治疗新途径也许都是超说明书用药的原因。   […]

中医西医，虽然都是治病救人，但是在治疗的理念和方法上却千差万别。 有些人说西医好，有些人说中医好，但是其实中医西医各有所长，在癌症的治疗的过程中，有一些时候更加注重中医调理，有一些时候更需要西医的治疗。 那么究竟要什么时候看中医？什么时候看西医呢？看过此文一目了然！ “中西医结合疗效好”的广告台词被喊了很多年，但是在治疗的过程中，大部分的患者还只是单一的接受手术、放化疗。那么接下来，就以西医的治疗方法为纲，来做一番介绍。   术前：中医为主 手术之前如果病人身体还比较健壮（这种情况比较少），服不服中药是无所谓的；如果是术前行放化疗的病人可参照中医药配合放化疗的方法治疗。 目前，对于癌症的最常用的手段还是手术切除，很多人都会忽略手术前病人的调理，然而这一部分却是相当重要的，当然如果您的身体比较健壮，否则还是建议重点调理一下身体，因为手术对于身体来说，无疑是一种沉重打击，而且也可以最大程度减缓术后的不良反应。 手术：西医为主 目前来说，想要切除癌变的部分的话，还是西医手术为首选，相对于中医，西医更加直达患处，治疗起来更加直接。 术后：中医为主 手术会让病人元气大伤，身体的免疫功能也会受到影响，这时候可以利用中药可以减轻不良反应。而且一般的病人手术后，都需要进行放化疗，放化疗不仅对癌细胞有杀伤力，也会影响身体健康的细胞。所以需要用中药对身体进行调理！ 放化疗：西医为主中医为辅 放化疗期间，最主要副作用较大，比如脱发、免疫力下降、恶心呕吐等，化疗期间人体的造血功能会被限制，白细胞会急剧下降，单纯的升白作用不太大，这时可以考虑中药调理，因为此时病人的身体比较虚弱，这时一般不采用刺激性强、毒性偏大的中药。 西医在两次放化疗期间是有间歇期的，多半只是等待白细胞和肝功能等的恢复。在放化疗期间的副作用是无法避免的，而放化疗次数越多，经过药量的积累，毒性也会越大，这些副作用就会越来越严重，对于疾病的治疗就越不利，所以考虑使用一些中药进行辅助治疗。 康复期：中医为主 已经手术过了，放化疗也已经熬过了，接下就建议各位友友可以继续考虑中药治疗。 这一段时间，仍然不可掉以轻心，在积极的进行心态调整的同时，也需要进行中药的调理，既可以调整人体的免疫力，不仅可以对放化疗的效果进行巩固，还可以减小复发转移的概率。