只有这类癌症，医生才会劝你『放弃治疗』

作为一位肿瘤科医生，每年我都会在门诊中给数不清的癌症初诊患者出具相似的治疗建议：

“很幸运，你的癌症还只是早期（指TNM分期中的I期或II期、或局限期等等，以不同的癌症类型决定），尽快找时间进行根治性手术吧，我们争取实现临床治愈。”

有时候，遇上迷信所谓“中医”，而拒绝接受手术的患者，我还会偶尔跟他们“红红脸”。相信读者们都有这样的共识：对于非晚期，可以接受根治性手术的癌症患者而言，手术治疗是最佳的治疗措施，能最大程度上避免癌症带给患者们的死亡。

然而，在所有癌症中，有一类癌症不管在发病率还是治疗上都完全不同。对于这些患者来说，我甚至有时会担心他们盲目接受治疗，反而给自己带来更大的麻烦。

在业内，这类癌症有个特殊的称呼：不死的癌症。是的，我所说的这类癌症指的就是甲状腺癌。

一、过度诊断！癌症中的另外“奇葩”，医生担心你筛查太过头

 

提起甲状腺癌，很容易让人想起最近的一则新闻：就在今年2月，应该有不少读者的朋友圈都被保险人的推广信息刷屏了：商业重疾险改革，将I期以内甲状腺癌踢出重疾名单，改为按轻症赔偿。

 

这则新闻在当时引起了不小的波澜，不少人都在吐槽保险行业又在偷偷降低赔付标准。但对于行内人来说，我们反而更容易理解其中蕴含的深意：这应该是一种降低甲状腺癌过度诊断及治疗的积极手段，引导大家尽可能规避甲状腺癌的过度诊断及治疗。

 

既然是癌症，何来过度诊断与过度治疗之说？我们就来说说甲状腺癌的诊治现状。

 

前一阵子，我国学者在国际顶级期刊《柳叶刀》发表了一篇关于甲状腺癌过度诊治的文章。通过发病率的回顾，作者发现2003～2011年间，中国新发甲状腺癌保持着高达20%的年增幅，但死亡率却没有明显变化。也就是说，被诊断出甲状腺癌的人群越来越多，但死亡人数基本保持稳定。作者基于这一现象，根据数据分析认为中国的甲状腺癌存在严重的过度诊断情况。

 

何为过度诊断？作者对此的解释为：终生都不会引发症状或危及生命的癌症诊断。

 

也就是说，即便我们发现了某个部位存在病灶，但这个病灶终生都不会对我们产生任何影响。这就解释了为什么每年我国的甲状腺癌发病率都在大幅提升，但死亡率基本保持稳定的原因：越来越多这样不会引发任何症状的甲状腺“病灶”被发现，被诊断为甲状腺癌，却不会造成患者的死亡。

 

通过数据分析，作者认为国内城市甲状腺癌过度诊断比例约为女性83.1%、男性77.3%，乡镇过度诊断比例则是女性60.4%和男性59.2%。上海、杭州、嘉兴等几个地区荣登甲状腺癌过度治疗地区榜首，而广州、武汉、北京等一线城市均超过80%。

 

甲状腺癌的高过度诊断率与高发病率息息相关。近些年来，中国新发甲状腺癌病例保持着高达20%的年增幅。而其中经济因素导致的地域差距非常明显：

在这次调查中，21家城市医疗机构提供的发病率（女性十万分之19.0、男性十万分之6.1）明显较农村医疗机构高（女性十万分之4.9、男性十万分之1.4）。这与经济发达地区的居民健康意识更高密切相关——简单来说，越是经济发达，越是健康意识明确的人群，越乐意接受癌症体检，超声的普及变相导致了甲状腺癌被检出率的升高。

这项研究中，作者发现人均GDP每增加1万元，带动甲状腺癌发病率增加近1倍——女性增加0.93倍，男性增加0.90倍。

不仅是在中国，过去十年间全球甲状腺癌发病率都呈快速升高态势，甲状腺癌的过度诊断同样明显上升。今年3月，国际癌症研究机构（IARC）统计研究的25国数据报告中提出，全球甲状腺乳头状癌发病率迅速攀升的最主要原因就是由于过度诊断所致。

二、高过度诊断率，带来了高过度治疗率，以及伴生的后遗症深渊

 

过度诊断，也就代表着过度治疗问题的出现。

 

对于癌症治疗而言，最佳的治疗方式莫过于手术治疗。但由于甲状腺的解剖位置和生理特性，甲状腺癌手术并不是一刀切掉的问题。任何手术都可能存在副作用和后遗症，甲状腺手术同样如此。它可能存在的并发症包括继发性甲状腺功能减低、声音嘶哑、呛咳、抽搐、低钙等，严重的出血或神经损伤甚至可能导致窒息。此外，接受甲状腺手术的患者，人人都将要面临的问题是：终生服用甲状腺激素。无论是生理上，还是心理上，甚至是经济负担上，都是不小的一个负担。

 

 

纵然手术后遗症只是较小概率的事件，但由此伴生的社会问题，则成为了癌症康复者们面临的共性困扰：社会的有色眼镜对待。

 

癌症患者的社会歧视现象在不少媒体中都有报道过，它们集中体现在生活中的方方面面：一个“癌症康复者”的头衔，就足以让不少用人单位在招聘时连简历都不看就将面试者拒之门外；而在感情生活中，“癌症康复者”的名头也成了考验一段感情是否牢固的试金石，不少悲剧由此发生。就如同一位甲状腺癌康复者在自述中提到的：

 

“我们在经历短短不到一周的治疗后，就又像个正常人一样回归了生活，可只有自己知道，这种回归，是破碎的，是不完全的，尤其是对于和我一样未婚未育的女性而言。病友群里偶尔也会传来喜报，她们遇到了值得托付一生的人。可更多的人，她们是青年教师，是大学生，甚至就是外科医生，她们和我一样，面对喜欢的人，不敢坦诚，更不敢不坦诚。”

三、甲状腺癌应该怎样对待？医学中有一个“万金油”绝招——随访观察

 

既然甲状腺癌的过度诊断与治疗已经成为了一个我们正在面临的共性问题，我们应该怎样面对这对甲状腺超声筛查与甲状腺癌治疗的矛盾呢？

 

首先，不可因噎废食。甲状腺超声的筛查仍是必须要做的防癌筛查之一。只有面对病情，我们才可正确的处理病情。有了筛查，就会有甲状腺癌的确诊，针对一纸甲状腺癌的诊断书，我们应该怎样做呢？

 

针对这个问题，2016年中国抗癌协会发布的《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》或可能成为甲状腺结节的“诊疗宝典”。对于存在这些高危因素的甲状腺微小乳头状癌，均可以考虑进行手术治疗（即手术适应症）：

● 青少年或童年时期颈部放射暴露史；

● 甲状腺癌家族史；

● 已确定或高度怀疑淋巴结转移甚至远端转移

● 病灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神经、气管、食管等）

● 病理学高危亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型）

● 穿刺标本检测BRAF基因突变阳性；

● 癌灶短期内进行性增大（6个月增大超过3mm）

而这些情况，则在综合病理评估的基础上，可以密切观察，根据病情进展情况再考虑后续治疗：

● 非病理学高危亚型；

● 肿瘤直径≤5mm。

● 肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯。

● 无淋巴结或远处转移证据。

● 无甲状腺癌家族史。

● 无青少年或童年时期颈部放射暴露史。

● 患者心理压力不大、积极配合。

初始观察周期可设为3-6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长。

有了这份甲状腺癌的“攻略宝典”，相信患者们在面对甲状腺癌的来临时更能拥有多的几份从容。与甲状腺癌的不期而遇，我们更期待它是一次稍有些过头的提醒，提醒我们更加积极地健身、规律饮食、控制情绪，更加爱这个世界。