PET-CT目前是医院最高端的影像检查设备之一，一些高端体检的项目里面经常包含PET-CT检查，对于肿瘤患者来说就更不陌生了。 但是在临床工作中，很多人对于PET-CT并不是很了解，常常抱怨一次的检查费用就高达数千上万元。 那么，今天我们就来了解一下PET-CT。 PET（功能代谢显像）是一种先进的核医学影像技术，CT（解剖结构显像）是目前临床广泛应用的X线断层成像技术。 PET-CT结合两者的优势，通过将微量的“肿瘤探针”——正电子核素示踪剂注射到人体内，在特殊的体外探测仪（PET）下，形成的立体影像显示人体各器官犹如一个“透明人”，肿瘤在图像上显示成明显的“亮点”，各种病灶一目了然，可帮助医生发现2厘米以下(小到3毫米)的早期癌症细胞，实现癌症的早期发现、早期诊断、早期治疗，可被称为探测肿瘤的”雷达”或发现肿瘤”神探”。 常规体检中，需要做PET-CT吗？ 据相关核医学科的专家说：由于肿瘤的检出率较低，在常规体检中使用PET-CT检查，受检者获益较少，同时也是对有限医疗资源的一种浪费，且价格较高（国内做一次6500～1万元左右），从经济效益的角度来看，并不是适合于常规体检。 PET-CT检查有辐射，安全吗？ PET-CT的辐射剂量由PET检查所用放射性核素和X线CT两部分组成。 CT所致受检者的辐射高低，取决于CT扫描的参数，而PET-CT中的CT主要用于确定PET功能异常的定位，所以采用的是较低的扫描参数，所致的辐射剂量比较低，通常一次扫描CT所带来的辐射剂量大约在4-6mSv左右。 PET机器本身没有辐射，其辐射主要来自于使用的放射性药物，药物所致的辐射剂量取决于注射到受检者体内的量，注射的量越大，检查者所接受的辐射剂量越高。 以目前PET检查最常用的18F-FDG为例, 注射量通常为0.1mCi/kg体重左右，对于20-100kg的受检者，注射放射性药物的活度为7mCi，对其所致的有效剂量大约为1.4-7mSv左右，其所产生的辐射量是非常小的，完全在人体的承受范围之内。且在进入人体之后会迅速经过肾脏/尿液排出，有效半衰期在90分钟左右（最慢不会超过物理半衰期110分钟）。因此，通过大量饮水大量排尿，我们可以帮助身体加速排出显像剂，从而达到降低辐射剂量的目的。一般我们认为10个半衰期（15-20小时）之后由这类辐射所带来的影响就可以忽略不计。 因此，在病情需要的前提下，进行PET-CT检查是安全的。 哪些情况下，建议要做PET-CT检查？ 1. 鉴别良恶性肿瘤或病变 我们知道，鉴别肿瘤的良恶性甚为重要，不仅关系到治疗方案，也直接影响到患者的预后。如患者肺部有一单个结节，经PET-CT检查，若该结节代谢活性不高，提示良性病变可能性大，对手术的选择应当慎重；反之，若该结节代谢活性增高，提示恶性可能，要采取积极的治疗措施，包括手术。 2. 肿瘤原发灶的寻找 已明确有肿瘤转移灶的患者，通过PET-CT检查，可以进一步寻找肿瘤的原发病灶。 3. 肿瘤临床分期和再分期 4. 早期预测和疗效评估 由于PET-CT具有很高的灵敏度及其功能代谢显像的特点，对放疗、化疗疗效的判断更加准确灵敏，有利于指导临床医师及时调整治疗方案。 5. 鉴别肿瘤治疗后坏死、纤维化与残留或复发 PET-CT可以鉴别化疗、放疗和手术治疗后的肿瘤坏死、纤维化与残留或复发，而其它影像手段难以做到。 6. 帮助制订肿瘤放疗计划 PET-CT能够帮助放射治疗师勾画更为合理的生物靶区，帮助制订放疗计划。 7. 指导临床活检定位 8.评估恶性病变的分化程度及预后 PET-CT的应用范围很广，除了在肿瘤临床应用之外，在心血管、神经系统、精神疾病的早期诊断和鉴别诊断、预后评价、治疗疗效评价以及个体化治疗的指导等方面都具有重要临床价值。 PET-CT适用人群 中老年人或有肿瘤家族史的人，可定期进行PET-CT检查。除孕妇外适用于任何人群，有糖尿病患者或不能自主保持稳定的患者（如儿童）需事先告知医生，为其采取相应的措施后方可进行检查。 目前，PET-CT作为医院最高端的影像检查设备之一，有着它独特的临床使用价值，只要我们不提倡没有必要的、以及过度的检查，但在病情需要的前提下，进行PET–CT检查是安全的，对人体健康是没有影响的。 本文由医世象 佐罗整理编辑，转载请联系授权。
今年夏天，日本不顾国际社会反对，强行开启核污水排海。虽说经海水稀释后，放射性物质浓度大大降低，但影响却变得更加广泛。我们每个人今后都难免要承受更高剂量的本底辐射。 而最近，英美法等多国联合进行的一项大型研究显示，我们过去对这样长期低剂量辐射的危害很可能低估了[1]。 这一研究从1944年开始追踪了309932名核工业工人，发现平均每1Gy的累计辐射剂量，会在10年增加52%的实体瘤死亡风险。而且，累计辐射剂量较低时，实体瘤死亡风险的增加更为明显，50mGy以下时平均每Gy累计辐射剂量会增加138%的实体瘤死亡风险。 福岛核电站核污水排海设施 电离辐射是公认的一种致癌因素，几乎可以增加所有种类癌症的风险。由于电离辐射的特殊性，人们对辐射致癌的研究，主要数据都来自二战时日本的两次原子弹爆炸的幸存者。 不过，原子弹爆炸造成的是单次大剂量辐射，而我们日常生活中能接触到的却都是长期低剂量辐射。而且，这个长期低剂量辐射的剂量也在不断增加。像美国，从1985年到2006年，人均年有效辐射剂量几乎增加了一倍。 为了评估长期低剂量辐射对人体健康的影响，美英法等国联合启动了INWORKS研究，从1944年开始持续追踪309932名核工业工人，其中还包括40445名女性工人，一直随访到他们接近70岁。 2016年数据截止时，INWORKS研究共积累了1070万人年的随访记录，参与者们结束随访时平均年龄65.6岁，平均每个人累积了17.7mGy的辐射剂量。在随访期间，共有103553人死亡，其中31009人死于癌症，28089人死于实体瘤。 不同结肠剂量下的实体瘤死亡风险 根据这一数据，研究人员估计，平均每Gy的累计辐射剂量会在10年内增加53%的癌症死亡风险和52%的实体瘤死亡风险，但不同辐射剂量下每Gy辐射带来的危害差异很大： ● 0~20mGy间，平均每Gy累计辐射会增加130%的实体瘤死亡风险； ● 0~50mGy间，平均每Gy累计辐射会增加138%的实体瘤死亡风险； ● 0~100mGy间，平均每Gy累计辐射会增加112%的实体瘤死亡风险； ● 0~200mGy间，平均每Gy累计辐射会增加97%的实体瘤死亡风险； ● 0~400mGy间，平均每Gy累计辐射会增加63%的实体瘤死亡风险。 相比之下，此前根据原子弹爆炸数据估计的数字是平均每Gy累计辐射增加32%的实体瘤死亡风险，明显低于INWORKS研究中核工业工人的数据。 研究人员希望国际放射防护委员会等组织能利用他们的数据重新评估低剂量辐射的危害，更新辐射防护规则。 不过对普通人来说，面对这样的结果也无需过度担心，低剂量辐射带来的癌症绝对风险依然很小。 西奈山大学癌症流行病学教授Paul Pharoah特地解释道[2]：“每Gy增加的癌症死亡风险似乎很大，但要考虑公众可能接受的辐射剂量。1Gy辐射大约相当于1万次胸片或150次胸部CT。这样算下来，5次CT大约只会增加2.5%的风险，20次x光大约增加0.2%的风险。” 参考文献： [1]. Richardson D B, Leuraud K, Laurier D, et al. Cancer mortality after low dose exposure to ionising radiation in workers in France, the United Kingdom, and the United States (INWORKS): cohort study[J]. bmj, […]
CT是医院中十分常用的一个检查项目。尤其是在疫情之中，胸部CT更是诊断肺炎的一个“金标准”。 但从诞生以来，CT较高的辐射剂量也一直让人们担心——做CT会不会增加癌症风险？哪怕随着技术进步，单次CT检查的辐射剂量已经一降再降，但人们做CT的机会却越来越多，对CT致癌的担心依然存在。特别是对辐射比较敏感的儿童，受CT检查辐射的影响可能更为明显。 最近一项研究再次加深了人们对CT致癌的担忧[1]。勃兰登堡医学院的Michael Hauptmann教授团队分析了欧洲658752名在22岁以前做过CT的年轻人和儿童的数据发现，平均每100mGy的脑部CT辐射剂量与5年后的脑癌风险增加27%和神经胶质瘤风险增加11%相关。单次头部CT大约会在之后的5~15年中，在每10000人里增加1.1例脑癌。 需要强调的是，CT检查在很多情况下是必不可少的，不要因为担心之后的脑癌风险因噎废食。 CT在很多疾病中都是很有价值的一项检查，能让医生清楚地看到患者身体内部的情况。哪怕CT的辐射剂量较高，依然是最常应用的检查之一。 肿瘤、肺炎、外伤等诸多疾病的诊治过程，乃至肺癌的筛查，都会用到CT检查。 毕竟x光平片虽然辐射剂量低，但体内的脏器都叠在一起，复杂点的问题就看不清楚。而核磁共振虽然软组织分辨率优秀还没辐射，但扫描时间长，限制多，价格高。相比之下，CT还真是一个物美价廉的选择。 这种情况下，自上世纪90年代以来，全球儿童和年轻人接受CT检查的次数大幅增加，CT检查也为这些患者提供了很多有价值的诊断信息。 但CT的辐射也有可能造成患者之后肿瘤风险的升高，尤其是儿童和年轻人。 2岁以下儿童和年轻人中，各部位的CT扫描占比 这里面最值得关注的就是脑癌。 一方面，脑癌本就是儿童和年轻人中最常见的肿瘤之一。另一方面，头部也是儿童和年轻人中最常做CT扫描的部位，在22岁以下人群中可以占到CT扫描次数的65.9%[2]。 本次研究中，Hauptmann团队利用EPI-CT队列中658752名在22岁前做过CT的儿童和年轻人的数据，分析了他们CT扫描中脑部接受的辐射剂量与脑癌发生率的关系。 为了排除反向因果关系的干扰，研究中还特地排除了做CT后5年内发生的脑癌。 这些患者中，56%是男性，73%至少做过一次头颈部的CT检查。在从首次CT完成后5年开始的中位5.6年的随访中，共发生了165例脑癌，其中121例是神经胶质瘤。 数据显示，所有被纳入研究的患者，脑部平均辐射剂量为47.4mGy，而发生脑癌的患者平均为76.0mGy，显著高于全体平均水平。相比于脑部辐射剂量在5mGy以下的患者，脑部辐射剂量在41mGy~47mGy的患者，和150mGy以上的患者，脑癌风险分别升高了1.1倍和4倍。 为了进一步避免反向因果关系，研究人员还将随访的开始时间推迟到首次CT后6~10年，但结果依然显著。 脑部CT辐射剂量和脑癌风险的关系 按2012年后一次头部CT 38mGy的脑辐射剂量计算，平均每10000名儿童或年轻人做一次头部CT，就会在之后的5~15年里造成1.1例脑癌。 论文作者Hauptmann教授表示：“我认为目前关于这种风险的意识不够。有证据表明，根据指南，不可忽略数量的CT是不合理的。并且有证据表明，不同国家之间，乃至同一国家的不同医院之间，CT的辐射剂量差异很大。” 加州大学的Bindman-Smith博士也认为，这一研究强调了将辐射剂量保持在最低水平的重要性，而目前做的还不够。同时她还建议对CT的使用进行优化和监管，以尽可能降低患者受到的辐射剂量。 参考文献： 1. Hauptmann M, Byrnes G, Cardis E, et al. Brain cancer after radiation exposure from CT examinations of children and young adults: results from the EPI-CT cohort study[J]. The Lancet […]
最近，关于「辐射」的新闻忽然在社交媒体中频繁刷新“存在感”： 1月27日，世界卫生组织（WHO）官网更新了应对辐射和核紧急情况建议储备的药物清单，这是自2007年以来的首次更新，其中包含了防止、减少辐射影响的药物，以及接触辐射后用于治疗损伤的药物。 清单中的药物包括： ● 碘化钾，用于阻止或减少甲状腺对放射性碘的吸收； ● 普鲁士蓝，用于去除人体内部的放射性铯和铊； ● 螯合剂，对一些金属及放射性元素有促排作用； ● 细胞因子，在急性辐射综合征情况下，用于减轻骨髓损伤； ● 用于治疗呕吐、腹泻和感染的其他药物。 这个信息看起来颇有些耐人寻味，不少自媒体公众号开始带节奏，大肆宣传阴谋论。事实上，清单发布后世卫组织的发言人就已经做出澄清：清单的准备花了两年时间，本次清单的发布仅为例行报告更新。大家也不必因此感到紧张。 除了这个刷屏的新闻外，最近大家接触到关于辐射的信息还真不少： 前不久，日本宣布将于今年4月份将130万吨核废水排入大海，让不少朋友紧张起来：以后海鲜还能不能吃了？ 最近热映的电影《流浪地球2》中，因太阳出现氦闪危机，辐射大幅增强，吴京扮演主角刘培强的爱人韩多多因患上“辐射病”而离世，又引发“辐射病”上了一波热搜。大家对辐射的担忧情绪再度浓厚起来，连带着所谓的“防辐射用品”都有了销量小幅上涨。 今天，我们就给大家科普一下关于“辐射”的那些事。 “谈辐色变”大可不必，世间万物皆有辐射 我们先说结论——“辐射恐慌”大可不必！需要注意的只有：日常生活中，我们能接触到最大的可能有害的辐射来源是：电离辐射类医学影像、太阳光和吸烟。 首先说辐射的定义。在自然界中的一切物体，只要温度在绝对零度（-273.15℃）以上，都以电磁波和粒子的形式不停地向外传送热量。这种传送能量方式就叫辐射。也就是说，万物皆有辐射，就连你身边可爱的猫猫狗狗，都在随时“辐射”你。 所以，一刀切的把辐射等同于恐怖事件毫无意义。我们要分清哪些是“好辐射”，哪些是“坏辐射”，才能做到对辐射的趋利避害，避免无谓的恐慌。 世界卫生组织国际癌症研究机构2017年公布的“致癌物清单”中，一类致癌物有：电离辐射，紫外线，太阳辐射，天然放射元素，医用辐射X、γ射线等。 这些辐射的致癌风险明确，其机制是通过破坏细胞和DNA，产生基因突变而导致癌症。 而我们日常生活中大家常见的“手机辐射致癌”、“微波炉辐射致癌”、“高压电塔致癌”、 “Wi-Fi信号致癌”等等一系列谣言，则更多是博眼球耸人听闻的编造信息了。 哪些辐射可能对人体造成影响 『阳光中的紫外线』 仔细分析中国与欧美国家的癌症数据差异，我们会发现一个有趣的地方： 在欧美国家，皮肤癌（黑色素癌）是最常见的肿瘤类型，每年有几百万人被诊断为各种皮肤癌。而在中国，皮肤癌（黑色素癌）仅是一类罕见癌症，每年患病人数不足十万。 这个差异最重要的原因，就在于欧美人群并不在意日晒，甚至有日光浴的习惯。事实上，紫外线属于电离辐射，长期暴晒，会显著增加皮肤癌风险。这一点中国人对防晒有着狂热的追求，这点值得我们继续发扬。 『天然放射元素』 自然环境中，第二类可能致癌的物质是天然放射性元素。大自然中存在很多天然放射性元素，比如镭-226、钍-232、氡气等，它们广泛存在于石头、土壤和空气中，家里如果装修用了天然石料，一定要看一下检测报告。 氡气无色无味但具有放射性，特别容易在密闭地下室聚集，同时也可能出现在各类天然温泉中（在一些地方，甚至将氡温泉作为一种健康宣传的噱头，无知害死人）。这些天然放射性元素是美国肺癌发病第二大原因，仅次于吸烟。 『医用辐射』 X光、CT、PET、放疗等医学检查，都会产生电离辐射。当然，每一次的辐射量是不高的，一次X光的辐射量约为100微西弗，一次CT的辐射量约为7000微西弗。 有效控制医学影像检查的次数并不会致癌。如果生病了，需要确诊或治疗的时候，该用还得用，因为利大于弊。但健康人，尤其是儿童，做这类检查一定要谨慎，不要简单认为做CT的体检才是高大上。 『吸烟』 你能想象吗？在日常生活中，我们接触到最多辐射的物质其实是老烟枪口中的香烟。 烟草烟雾中存在放射性元素钋，随着烟雾进入肺部后，这些微小颗粒就成为了一个个吸烟者肺中的小型「放射源」。 一支烟中钋的含量并不算高，但对老烟枪来说，每吸一口烟积累的钋的辐射剂量都会相应增加。当吸烟者的肺部的放射量逐渐累积，肺癌的风险也就大大上升了。 一位物理学家曾对比过吸烟受到的辐射与其它日常生活中遭受的辐射有什么区别。日常生活里，我们无法避免地会受到一些辐射，辐射量约为0.1～0.2微西弗/小时（辐射剂量的单位）。 在这位物理学家的调研中，遭受过原子弹轰炸的日本广岛核爆炸处的辐射强度为每小时0.3微西弗。 1986年4月26日，切尔诺贝利核电站核泄漏，目前当地仍有辐射量为5微西弗/小时。 拍一次胸部X片，会受到100微西弗辐射；做一次胸部CT大概是7000微西弗。 而对于的肺部平均每年会受到大约160000微西弗的辐射！相当于在一年里拍了将近1600次胸部X片！而遭受100000微西弗以上的辐射量，人体患癌的概率会明显增加。 因此，针对辐射来说，大可不必“谈辐色变”，做好危险辐射的防护工作，就能把所有风险挡在门外。
我们先来复习一下在之前文章中说到的不同位置的肿瘤在复查时选择的影像检查。其中，说到PET/CT的用法，有一句“脑部以外，排查转移或局部进一步确认恶性的可能性”，这是对PET/CT优势的概括，今天我们针对大家在病友群交流时经常提出的关于PET/CT的几个问题，来系统梳理一下肺癌患者怎样用好PET/CT。 1 “PET/CT有辐射，我不敢做。” 有一个比较经典的笑话：我吃泡面的时候，室友提醒我吃泡面不健康，我白了室友一眼，我都穷到吃泡面了，还在乎健康不健康？ 其实对于已经确诊或者疑诊肺癌的朋友、有癌症家族史的朋友，担心致癌物的接触问题平时在病友群里经常聊到，因担心而避开是对自己身体负责的表现，但是在诊治肺癌的过程中，有时候用一定的辐射剂量换来精确的诊断以利于治疗是必要的。 每年接受的电离辐射剂量达到100mSv的时候，患癌的风险会增加，注意，这是风险增加，不是必然得病，如果遇上已经确诊或者高度怀疑患肺癌的情况，那么应该选择“宁可饿死也不吃不健康的食品”吗？胸部CT平扫的剂量大约6-8mSv，一次PET/CT的辐射剂量大约10-32mSv，成年人每年日常接触的电离辐射剂量是1-3mSv。 因此，无论是肺癌诊治的关键阶段，还是高端体检中的癌症筛查，做PET/CT的辐射剂量既不会成为增加患癌风险的关键因素，也不会成为导致病情恶化的关键因素，没有诊断清楚而盲目局部治疗，忽视了转移灶，才是当前很多治疗失败的原因之一。 对于已经确诊或者疑诊肺癌的朋友，这个剂量不是问题，但是做过PET/CT之后，仍旧不要接触需要重点防护辐射的人群——孕妇和备孕期的人。PET/CT的辐射分两部分：一部分来自全身CT扫描的X射线，这部分属于“万花丛中过，片叶不沾身”的情况，只对接受检查的人有影响；另一部分来自PET的F18标记的葡萄糖示踪剂，经注射后，人体内活跃的部分，例如心肌细胞、恶性肿瘤细胞、骨髓造血干细胞等，会吸收较多带有放射性的示踪剂，在达到分布要求的时间之后，进行一次全身的成像，让示踪剂辐射出的γ射线打在显像仪器上，这部分辐射源是在体内的。所以，接受PET/CT检查人当天尽量避免和重点防护辐射的人群接触，但是示踪剂半衰期仅为2小时，由于PET/CT几乎都是上午空腹做，第二天体内辐射剂量基本上就对周围完全没有影响了。 如果，看了以上内容，不对辐射过度焦虑了，这笔不报销的检查投入能够物有所值吗？ 2 “肺癌诊治根本不需要做PET，完全是白花钱。” 对于PET/CT的反映内容，我们还需要详细说一下。 PET/CT并不是单纯的全身局部检查拼凑在一起就能替代的，这取决于两个关键问题，“诊断参考级别”和“预后相关判断”。 诊断参考级别 先说“诊断参考级别”，对于除脑部以外的绝大多数脏器，带有放射性示踪剂的PET/CT显示怀疑有恶性病灶的位置，其供临床判定转移的价值高于没有活性相关数据的检查，尤其对于早于骨质破坏的骨转移、形态还未达到转移判定的淋巴结、与炎症难以鉴别的结节、引起局部肺不张的原因等等。 预后相关判断 再说“预后相关判断”，这一点主要在可根治性切除的肺癌术前使用PET/CT上考虑，在术后辅助治疗的考虑上体现价值。当前，术后是否需要辅助治疗的判断依据，核心还是要看分期，在分期的基础上，治疗药物的选择和治疗需求的判断，会参考基因检测和PD-1/PD-L1表达，还有一项就是肿瘤本身的恶性程度——由术后病理亚型和术前PET/CT上的病灶活性综合体现。 误认为肺癌诊治根本不需要做PET/CT的朋友很多一部分是指望PET/CT达到本身以外的诊断价值了，尤其是在病理方面、小结节诊断方面，这些原本也不是PET/CT所彰显的应用价值。而没有完善相关检查就完成肺癌治疗并长期获益的朋友，此时否定PET/CT的价值，其实是希望别人跟自己一样侥幸，却不遵循科学的规律。 当然，如果过多依赖PET/CT，确实有点烧钱。 3 “肺癌已经治疗一年了，是否再做一次PET？” PET/CT的两项关键应用： （1）疑诊或已确诊可手术的肺癌，在术前进行PET/CT检查； （2）高端体检的癌症筛查，选择PET/CT之后，减少其他影像检查； 还有其他什么地方才能体现PET/CT的价值呢？术后定期复查行不行？晚期治疗中定期复查PET/CT行不行？ 这里，我们还得从PET/CT本身的优势来说——诊断参考级别高、筛查范围广、有肿瘤活性的显示，从三个角度来说，我不提倡治疗过程中按照时间来考虑做PET/CT，而是在某些诊治的关键点，体现PET/CT的参考价值。哪些关键点呢？ （3）CT、B超、MRI、骨扫描等检查无法判断良恶性，而怀疑转移的病灶又在无法活检的关键位置，不能等下次复查再比较，这种情况用PET/CT体现诊断证据级别的优势； （4）出现某些指标或症状上的异常，例如肿瘤标记物进行性升高，且幅度较大、数值较高，尤其是常规检查没有看到病灶的时候，又如根治性术后或晚期治疗过程中，没有控制饮食、没有内分泌疾病也没有消化系统症状的迅速消瘦，都是怀疑某处有活跃的肿瘤转移灶，这时PET/CT能够展现优势； （5）治疗在某个关键阶段，最常见的是诱导治疗考虑转入维持治疗、维持治疗考虑停药、晚期治疗阶段性休息（主动“空窗”）、局部晚期新辅助治疗后考虑手术、治疗中出现局部“根治性”治疗的机会（主要是寡转移灶的放疗、消融等），这些都是综合了PET/CT的三个优势的关键阶段依靠PET/CT来做关键抉择的参考。 写在最后 在国内PET/CT没有像欧美那样纳入常规医保的今天，我们暂时不考虑PET/CT作为晚期肺癌几次治疗疗效评估的常规复查项目，只希望各位阅读至此的朋友在诊治的关键时间点、关键决断前，如果恰好能够用上PET/CT，不要走入“轻诊断重治疗”的误区。其实笔者11年前遇上过一位寡转移的肺癌患者，没有靶向药可用（当年只有EGFR一代药），4次化疗之后CT上肿瘤大小没有变化，但是考虑是否做姑息手术或放疗的时候重新查了PET/CT，原发灶与骨转移灶均已经只剩很低的活性，索性进行了肺部原发灶肺叶切除及淋巴结清扫的手术，在后续的治疗中继续化疗及关键时刻的骨转移放疗，患者经历了近4年的无瘤生存，而彼时的IV期中位生存期不足1年。 以上五条PET/CT的应用，希望大家理解原理，关键的应用时刻还是要和主管医生商量，或者至少在医生建议做PET/CT检查的时候，能够理解其中的缘由，不要徒增负面情绪和治疗配合的障碍。
11月8日是国际放射日，1895年的今天，威廉·康拉德·伦琴博士发现了“X射线”，为了纪念伦琴，也为了铭记医学影像学百年多的发展史，北美放射学会(RSNA)、美国放射学会(ACR)及欧洲放射学会(ESR)共同决定将这天定为“国际放射日”。 （图：伦琴） 伦琴所发现的X射线，为人类医学推开了新世界的大门。这一神奇的射线改变了疾病诊断、治疗模式，也是这一发现，创造了一个全新的学科——医学影像学。很多人听到要做影像检查，第一反应是：“拍个片子受到的辐射会不会很大，会不会对人体有害？”，借今天这个特殊的日子，我们来聊一聊大家关心的关于影像检查辐射的那些事儿。 01 什么是辐射？ 辐射是一种能量传递的形式。世间万物，只要高于绝对零度(-273.15℃)，均会持续向外传递热量，这种现象就是辐射。 辐射依能量大小分为「电离辐射」与「非电离辐射」两类。非电离辐射是指低能电磁波，也称为电磁辐射，例如手机信号、日光灯发出的可见光等。常见的医学影像检查如X片、CT、乳腺钼靶及PET/CT等辐射属于电离辐射。 02 辐射对人体有害吗？ 首先，我们要知道，辐射无处不在。地球上存在着天然的本底辐射，比如来自外层空间的宇宙辐射，乘坐飞机也会受到少量宇宙辐射。透视安检、行李过安检等，用的都是X射线，但这些微量的辐射对我们的身体健康并没有多少影响。 辐射对人体是否有影响，要取决于一次性受辐射量、所受辐射总量、辐射时间，以及自身对这些辐射的调节功能等等多种因素。 03 医疗辐射剂量会有致癌风险吗？ 辐射剂量是一个比较笼统的概念，包含了照射量、吸收剂量、当量剂量和有效剂量等等。为了便于量化，通常用希沃特（Sv）单位来说明不同生物组织对辐射的吸收量。自然界中存在着低量的天然背景辐射，每个人每年大约都会有 2mSv 的背景辐射吸收量，这是一个很好的参照指标。其实只要辐射剂量控制得当，完全没必要谈“辐”色变。 我们先来看看不同影像检查对人体的辐射剂量分别是多少： 一次胸部正位X线摄影（胸片）的辐射剂量约为 0.02 mSV； 一次乳腺摄影的辐射剂量约为0.4mSv； 一次头部CT扫描的辐射剂量约为2mSv； 一次胸部CT扫描的辐射剂量约为7mSv；（低剂量CT辐射剂量约为2mSv） 一次全身PET/CT检查的辐射剂量约为12mSv。 对于很多受检者担心的医疗辐射是否会有致癌风险的问题，美国医学物理学家协会指导性策略指出：当有效剂量小于100mSv时，可能造成的癌症发生风险很低。另外从我国规定的放射性工作人员的职业照射年剂量限值任何单独一年不超过50mSv也可以看出，只要接受的总辐射量控制在此安全数值内，就不会对人体造成太大危害。 （图：PET/CT全身检查） 写在最后 我们都无法时时避免来自身边的各种辐射，其实对于很多患者而言，接受影像检查的收益是远大于辐射风险的。随着医学影像设备越来越先进，设备生产商都把降低辐射剂量作为重要指标。检查时，专业医生及放射技师也会根据受检者的年龄、体型、疾病特点、临床需要等指标设置合理的曝光剂量，尽可能多地减少辐射剂量。 因此，我们要正确认识影像检查和辐射之间的关系，避免不必要的恐惧，让影像检查在疾病的诊断和治疗中，发挥更大的作用，让更多患者受益。
有很多读者询问辐射的问题，想了解一些检查带来的辐射影响大不大等问题，比如CT检查的辐射影响大吗？孕妇需要穿防辐射服吗？今天就讲一点辐射的相关知识，一方面从辐射方面来解释为什么不需要术后每隔3个月复查CT，另一方面简单介绍一些辐射常识以及孕妇的防辐射服是否有用。 NO.1 为什么不需要术后每隔3个月复查CT 中国的胃肠癌和很多肿瘤的根治术后患者，进行随访时，经常被要求每3个月就复查CT，这其实是不恰当的，也忽视了辐射危害，其实很多临床医生也并不清楚辐射导致患癌的风险。 美国NCCN权威指南推荐的标准复查策略：术后每半年到1年做一次胸部CT和腹部增强CT就足够。除非出现特殊的征象提示可能出现复发转移，比如像发现肿瘤标记物CEA明显升高，或者出现了可疑的症状：诸如直肠癌患者术后的骶尾部酸胀感要高度怀疑局部复发、肺癌术后的头痛头晕要怀疑脑转移，这种情况需要尽快复查，而不需要等待。（注意：晚期患者通常还是2-3月复查。） 会有读者甚至医生同行不理解，他们认为术后3年内容易复发转移，所以当然应该3个月做一次复查，万一肿瘤术后快速增长怎么办？并且拿出个别术后快速复发转移的患者来举例，这显然不对，拿极端个例来举例说明并不合适。 很简单的道理，比如之前我提到过目前国内乳腺癌最年轻的患者3岁，最年轻的肺癌9岁。那么为了早期筛查出所有的乳腺癌和肺癌患者，医学是不是要规定从所有人2岁就开始查乳腺B超，和所有人从8岁开始查胸部CT，这样不就可以早期发现9岁患者的肺癌？这显然是荒谬的，这种极端的筛查策略带来的损伤远远比不上获益。 此外，如果极度担心术后转移复发，为什么不2个月做一次，或者干脆1.5月做一次检查，3个月一次复查怎么来的？ 其实医生已经探讨和论证过，6-12月就是最佳的间隔，而不是3月。按照6-12月复查的患者，其生存期不比3月筛查的患者更短。不仅如此，CT有电离辐射，过量辐射可能会导致癌症的发生率增加。 下面以问答形式来进行解释。 1.很多患者和家属不放心，会询问我是否术后复查CT造成的辐射过多了，会不会造成伤害？ 答：会的。主要是造成罹患第2次肿瘤的风险升高，但不影响原肿瘤的转移复发。 2. 辐射的剂量用什么参数表示？ 答：患者受照辐射的剂量用mSV表示，数值越高，风险越高。 3. 辐射后肿瘤的危险性增加多少？ 答：和辐射的剂量相关。CT辐射增加癌症的风险模型有很多文献，来自美国FDA的数据，普通人每增加10mSv的辐射量，癌症的发生风险增加0.05%。 4. 做一次胸腹部CT后患者接受了多少辐射？ 答：附图是单次CT后的辐射剂量。注意，胸部CT的辐射剂量比腹盆腔CT低的多，如果是胸部低剂量CT，辐射更低。但是普通腹盆腔CT的单次辐射量为8-15mSv，一旦增强，意味着需要连续3次的腹盆腔扫描，也就是单次腹盆腔增强CT受到的辐射可能高达45mSv，如果按照3个月一次，仅仅腹盆腔增强CT的辐射量就是4×45=180mSv，加上胸部CT，可能超过200mSv，按照10mSv增加0.05%计算，200mSv就可能是1%的风险。 5. 增强CT还有什么危害？ 答：增强CT需要注射造影剂，有小的可能引起造影剂肾病和过敏，严重时导致过敏性休克。 所以，如果了解了上述知识，各位根治术后切除干净的患者，你们还愿意每3月做CT检查么？（注意：本文指的患癌风险是患其它类型的癌症，而不是原肿瘤的转移复发。） 这也是为什么权威指南在肿瘤术后的随访复查，建议的是每半年至1年复查CT，国内很多专家建议的每3个月并不合适。尤其是复查腹盆腔增强CT，不要太频繁，你现在接受的损伤，可能在将来表现出来。 最后，该做CT复查就做，不该做CT就不要做。术后的患者很多都在紧张焦虑之中，经常非常担心，导致盲目的复查和盲目的使用多种不靠谱的药物或食物。建议别这么做，过犹不及。最重要的是吃喝拉撒睡都好，以及每日运动半小时，按照标准复查即可。 以上内容在知乎和微博发布后，收到了一些评论留言，针对这些反馈，这里补充解释几点： 1. 很多人抱怨每次住院筛查核酸做胸部CT或胸片的问题。确实是新冠大敌当前，不可不防，我们需要理解和遵守。 2. 筛查的胸片辐射很低，0.1mSv左右，1年哪怕拍数十次都没什么问题。低剂量胸部CT也很低，大约0.5-2mSV，也问题不大。 3. 普通的常规胸部CT可能达到7mSv。如果反复入院筛查，每次都用常规的胸部CT，并不合适。 4. 核磁复查没有辐射，但是贵，扫描的范围偏窄，需要时间更长，这也都是缺点。不过注意，如果看肝脏病变，别做增强CT，甚至PET-CT都不如增强核磁。 5. 肿瘤术后复查中，最需要注意的是增强CT，因为辐射剂量高。 6. 术后的患者建议6-12月复查，有症状及时复查。而晚期有病灶的患者，仍然建议2-3月复查。 7. 晚期的肿瘤患者其实不用太关心辐射致癌，因为很遗憾，大多数患者活不过5年。 8. 根治术后患者有治愈机会，当然需要考虑辐射致癌问题。100mSv相当于0.5%的患癌风险，有的患者真的可能反复做CT，数年累积剂量达到1000mSv，那就是5%的患癌风险。 NO.2 辐射小常识及孕妇为什么不需要防辐射服 1. 辐射分为电离辐射和非电离辐射。非电离辐射包括电脑、手机等产生的电磁辐射，目前没有任何证据显示对人体有害（意思是如果非特殊行业的情况，日常上班族穿防辐射服并无用处，是妥妥的智商税）。而电离辐射确实是有害的，包括X线、γ射线和中子线等等，过量辐射可以致死。电离辐射的危害完全和辐射剂量成正比，剂量越高，危害越大。普通人最常接触的额外辐射就是医学检查带来的电离辐射。一些工种的额外辐射量可能明显增加，比如放射科的技术人员和介入科医生。（所以他们都佩戴剂量监测设备，每3个月测是否遭受了过量辐射。） 2. 生活在地球上，每个人无时无刻地接受到电离辐射。天然本底辐射剂量，指的是每个人每年接收的本底辐射有多少，中国人一般为2～4mSv每年（mSv就是一种辐射的统计单位）。注意，各地区是有差异的，比如芬兰和瑞典可以达到6～8mSv每年，美国的某些地区可以达到10mSv每年，远高于中国。3. 一次胸片的量大约是0.1mSv，这远远比不上有些地区的本底辐射量。所以，孕妇无论在怀孕期间或备孕期间，接受一两次胸片是不会有任何问题的，都比不上别人呆在高本底辐射区域受到的天然照射，不用太担心，不过建议没有特殊需要的情况还是尽量避免，毕竟孕妇心里踏实也是非常重要的。4. 低剂量的辐射增加患癌风险的可能性非常低，远远比不上吸烟的危害。如果一个吸烟的患者，戒烟比避免辐射重要性高太多。 END
在50年前的1971年，位于英国小镇温布尔顿的阿特金森莫理医院中，一位疑似患有额叶肿瘤的女性患者被James Ambrose医生带到了一台奇怪的机器前，医生要用这台机器给她做一种全新的检查。 负责这台新机器的工程师Godfrey Hounsfield给她的头带上了一个充满水的橡胶帽，然后让她把头伸进了机器上的一个洞中。经过一番操作，Hounsfield获得了她大脑的一张图像。几天后，患者的手术完成，为她做手术的医生称，患者大脑里的肿瘤，跟图像上的一模一样。 第一台CT原型机及其制造者Hounstfield（左）和第一位患者的CT图像（右） 这其实就是历史上第一次CT检查。随后Ambrose和Hounsfield又在10位患者身上进行了测试，他们的CT机显示出了每一位患者的脑部病变，Ambrose还发现，通过注射碘造影剂，可以更好的显示肿瘤。 在1972年4月20日的英国放射学研究所第32届大会上，Hounsfield和Ambrose一起报告了他们的CT扫描结果，引爆了会场。CT这一无创显示人体内部3维结构的检查方法，也随后在医学中广泛的使用开来。而这一切据传还要感谢著名的甲壳虫乐队。 甲壳虫乐队 1 从平面到立体 1895年圣诞节前夕，物理学家伦琴为他妻子的左手拍下了第一张x光片，作为给妻子的圣诞礼物，也开启了人类使用x光透视人体内部的历史。据传，李鸿章在访问欧洲期间，也通过x光片看到了他在马关谈判期间遇刺时，留在他左脸内的子弹。 第一张x光片 不过x光片毕竟是个二维图像，人体中不同层次的结构会在x光片上叠在一起，互相干扰，观察困难。尤其是脑部，外面有颅骨包绕，很难通过x光片观察大脑中的病变。该怎么显示人体内部的三维结构呢？ 1917年，数学家Radon给出了答案。他提出了Radon变换及其反演公式，简单来说就是利用一个二维图形内部不同位置不同方向的线段长度，把二维图形原本的形状还原出来。 理论上，通过Radon变换，就可以用不同方向的多张x光片，绘制出人体内每一个断面的图像，进而构建出人体内部的三维结构。这不过，这一过程的计算量十分庞大，单凭人力实在难以完成。可以说，此时距离CT的诞生，差的就是一台计算机和一位工程师。 Radon变换 2 时势造英雄 20世纪60年代中期，正值计算机革命的风口浪尖，Hounsfield来到了百代唱片公司的中央实验室工作，开始研究自动模式识别。在这里，他将Radon变换从一个数学模型，转化成了第一台CT机。 Hounsfield最初的试验在一台旧车床上完成。最早的一台CT原型机使用了镅95γ射线源，用光子计数器接受数据。样品每转1度扫描一次，一共转了180度扫描了160次，整个扫描过程用时9天。 之后Hounsfield使用一台ICL1905大型计算机处理扫描获得的数据，耗时2.5小时最终获得了正确的图像。后来，Hounsfield又将扫描用的射线源从γ源改为了x射线源，把扫描时间减少到了9小时以内。 1969年时，Hounsfield被介绍给Ambrose医生，这才有了1971年的第一张临床CT图像。此时，CT扫描的用时已经减少到了5分钟左右，计算机图像重建的耗时也缩短到了20分钟，只是机器中间的孔洞还比较小，只能拍摄头部。 后来，Hounsfield又制造了孔径更大，可以容纳人体躯干的CT机，并在1974年12月20日亲自拍摄了第一张躯干CT图像。 相传，Hounsfield的研究经费来自百代唱片公司销售旗下甲壳虫乐队唱片的销售收入。如果没有二战后计算机技术的飞速发展，没有甲壳虫乐队的火爆，或许就不会有CT的诞生。 3 火爆全球和辐射隐忧 最初，百代唱片公司预计全球一共需要25台CT扫描仪。而CT的实际普及速度显然大大超过了百代公司的预计，1980年时全球已经记录了300万次CT检查，到2018年时，仅美国一国一年就要进行7500万次的CT检查。CT已经成为了医院中使用最多的影像学检查方法之一。 伴随而来的则是CT检查成为现在人类辐射暴露的一个主要来源。受检查原理的限制，CT的辐射剂量天然就比x光片高很多。就拿最常见的胸部检查为例，一次胸部x光片检查的有效辐射剂量为0.1mSv，而一次普通胸部CT的剂量有6.1mSv，相当于61张胸片，用于肺癌筛查的低剂量螺旋CT的辐射剂量也有1.5mSv，相当于15张胸片。 减少CT的辐射危害，一方面需要CT的生产厂家努力，制造辐射剂量更低的CT仪。另一方面也需要医生更准确的判断哪些患者需要做CT，哪些只拍胸片就行。 参考文献： [1]. Howell J D. TheCT Scan after 50 years—Continuity and Change[J]. New England Journal ofMedicine, 2021. [2]. Beckmann E C. CTscanning the early days[J]. […]
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