过度诊断

对于癌症，我们总会有着各种或主观或客观的认知，坊间也流传着不同的看法。你可能会有这些疑问： 周围患癌症的人为什么越来越多了？ 都在说吸烟有害健康，那么肺癌会是第一大癌症吗？ 正常人应该如何预防癌症呢？   所有的这些疑问，大数据都能给我们最准确的回答。但要完成一项覆盖14亿人的癌症数据大筛查，其中的难度可想而知！ 近日，一项我国癌症研究领域最重要的报告发布了：国家癌症中心基于全国肿瘤登记及随访监测最新数据，在全球顶尖期刊《JNCC》上发布了2022年中国恶性肿瘤疾病负担情况。 这是中国整体癌情最权威详尽的报告，其中的信息量巨大，与每个家庭的防癌、抗癌需求都息息相关，今天我们就集中解读几个重点。   1 全球第一的癌症负担 中国作为一个传统的癌症大国，所面临的癌症负担“亚历山大”。从2000年开始，我国每年的癌症新增人数及死亡人数就已经多年稳居全球第一了。 不仅如此，新发癌症病例的人数还在在快速增长。 举个例子：2015年，我国新发癌症病例数为429万人，而来到2022年，这个数字就变为了482万人。短短7年间，我们新增的癌症患者就多了近53万人，相当于增加了12%以上！ 所幸，我们新增的癌症死亡病例数是有所下降的，由2015年281万人降至2022年的257万人。 从上面的数据来看，我们可以很容易得出一个结论：我们的癌症发病人数还在不断升高，但死亡人数开始出现了下降趋势。 只看新发癌症病例人数的大幅增加，大家可能还会有些恐慌情绪，实际上大可不必，把两组数据结合来看，这反而是个大好事！ 癌症发病人数的升高 为什么我们的发病人数在持续增加？这其中最主要的原因是：我们的人口老龄化问题正在日益严重。在很多科普中，我们都在反复强调：年龄才是影响癌症发病的最主要因素。下面是2015年不同年龄阶段的癌症发病率： 在2022年，同样有着相同的趋势： 可以看到，大于60岁的中老年人，罹患癌症的概率几乎是30岁以下年轻人的40倍！人口老龄化问题的加剧，带来的自然是癌症发病率的不断升高。   癌症死亡人数的下降 而新增癌症死亡病例数的下降，则真正让我们看到了这些年来防癌、控癌所取得的实际意义！ 决定癌症死亡率的最主要因素是癌症的分期，越早发现癌症，死亡率就越低。在很多癌症类型中，I期的五年生存率超过90%，IV期（即晚期）的五年生存率不足10%。 越来越多的癌症被发现在早期，得到妥善根治性治疗后成为癌症康复者，带来了我们新增癌症死亡人数的下降。 总而言之，这一次的癌症大数据告诉我们：我们的防癌控癌工作有了巨大的提升！中国的人群整体更加长寿了，癌症筛查的意识也大幅增加了，癌症的治愈率也有了客观的提升。 2 不同癌种的变化状况 「一骑绝尘」的肺癌发病人数与死亡人数 虽然在癌症的整体数据上有了一定的向好趋势，但如果涉及到不同的具体癌症类型，我们依然面临着非常严峻的癌情。 这一次的癌症报告中，国家癌症中心用了一个很有意思的针状统计图。可以看到肺癌就如同一根突出的「刺」，扎在了我们的癌症发病人数及死亡人数统计图中。 2022年中国癌症发病病例数统计 2022年中国癌症死亡病例数统计   2022年，中国肺癌的发病人数比第二名结直肠癌和第三名甲状腺癌相加起来都高；而死亡人数甚至接近于第二、三、四名死亡人数之和。 无论是发病人数还是死亡人数，肺癌这样的「一骑绝尘」的趋势都非常令人担心，也更显得肺癌的防治与筛查非常重要。 在调查数据中，全国31个省（市、区）中，共有28个省（市、区）肺癌排名第一。仅有西藏、甘肃、青海三个省份肺癌的发病率「屈居第二」。 说起诱发肺癌的原因，涉及到的因素多种多样，烟草、大气污染、遗传基因等因素都是其易感原因。但烟草，绝对是肺癌最大的致癌因素。中国男性和女性肺癌死亡的24%和4.8%可归因于吸烟。 关于烟草给我们带来的危害，具体可以参考文章：“致命”烟草：夺走160万人的生命，有人依然甘之如饴 值得一提的是，美国通过大面积禁烟，从2018年起，就让美国的癌症患者出现了史无前例的首次下降，并持续至今。这一点经验值得我们学习。 当然，即便是现在我们国家已经在推广禁烟政策，要真正看到它对患癌人数产生有意义的下降，可能仍需二十年时间。（烟草对人的影响是长远的，美国自1990年以来开始推行禁烟政策，直至2018年方才看到患癌人数的下降） 因此，对于现在的我们而言，更有意义的措施是积极“勤筛查、早治疗”，推荐40岁以上的群体，特别是有吸烟史的群体每半年至一年进行一次肺部的低剂量螺旋CT体检，可以很大程度上降低晚期肺癌的风险。 值得重视的甲状腺癌 另外，在这次最新的癌症数据中，还有一个值得我们重点关注的癌症类型：甲状腺癌。从2000年开始，甲状腺癌的发病人数就以每年20%的增速在猛涨，到2022年，甚至一跃成为了我国排名第三的癌症类型，这样的高速增长非常不合常理。 虽然患者数量一直猛增，但却有个诡异的情况：甲状腺癌的死亡人数毫无变化，在刚刚的癌症类型死亡人数的图上，我们甚至压根就看不清甲状腺癌那条线，因为太少了！这再次证明了，中国甲状腺癌的诊治还是存在过度诊断和治疗问题！ 针对甲状腺癌，我们一直在进行科普：只有这类癌症，医生才会劝你『放弃治疗』 也提示大家针对甲状腺结节的处理一定要谨慎，如果不是高危人群，一定不要盲目全切。概率上来说，这样的东西绝大多数不会致命，但治疗100%会影响后续的生活质量。 3 扎心的一生癌症发病率   过去，我们一直认为癌症是个小概率事件，在这次的癌症大数据统计中，国家癌症中心给出了科学的患癌概率。 首先说2022年当年的： 2016年，全国恶性肿瘤合计发病率为201/10万，也就是说10万人中约有200人会罹患癌症。其中男性恶性肿瘤发病率为209/10万，女性恶性肿瘤粗发病率为197/10万。 这个数据乍一看并不高，每5万人里才有1个「倒霉蛋」，似乎让人安心了很多…… […]

你知道吗？尽管癌症听起来让人胆寒，但在医生眼中，并非每一种癌症都是“不治之症”。   罹患癌症，对普通人群而言无异于晴天霹雳。当一纸癌症诊断书摆在眼前时，相信所有人的第一反应都是“五雷轰顶”，方寸大失。根本顾不得分辨到底是哪一个种类的癌症。 但恰恰最重要的信息就藏在癌症种类中。在所有癌症中，有两类癌症不管在发病率还是治疗上都完全不同，它们的关键词是：不致命，或是致命率很低。 对于这些患者来说，罹患癌症却不危及生命，可以说是不幸中的万幸！医生们甚至有时会担心这部分患者盲目接受治疗，反而带来更大的麻烦。 在业内，这类癌症有个特殊的称呼：「轻松癌」，它的恶性及难治程度远远低于其他种类的癌症。那么，到底哪些癌症属于这个范畴，今天我们根据美国国立癌症研究所数据库的数据，来做个最全面的「轻松癌」盘点。   这几类癌症都不用担心，临床治愈率大于95%！ 首先，我们来看看由美国国立癌症研究所汇总的，各类癌症5年生存率情况： 从这份不同癌种的5年生存率（临床治愈率）来看，我们所说的轻松癌其实数量并不少。甲状腺癌、乳腺癌、霍奇金淋巴瘤、前列腺癌、卵巢生殖细胞肿瘤及皮肤黑色素瘤等癌症，在正常治疗的情况下都有着非常不错的临床治愈率。 而不少癌症在早期阶段的临床治愈率也在90%以上。从这些癌症的临床治愈率来看来看，除了几类特定的癌症，其实癌症远没有那么可怕。 接下来，我们就以最典型的甲状腺癌和前列腺癌为例来深入科普，面对这些癌症，医生反而担心患者会进行过度治疗。 过度诊断！癌症中的另类「奇葩」甲状腺癌医生担心你筛查太过头   提起甲状腺癌，很容易让人想起最近的一则新闻：就在这两年，商业重疾险改革，将I期以内甲状腺癌踢出重疾名单，改为按轻症赔偿。这则新闻在当时引起了不小的波澜，不少人都在吐槽保险行业又在偷偷降低赔付标准。 但实际上，这个改变有着相对科学的依据：我国学者曾在国际顶级期刊《柳叶刀》发表了一篇关于甲状腺癌过度诊治的文章，通过甲状腺癌发病率的回顾，作者发现2003～2011年间，中国新发甲状腺癌保持着高达20%的年增幅，但死亡率却没有明显变化。 被诊断出甲状腺癌的人群越来越多，但死亡人数基本保持稳定。基于这一现象，作者认为中国的甲状腺癌存在严重的过度诊断情况。 换句话说，在我们现存的甲状腺癌患者中，有很大一部分即便是发现了甲状腺病灶，但它终生都不会对人体产生任何影响。这就解释了为什么每年我国的甲状腺癌发病率都在大幅提升，但死亡率基本保持稳定的原因：越来越多这样不会引发任何症状的甲状腺“病灶”被发现，被诊断为甲状腺癌，却不会造成患者的死亡。 通过数据分析，作者认为甲状腺癌过度诊断的情况触目惊心：国内城市甲状腺癌过度诊断比例约为女性83.1%、男性77.3%，乡镇过度诊断比例则是女性60.4%和男性59.2%。上海、杭州、嘉兴等几个地区荣登甲状腺癌过度治疗地区榜首，而广州、武汉、北京等一线城市均超过80%。 通过这组数据，我们会得出一个有意思的结论，也是甲状腺癌发病率升高的罪魁祸首：越是经济发达，越是健康意识明确的人群，越乐意接受癌症体检，超声的普及也就变相导致了甲状腺癌被检出率的升高。 这项研究中，作者发现人均GDP每增加1万元，带动甲状腺癌发病率增加近1倍——女性增加0.93倍，男性增加0.90倍。 不仅是在中国，过去十年间全球甲状腺癌发病率都呈快速升高态势，甲状腺癌的过度诊断同样明显上升。今年3月，国际癌症研究机构（IARC）统计研究的25国数据报告中提出，全球甲状腺乳头状癌发病率迅速攀升的最主要原因就是由于过度诊断所致。 “惰性癌症”前列腺癌同样是过度诊断的重灾区   除了甲状腺癌以外，另一个被称为“轻松癌”的癌症类型是男性所特有的前列腺癌。它有一个非常鲜明的特点——属于惰性癌症。 在欧美国家，不少老年男性在死亡时都会被发现带有前列腺癌细胞。当然，每年依然有大约有140万男性被诊断为前列腺癌，及时筛查可以更早的发现疾病，从而降低前列腺癌死亡的风险。 但与甲状腺癌一致，前列腺癌也同样存在过度诊断的问题。目前临床上的筛查方式大多采用前列腺特异性抗原（PSA）检测结合传统活检筛查，可能会导致过度诊断，从而增加了不必要的活检。 在美国，由于临床医生们普遍采用基于PSA的早期检测措施，虽然一定程度上降低了前列腺癌的死亡率，但却带来了意想不到的代价。 数百万男性在过度诊疗中被诊断为癌症，并接受了一些相关影响生活质量的治疗。在后续的数据统计中，研究者们发现前列腺癌的发病率翻了一番，其中大部分是低风险级别的前列腺癌，占新诊断前列腺癌的70%。 高过度诊断率，带来了高过度治疗率以及伴生的后遗症深渊   过度诊断，也就代表着过度治疗问题的出现。 对于癌症治疗而言，最佳的治疗方式莫过于手术治疗。但由于甲状腺的解剖位置和生理特性，甲状腺癌手术并不是一刀切掉的问题。任何手术都可能存在副作用和后遗症，甲状腺手术同样如此。它可能存在的并发症包括继发性甲状腺功能减低、声音嘶哑、呛咳、抽搐、低钙等，严重的出血或神经损伤甚至可能导致窒息。此外，接受甲状腺手术的患者，人人都将要面临的问题是：终生服用甲状腺激素。无论是生理上，还是心理上，甚至是经济负担上，都是不小的一个负担。 前列腺癌同样如此，甚至面临着让男性更为尴尬的手术治疗，对社会角色造成了天翻地覆的改变。 治疗后伴生的社会问题，成为了癌症康复者们面临的共性困扰：社会的有色眼镜对待。 癌症患者的社会歧视现象在不少媒体中都有报道过，它们集中体现在生活中的方方面面：一个“癌症康复者”的头衔，就足以让不少用人单位在招聘时连简历都不看就将面试者拒之门外；而在感情生活中，“癌症康复者”的名头也成了考验一段感情是否牢固的试金石，不少悲剧由此发生。 “轻松癌”应该怎样对待？医学中有一个“万金油”绝招——随访观察   既然甲状腺癌及前列腺癌的过度诊断与治疗已经成为了一个我们正在面临的共性问题，我们应该怎样面对筛查与治疗的矛盾呢？ 首先，不可因噎废食。防癌筛查是我们保持健康的最重要手段之一。只有面对病情，我们才可正确的处理病情。有了筛查，就会有甲状腺癌及前列腺癌的确诊，针对一纸癌症诊断书，我们应该怎样做呢？ 针对这个问题，随访观察或许是最优解。2016年中国抗癌协会发布的《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》或可能成为甲状腺结节的“诊疗宝典”。对于存在这些高危因素的甲状腺微小乳头状癌，均可以考虑进行手术治疗（即手术适应症）： ● 青少年或童年时期颈部放射暴露史； ● 甲状腺癌家族史； ● 已确定或高度怀疑淋巴结转移甚至远端转移； ● 病灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神经、气管、食管等）； ● 病理学高危亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型）； ● 穿刺标本检测BRAF基因突变阳性； ● 癌灶短期内进行性增大（6个月增大超过3mm）。     而非这类情况的甲状腺癌，则可以考虑再行观察，直至出现上面这些危险情况因素。   前列腺癌同样可以通过增加筛查手段来避免过度治疗。来自瑞典卡罗林斯卡学院的一项研究就表明：磁共振成像（MRI）和靶向活检筛查结合的方式，可以将前列腺癌过度诊断减少一半。该结果也在欧洲泌尿外科协会大会上公布。   通过这种新方式，我们可以检测到同样多的具有临床意义的肿瘤，减少不必要的活检和低风险肿瘤的检出数量。 […]

圣安东尼奥乳腺癌研讨大会（SABCS）作为全球最大、最具影响力的乳腺癌会议，今年一如既往地为临床工作者们带来了乳腺癌诊疗等领域的最前沿信息和临床干货。 在备受关注的SABCS口头报告中藏着两个与其他研究相比“画风清奇”的研究，这两个究竟讲了什么？一起来“吃瓜”吧！ 一号“新瓜”：III期研究证实二甲双胍可改善HER2+乳腺癌患者生存，二甲双胍抗癌神话坐实了？ 近年来，二甲双胍与肿瘤的联系越来越多地被探索，二甲双胍的“抗癌”效果已经被流行病学和临床前研究发现——二甲双胍降低癌症死亡率、二甲双胍改善肿瘤免疫微环境等等…… 就二甲双胍与乳腺癌而言，此前Annals of Oncology发表的一项涵盖44541例患者的研究表明，二甲双胍可以降低2型糖尿病（T2DM）相关雌激素受体阳性（ER+）乳腺癌的风险（HR 0.86；95％CI 0.70-1.05），但增加了雌激素受体阴性（ER-）乳腺癌（HR 1.25；95％CI 0.84-1.88）和三阴性乳腺癌（TNBC）的风险（HR 1.74；95％CI 1.06-2.83）[1]。然而该研究无法排除二甲双胍通过改善糖尿病进而影响乳腺癌生存的影响。 那么二甲双胍对于不同时患糖尿病与乳腺癌的患者疗效究竟如何？今年的SABCS大会中，一项探究二甲双胍对于非糖尿病乳腺癌患者疗效的研究入选了口头报告（摘要号GS1-08），为我们带来了关于“二甲双胍抗癌”的第一手“新瓜”。 在该随机、对照、双盲III期研究（MA.32）探究了二甲双胍与安慰剂（仅接受标准治疗）对乳腺癌辅助治疗结局的影响[2]。 2010-2013年间，年龄低于75岁的无糖尿病、功能正常（心脏、肾脏、肝脏）的高风险（T1-3、N0-3 M0）BC患者（不考虑ER、PR、HER2状态）在诊断后1年内在标准治疗的基础上开始随机接受二甲双胍850 mg（口服，一天两次）或安慰剂治疗5年。研究的主要终点为无侵袭性疾病生存期（IDFS），次要终点为总生存期（OS）、无远处复发生存期（DRFS）、BC特异性生存期（BCSS）、无BC间期（BCFI）、对侧BC和心血管（CV）事件/新发DM。 MA.32研究设计 研究入组的3649例受试者中。ER/PR+（任意HER2表达）、ER/PR-（任意HER2表达）、HER2+（任意ER/PR表达）的患者分别为2533、1116、620例。中位随访时间为96.2（范围0.2-121.0）个月，共发生465例IDFS事件（二甲双胍组234例，安慰剂组231，76%的IDFS事件由BC引起）。疗效结果如下所示。 MA.32研究结果 在标准治疗的基础上使用二甲双胍并未改善ER/PR+（任意HER2表达）和ER/PR-（任意HER2表达）患者的IDFS、OS以及其他乳腺癌相关结局。因此对于这两类分子分型的乳腺癌患者，不应在标准治疗的基础上加用二甲双胍；针对HER2+（任意ER/PR表达）乳腺癌患者的探索性分析显示，在标准治疗的基础上加用二甲双胍对IDFS和OS有具有统计学意义的改善。 值得注意的是，由于此研究排除了患T2DM的乳腺癌患者，因此本研究的结论不能指导同时接受糖尿病治疗和乳腺癌治疗的患者的二甲双胍使用。同时，二甲双胍对HER2+乳腺癌的效果也还需要更多的研究去进一步证明。 二号“新瓜”：近1/7接受乳腺癌筛查的美国女性存在过度诊断 尽管乳腺癌筛查对早期发现乳腺癌有很大帮助，但也可能引起过度诊断和过度治疗。临床上对于乳腺x射线摄影相关筛查的过度诊断风险一直都有重视，但对过度诊断风险的程度尚未达成共识。 今年的SABCS带来了一项调查美国女性乳腺癌过度诊断情况的研究，这项研究同样被纳入了口头报告环节（摘要号：GS4-06）[3]。 Marc D Ryser等研究者从美国权威数据源乳腺癌监测联盟（BCSC）获取了乳腺x射线摄影筛查和乳腺癌诊断记录。研究者将“乳腺癌过度诊断率”定义为在筛查中发现乳腺癌，但在余生中未被检测出乳腺癌症状的女性的百分比。过度诊断有两种可能： 筛查中对惰性癌症的诊断。 个体在筛查中检查出进展性癌症，但在其死于其他非乳腺癌原因时，其乳腺肿瘤仍未达到乳腺癌的临床诊断标准。 该研究纳入了2000-2018年间在BCSC接受首次乳腺x射线摄影检查的50-74岁女性共35,986名，她们共接受了82,677次筛查和718次乳腺癌诊断。 结果显示，对于每两年筛查一次的50-74岁女性，研究者预测其过度诊断率为15.3%（95%预测区间，95%PI：9.7%-25.2%），其中6.0%（96%PI：0.2%-19.0%）的过度诊断是由于惰性癌症的检测，9.3%（95%PI：5.8%-13.6%）是由于其他费乳腺癌原因死亡的影响（竞争性死亡率）。对于每年筛查一次的50-74岁女性，总体预测的过度诊断率为14.6%（PI：9.4%-23.9%）。   参考文献： [1].Y.-M.M.Park,et al.Annals of Oncology.Online first.January 28,2021. [2].SABCS 2021.Abs GS1-08. [3].SABCS 2021.Abs GS4-06.

肿瘤患者们大致可分为两种： 第一种是“消极治疗，及时享乐”型； 第二种是“生命不息，治疗不止”型。 两种患者的心理都可理解，但均存在一定风险。第一种不必多说，很容易耽误治疗，导致疾病进展。第二种的风险在于很容易因为“过度治疗”承担不必要的生活、心理压力，甚至影响治疗效果。 千万不要认为这个说法很夸张，现实中这样的做法很常见。由于受到专业知识的限制，一旦患上恶性肿瘤后，人们都会“谈癌色变”，在极度恐慌后往往会不惜重金，认为化疗、放疗多多益善。然而，过度治疗的危害远比想象的严重。 危害1 过度治疗，使患者原本虚弱的体能状态持续下降，加重身体和心理负担，降低自身免疫力和抗癌能力，达不到原本的治疗效果。 危害2 过度治疗，使患者承担了更多的治疗副作用和并发症，增加病人痛苦，降低生活质量。 危害3 过度治疗，增加了不必要的治疗费用，加重家庭负担。 患者可能经历的过度治疗有哪些？ 手术治疗过度 虽然，根治术是大多数癌症的经典手术方式。但是，盲目扩大手术范围，可能会破坏某些血管、神经，并出现其他并发症，而不能为患者带来更大的生存率，反而严重影响患者的生活质量。 举例 浸润性乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫，一直是腋窝淋巴结处理的标准术式，术后患者也会面临手臂肿胀的痛苦和不便。而前哨淋巴结活检术的推广和应用，即可免去某些前哨淋巴结活检阴性的早期患者的这种痛苦。 化疗过度 化疗是肿瘤治疗最经典也最常用的治疗手段，但也会存在药物选择不当的情况，更严重的是盲目增加剂量或延长化疗周期。化疗带来的免疫机能损伤而导致的骨髓抑制、消化道反应、脱发等副作用本就难以接受，过度治疗无疑加重了患者的痛苦。 举例 曾经有一项关于1308例II B～IV期卵巢的研究，这些患者完成6疗程卡铂+紫杉醇化疗后，其中658例又接受了4疗程的巩固化疗。结果显示：两组患者的中位无进展生存期、中位总生存期没有差异，而且巩固化疗增加了严重贫血、白细胞和血小板减少的比例。 放疗过度 放射治疗是利用高能射线的电离辐射抑制肿瘤细胞生长和繁殖，同时不可避免的，损伤周围正常组织，有些损伤是迟发性的，有些损伤是不可逆的。这些损伤是患者后期生活中诸多不便的来源。 举例 一项纳入464例同时接受化疗的III期非小细胞肺癌患者，一组接受高剂量（74Gy）放疗，一组接受标准剂量（60Gy）放疗。结果提示大剂量放疗组并无生存期优势，反而更容易因放射性肺炎和肺纤维化导致呼吸功能严重下降。 治疗方案都是医生制定的， 肿瘤患者能做什么？ 防范过度治疗，当然需要医生、医疗机构的共同努力。另外，作为患者本人和家属，肿瘤治疗的真正受益者，更应该了解如何避免过度治疗。 1 了解肿瘤常识，消除癌症恐惧 2006年世界卫生组织就已经把癌症定义为一种慢性病，将肿瘤加入高血压、糖尿病等行列。因此，对待肿瘤更应该一种“带瘤生存”的态度来治疗和生活，理智对待治疗中的问题，消除对肿瘤的过分恐惧和对新药、新方法的过分迷信。 2 寻求并信任专业的医生建议 过度治疗可被认为是某种程度上的不规范行医，而造成这种行为的一部分原因，是由于医生的专业知识和医疗条件的限制所导致。例如，面对较为复杂的患者病情时，多个学科专家的会诊、讨论和分析后得出的会诊建议通常比单个专业医生的治疗方案更能兼顾治疗效果和控制并发症。因此，建议患者们在治疗前理智地选择治疗方案。 写在最后 医生向来担心疾病发现晚了，会让后续治疗变得被动；这容易犯“过度诊断”的错。 患者向来担心疾病治疗不彻底，会造成复发或转移；这容易犯“过度治疗”的错。 无论过度诊断还是过度治疗，都是不应该出现的。纠正“过度”的错，需要你我共同努力。 参考文献 [1]安广宇,王敏.恶性肿瘤的过度治疗及其防范[J].医学与哲学(B),2013,34(11):12-14+39. [2]郝敏.卵巢癌过度化疗因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2011,27(07):491-495. [3]高标,陆小新.肿瘤过度诊断的现状、原因及对策[J].医学与哲学(B),2017,38(06):1-6. [4]刘宝瑞.努力避免肿瘤的过度化疗[J].医学与哲学(B),2013,34(11):15-16.

作为一位肿瘤科医生，每年我都会在门诊中给数不清的癌症初诊患者出具相似的治疗建议： “很幸运，你的癌症还只是早期（指TNM分期中的I期或II期、或局限期等等，以不同的癌症类型决定），尽快找时间进行根治性手术吧，我们争取实现临床治愈。” 有时候，遇上迷信所谓“中医”，而拒绝接受手术的患者，我还会偶尔跟他们“红红脸”。相信读者们都有这样的共识：对于非晚期，可以接受根治性手术的癌症患者而言，手术治疗是最佳的治疗措施，能最大程度上避免癌症带给患者们的死亡。 然而，在所有癌症中，有一类癌症不管在发病率还是治疗上都完全不同。对于这些患者来说，我甚至有时会担心他们盲目接受治疗，反而给自己带来更大的麻烦。 在业内，这类癌症有个特殊的称呼：不死的癌症。是的，我所说的这类癌症指的就是甲状腺癌。 一、过度诊断！癌症中的另外“奇葩”，医生担心你筛查太过头   提起甲状腺癌，很容易让人想起最近的一则新闻：就在今年2月，应该有不少读者的朋友圈都被保险人的推广信息刷屏了：商业重疾险改革，将I期以内甲状腺癌踢出重疾名单，改为按轻症赔偿。   这则新闻在当时引起了不小的波澜，不少人都在吐槽保险行业又在偷偷降低赔付标准。但对于行内人来说，我们反而更容易理解其中蕴含的深意：这应该是一种降低甲状腺癌过度诊断及治疗的积极手段，引导大家尽可能规避甲状腺癌的过度诊断及治疗。   既然是癌症，何来过度诊断与过度治疗之说？我们就来说说甲状腺癌的诊治现状。   前一阵子，我国学者在国际顶级期刊《柳叶刀》发表了一篇关于甲状腺癌过度诊治的文章。通过发病率的回顾，作者发现2003～2011年间，中国新发甲状腺癌保持着高达20%的年增幅，但死亡率却没有明显变化。也就是说，被诊断出甲状腺癌的人群越来越多，但死亡人数基本保持稳定。作者基于这一现象，根据数据分析认为中国的甲状腺癌存在严重的过度诊断情况。   何为过度诊断？作者对此的解释为：终生都不会引发症状或危及生命的癌症诊断。   也就是说，即便我们发现了某个部位存在病灶，但这个病灶终生都不会对我们产生任何影响。这就解释了为什么每年我国的甲状腺癌发病率都在大幅提升，但死亡率基本保持稳定的原因：越来越多这样不会引发任何症状的甲状腺“病灶”被发现，被诊断为甲状腺癌，却不会造成患者的死亡。   通过数据分析，作者认为国内城市甲状腺癌过度诊断比例约为女性83.1%、男性77.3%，乡镇过度诊断比例则是女性60.4%和男性59.2%。上海、杭州、嘉兴等几个地区荣登甲状腺癌过度治疗地区榜首，而广州、武汉、北京等一线城市均超过80%。   甲状腺癌的高过度诊断率与高发病率息息相关。近些年来，中国新发甲状腺癌病例保持着高达20%的年增幅。而其中经济因素导致的地域差距非常明显： 在这次调查中，21家城市医疗机构提供的发病率（女性十万分之19.0、男性十万分之6.1）明显较农村医疗机构高（女性十万分之4.9、男性十万分之1.4）。这与经济发达地区的居民健康意识更高密切相关——简单来说，越是经济发达，越是健康意识明确的人群，越乐意接受癌症体检，超声的普及变相导致了甲状腺癌被检出率的升高。 这项研究中，作者发现人均GDP每增加1万元，带动甲状腺癌发病率增加近1倍——女性增加0.93倍，男性增加0.90倍。 不仅是在中国，过去十年间全球甲状腺癌发病率都呈快速升高态势，甲状腺癌的过度诊断同样明显上升。今年3月，国际癌症研究机构（IARC）统计研究的25国数据报告中提出，全球甲状腺乳头状癌发病率迅速攀升的最主要原因就是由于过度诊断所致。 二、高过度诊断率，带来了高过度治疗率，以及伴生的后遗症深渊   过度诊断，也就代表着过度治疗问题的出现。   对于癌症治疗而言，最佳的治疗方式莫过于手术治疗。但由于甲状腺的解剖位置和生理特性，甲状腺癌手术并不是一刀切掉的问题。任何手术都可能存在副作用和后遗症，甲状腺手术同样如此。它可能存在的并发症包括继发性甲状腺功能减低、声音嘶哑、呛咳、抽搐、低钙等，严重的出血或神经损伤甚至可能导致窒息。此外，接受甲状腺手术的患者，人人都将要面临的问题是：终生服用甲状腺激素。无论是生理上，还是心理上，甚至是经济负担上，都是不小的一个负担。     纵然手术后遗症只是较小概率的事件，但由此伴生的社会问题，则成为了癌症康复者们面临的共性困扰：社会的有色眼镜对待。   癌症患者的社会歧视现象在不少媒体中都有报道过，它们集中体现在生活中的方方面面：一个“癌症康复者”的头衔，就足以让不少用人单位在招聘时连简历都不看就将面试者拒之门外；而在感情生活中，“癌症康复者”的名头也成了考验一段感情是否牢固的试金石，不少悲剧由此发生。就如同一位甲状腺癌康复者在自述中提到的：   “我们在经历短短不到一周的治疗后，就又像个正常人一样回归了生活，可只有自己知道，这种回归，是破碎的，是不完全的，尤其是对于和我一样未婚未育的女性而言。病友群里偶尔也会传来喜报，她们遇到了值得托付一生的人。可更多的人，她们是青年教师，是大学生，甚至就是外科医生，她们和我一样，面对喜欢的人，不敢坦诚，更不敢不坦诚。” 三、甲状腺癌应该怎样对待？医学中有一个“万金油”绝招——随访观察   既然甲状腺癌的过度诊断与治疗已经成为了一个我们正在面临的共性问题，我们应该怎样面对这对甲状腺超声筛查与甲状腺癌治疗的矛盾呢？   首先，不可因噎废食。甲状腺超声的筛查仍是必须要做的防癌筛查之一。只有面对病情，我们才可正确的处理病情。有了筛查，就会有甲状腺癌的确诊，针对一纸甲状腺癌的诊断书，我们应该怎样做呢？   针对这个问题，2016年中国抗癌协会发布的《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》或可能成为甲状腺结节的“诊疗宝典”。对于存在这些高危因素的甲状腺微小乳头状癌，均可以考虑进行手术治疗（即手术适应症）： ● 青少年或童年时期颈部放射暴露史； ● 甲状腺癌家族史； ● 已确定或高度怀疑淋巴结转移甚至远端转移 ● 病灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神经、气管、食管等） ● 病理学高危亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型） ● […]

切还是不切？