骨痛

乳腺癌、前列腺癌和肺癌等恶性肿瘤具有很高的骨转移风险，肿瘤在骨内播种和生长会导致神经炎症、骨稳态失调，从而导致疼痛。另外癌症骨转移会促进慢性疼痛和进行性骨质破坏，增加了病理性骨折和加剧疼痛的风险。 癌症疼痛可以分为两类，一类是慢性的持续性疼痛和酸痛，其中酸痛会随着时间的推移而恶化。另外一类是突发性疼痛，特征是自发地或随着运动或触诊而出现的突然、严重的疼痛。 对于疼痛的处理那就是止痛药了，尽管30%的癌症患者使用阿片类药物无法充分控制中度至重度的癌症疼痛，但是基于阿片类药物的镇痛药是主要的办法。当然任何的止痛药都有不良反应，阿片类药物的持续使用有便秘、呼吸抑制、身体依赖性和过敏的不良反应。 另外阿片类药物还会增加骨质流失，这个已经在多种癌症患者有了临床记录。而且阿片类药物的使用还会增加骨折的风险，这个风险与患者的年龄、性别无关。而且一旦使用阿片类药物导致了病理性骨折，这就会增加癌症进展、复发和死亡的风险。最近有一篇报道讲述了这些问题，我们为大家做一下编译。 一、长期使用吗啡会增加骨折流失和疼痛 一般学术论文首先证明的是一种机制，也就是我们口头说某种药物会导致什么不良反应，这需要有科学的依据，发表在《疼痛》杂志上的研究就揭示了这个原因。 根据美国国立卫生研究院的数据，近70%的前列腺癌和乳腺癌会出现骨转移，30%至40%的肺癌会有骨转移，骨转移最常见的症状就是疼痛。 亚利桑那州健康科学综合疼痛和成瘾中心主任托德·范德拉教授介绍，长期使用吗啡（阿片类药物的一种）治疗转移性癌症可能不是最好的，因为这会降低骨密度。当然也不是说就一定拒绝使用，关键的问题是长期使用会导致一定危害。 阿片类药物导致试验小鼠骨质流失 这些研究者首先在实验的小鼠模型证实了这个结论，当吗啡和TLR4相互作用时，就会启动细胞级联反应，包括炎症增加、破骨细胞活性和产量增加，由于破骨细胞会降解骨骼细胞，结果就是导致骨质更多的流失，疼痛就会加剧。当然如果可以将TLR4阻断，吗啡就不会增加疼痛或骨质流失。如果从更广的范围来看，慢性阿片类药物会在任何炎症条件下加剧骨质流失，比如因关节炎而使用止痛药的情况。 二、讨论和启示 这篇文章希望可以给到大家一个启发就是注重止痛药的使用，尤其是阿片类药物的使用。目前研究者正在研究大麻素作为非阿片类药物治疗癌症骨痛的情况。但在阿片类药物替代品出现之前，如果能通过其他机制抑制癌痛，或者可以将阿片类药物的使用往后推迟。 其实要是说什么止痛的秘方，大家也可以考虑一些替代疗法，如针灸、按摩疗法等等。如果在没必要直接上阿片类药物吗啡的时候，不要图省事一直吃下去了，因为这种止痛药后面可能会导致更加严重的骨痛，那个时候已经没有了更好的办法。

升白针，重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF），其作用是通过促进骨髓里未成年的中性粒细胞尽快成熟、分化、增殖，并且播散到外周血液里，以提高白细胞的数量，让肿瘤患者的体力有所恢复，以便开始下一个疗程的治疗。 本章主要讲解注射升白针后引起的一些不良反应，常见的有以下几点： 一、骨痛 G-CSF相关骨痛是常见副反应之一，骨痛的确切机制还不知晓。目前认为一个重要原因是与G-CSF治疗中引起的免疫反应导致组胺的增加相关，因为组胺的释放可以引起骨髓的水肿及疼痛。当然，上述只是其中之一，还存在其它的可能的多种复杂因素，这里不做详述。 大多数文献认为短效和长效升白针的骨痛发生与24-31%左右的患者，但也有文献认为可以高达66%的比例。这些都说明接受G-CSF治疗后出现骨痛是非常常见的现象。其中严重的3-4级的骨痛相当罕见，在所有骨痛中低于8%。一些数据还显示65岁以下患者、以及接受过紫杉类药物化疗的患者更容易出现骨痛。 目前对于骨痛的止痛药物选择没有特殊推荐，通常都是按照癌痛的NRS评分（简单的说就是患者自己感觉的严重程度）后，给予非阿片类（比如布洛芬），弱阿片类（比如曲马多），强阿片类（比如吗啡、美施康定和奥施康定）进行治疗。但效果并不是很好。 除了服用止痛药物，还有什么方法协助治疗骨痛？ 目前推荐的是抗组胺药物：法莫替丁（高舒达）和氯雷他定（开瑞坦），这两种都是非常简单和安全性很好的药物，并且确实对升白针引起的骨痛有效，当然对骨转移之类的疼痛是完全无效。为什么会起作用？还记得第一个问题中，引起骨痛的重要机制是组胺的释放，而抗组胺药物就针对该机制起作用，所以才会有效。 举一例临床病例如下：曾有一例67岁的卵巢癌患者用紫杉醇联合卡铂化疗后出现粒细胞下降，需要使用长效升白针，结果出现了极其严重的疼痛，主要是从腿部到足部，NRS 10分，持续了接近10天，口服奥施康定效果很差，最后，采用口服氯雷他定，疼痛得到了明显的缓解。 二、白细胞计数忽高忽低 打了升白针之后，白细胞升高是呈双峰型。 第一次是用药后2-3天，5-6天降低，后又升高，8-9天达到高峰，出现第二峰才真正起到骨髓造血的作用。 第一次高峰，升白针促进身体中成熟的白细胞向外周释放的结果。 第二次高峰，升白针刺激骨髓，生成新的白细胞释放进入外周血所致。 升白针的使用时间一般不少于3天，如果时间太短，仅能引起第一峰，而且停药后白细胞容易降低，在打升白针的过程中也需要密切监测血常规。 三、sweet 综合征 升白针的另外一个并发症，是 sweet 综合征，也叫嗜中性粒细胞性皮炎，其主要表现是在应用 G-CSF、白细胞快速恢复期间，患者出现高热、皮疹，确诊有赖于皮肤活检。sweet 综合征的治疗，主要是给予皮质激素。 四、第二肿瘤风险 应用 G-CSF 后，白细胞升得那么高，患者会不会发生白血病或类似的疾病（比如 MDS，即骨髓增生异常综合征）呢？ 这种担心并不是空穴来风，G-CSF 可以刺激骨髓中的造血细胞增殖，这增殖的造血细胞中，难免会有脱缰之马不再受正常的调控。但这种担心似乎是多余的，在异基因造血干细胞移植中，常用 G-CSF 来动员供者的外周血干细胞，用药剂量一般是 10ug/kg，连用 5 天，在这个过程中，供者的白细胞升高到 20～30×109/L 是很常见的事，但对这些供者的随访、观察中，并没有发现其白血病发病率的升高。 对于化疗后接受 G-CSF 的患者来说，问题就变得复杂了。化疗药物本身即可以导致治疗相关白血病，而接受 G-CSF 的患者，化疗药物剂量往往更大，从理论上讲，这些患者发生第二肿瘤的风险更高，于是 G-CSF 越发的不能自证清白。 但是，即便这些患者白血病的风险稍有增加（一些文献报道是 1.8% 对比 0.7%），在 G-CSF 的支持下，化疗患者的总死亡率是明显下降的，使用 G-CSF 的利远远大于弊，G-CSF 的应用也不能因噎废食。 五、脾脏破裂 打升白针的副作用中，还有发生脾脏破裂的个案报道，其确切机制仍不清楚。 […]

骨是乳腺癌患者最常发生转移的部位，发生骨转移往往给患者的生活质量带来巨大影响，也影响着患者的生存期。因此许多患者在生活中，也会关注着自己身体哪里有不适，时刻警惕着疾病的进展。那么骨转移到底有什么征兆呢？来听小编捋一捋。 01 骨痛 骨转移最常见的症状之一，就是骨痛。然而早期骨转移，由于病灶较小，往往不会引起骨痛。而随着瘤体的生长，侵犯到骨膜或者周围组织，就会引起疼痛。这样的疼痛会随着病情进展逐渐加重，但并不一定是持续性的疼痛，而且很难与常见的腰腿疼痛区分开来。因此当我们出现骨关节的疼痛时，不要掉以轻心，要及时入院检查。 图源自：摄图网 02 高钙血症 骨转移对骨质破坏的分类： 1.溶骨性骨破坏：即原有骨质被破坏，常见继发于肾脏、甲状腺、子宫、胃肠道恶性肿瘤。 2.成骨性（硬化性）骨破坏：即形成异常的骨，常见于前列腺癌。 3.混合性骨破坏：以上两种病变同时出现，常见于肺癌、宫颈癌、卵巢癌等恶性肿瘤。 而乳腺癌骨转移，以多发性溶骨性破坏最为常见，当溶骨性破坏发生时，骨骼在破骨细胞的作用下，会将钙离子释放到血液中，引起高钙血症的发生。 随着钙离子浓度的升高，可能发生嗜睡、谵妄、恶心呕吐、甚至昏迷的情况。因此在日常的随访复查中，也要关注钙离子浓度这一项指标。 03 碱性磷酸酶升高 碱性磷酸酶（ALP）：广泛分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织，经肝脏向胆外排出的一种酶，可以用于骨骼、肝胆系统疾病的诊断和鉴别诊断。 当骨质破坏发生时，碱性磷酸酶就可能会升高，因此在随访中，也要关注ALP的数值。 04 其他异常 在乳腺癌的随访检查中，会检查到身体各个部位，对于这些部位出现的异常，也需要关注，有可能就是由肿瘤转移引起的。 那么针对可能出现的骨转移，可以做哪些检查呢？ 01 骨扫描（ECT） 相比X片，ECT对骨转移灶敏感度非常高，是骨转移初筛的常用检查，但有可能出现假阳性的情况，因此当检查发现异常浓聚灶时，往往还需要结合其他检查来确诊。 02 核磁共振（MRI） 相比其他检查，MRI的效果很好，尤其是在骨转移的早期。与CT相比，MRI敏感性更高，但特异性低。MRI更适合判断有无神经血管压迫、椎体累及范围等。 图源自：摄图网 03 电子计算机断层扫描（CT） CT相较于MRI有更高的特异性，虽然敏感性不如MRI，但作为随访检查来说，价格较低，做起来也更方便。相比之下，我们常听到的PET-CT，则是价格高昂，并不适合作为常规检查进行。 当我们发现有可疑的骨转移灶，无法通过影像学进行确诊时，可以选择确诊的“金标准”——组织活检，无论是骡子是马，一探便知。 虽然骨转移在乳腺癌患者中经常发生，但只要通过这些症状和检查，密切积极地关注自身情况，做到早诊早治，就能够极大地改善预后情况。  

面对癌症初诊患者，我们听到最多的一句话就是： 「原来患癌早有预兆，要是早点注意到就好了」 事实上确实如此，根据中国最新癌症统计数据，每年新确诊的癌症患者中，约有60%在确诊时就已属于晚期。 而所有癌症都不是一蹴而就的，无论是恶性程度多高的癌症，从基因突变开始到最终不断成长直至转移，可能都会花费十年甚至更久的时间。在这个过程中，只要我们能从癌症发生的任何一点蛛丝马迹中找到它的存在，就能将其消灭在萌芽状态，避免陷入无止境的拉锯战中。 那么，癌症出现的征兆到底有哪些呢？今天我们的科普内容，就是当我们的身体出现哪些症状，可能是癌症来临的征兆。在这其中，很多症状都是我们意想不到的。 头晕头痛、走路不稳、双眼重影、视觉缺失等   这可能是脑癌或是癌症脑转移的征兆！脑部癌症的症状与征兆其实非常明显，当脑部发生癌症时，由于肿瘤及其产生的水肿对脑部不同区域造成压迫时，我们人体就会产生相应的不良反应。 这些症状相对较为明显，不容易被我们忽略。唯一需要注意的是，某些脑部肿瘤的症状与高血压的情况较为类似，各位读者一定要注意甄别。 脖颈僵直、难以活动脑袋、偶伴随头痛、意识不清等情况   这是非常容易被我们忽略，同时也是非常凶险的一种癌症类型——癌症脑膜转移可能出现的症状。脖颈僵直、脑袋难以活动是其非常典型的表现之一，患者出现这种症状时往往不能第一时间联想到它是癌症脑膜转移的典型症状，而可能会误会为颈椎间盘突出、肩周炎等疾病，导致贻误抗癌时机。 因此，当出现这类情况时，如果排除了肩周炎等疾病以外，要第一时间警惕癌症脑膜转移的风险。 口腔溃疡反复不愈、口腔中忽然有“鼓包”出现   口腔溃疡是我们日常生活中常见的“小毛病”，但如果我们遇到口腔中出现固定性溃疡，并且经治疗3～4周后仍然持久不愈的，就务必要提高警惕了，这很有可能是白塞氏病或口腔癌的症状。尤其是长期嚼食槟榔的人群与吸烟的人群。 此外，当口腔中忽然出现不明的“鼓包”时，也要加强警惕，很有可能也是口腔癌或腮腺瘤的表现。 不明原因的吞咽困难、吞咽疼痛、长期食道灼伤感   这些症状都是很典型的食管癌征兆。食管癌是中国非常高发的一种癌症，长期食用过热过烫的食物是诱发食管癌的主要原因之一。 因此，如果有这类不良饮食习惯的读者们一定要加强日常体检，定期进行胃镜检查，避免食管癌的风险与威胁。 长期恶心怄气、消化不良、胃痛、反酸、不明原因口臭等 这很有可能是胃部感染幽门螺旋杆菌、甚至可能是罹患胃癌的症状。幽门螺旋杆菌是诱发胃癌最重要的原因之一，近期也被世界卫生组织列入了I级致癌物之一。感染幽门螺旋杆菌致癌的三部曲通常是：浅表性胃炎-萎缩性胃炎（癌前病变）-胃癌。 因此，一旦出现了上述症状的读者，请尽快进行胃镜、幽门螺旋杆菌检查，以避免胃癌风险。 持续咳嗽、痰中带血   这两种症状非常常见，也非常典型，就是癌症最常见的症状。现实生活中，咳嗽非常常见，但我们如果遇到久治不愈的咳嗽要小心了！很多特殊表现的咳嗽，要高度怀疑肺癌。 肺癌的排查，其实不难。出现了久治不愈的咳嗽，只要超过两周，用药也没有好转的病人，都建议做胸片检查，看看肺部是否有病变。 体重大幅下降、持续疲劳   “不知不觉就患上了肝癌”，这是所有肝癌患者在得知自己病情的第一反应。 在所有癌症中，肝癌可以说是最为隐秘的癌症之一，这与我们肝脏的特殊性质密切相关：临床上，肝脏总是被我们称为“沉默的器官”。因为肝脏本身没有痛觉神经，即便它出现了再大的问题，只要没有影响到其它器官大家都是难以感受到的。 于患者个人而言，很多早期、中期的肝癌都不会有明显症状，唯一可能出现的预兆就是患者体重忽然出现大幅下降。（这是由于肝脏是非常重要的消化器官，会分泌很多消化酶以及胆汁，当出现严重问题时，人体消化功能会因此受损，无法很好的汲取营养；而另一方面肿瘤的疯狂生长会对人体造成非常大的消耗，造成体重莫名其妙的下降） 因此，当你或身边某位朋友忽然出现了体重不明原因的大幅下降时，千万不要沾沾自喜认为减肥成功，而是要警惕是否出现了肝癌的问题。 全身骨痛，尤其是颈椎、腰椎部位骨痛   这是最容易被误会的一种癌症症状。骨转移是各类癌症最常出现的转移部位，尤其容易出现在颈椎及腰椎之间。很多患者在没有警惕的情况下很有可能会误认为是腰椎/颈椎间盘突出，采取错误的治疗方式。甚至有患者错误的采取牵拉等治疗方式，导致了瘫痪的严重后果。 因此，当患者们出现了不明原因的骨痛，尤其是颈椎、腰椎部位骨痛，一定要多留个心眼，排除癌症骨转移的风险。 不明原因肠梗阻、便血   以上两项肠癌可能出现的症状也相对明显。肠癌同样是中国人群发病率最高的癌症之一。出现这样的症状必须第一时间到消化科就诊，排除肠癌风险。 当然，当出现这个症状的时候，可能患者的肠癌已经发展到相对较晚的阶段了。为了防止这样的情况出现，建议读者们定期（建议每五年）进行肠镜的检查，及时切除肠息肉，就可很大程度上避免肠癌的发生。 不明原因的持续发烧   发烧同样是癌症最典型的症状之一。通常而言，人体会在出现炎症的情况下发烧，但一旦患上癌症，癌细胞产生的大量炎性因子会导致人体出现无菌性炎症，同时不断消耗患者。 因此，当我们出现不明原因的发烧症状，经检查后又没有炎症指标时，就要警惕是否是癌症发生了。 血尿   身体没有任何不适，尿液却带有血色，很多人可能会认为是“上火”了。殊不知，这是膀胱癌的危险信号。 膀胱肿瘤绝大多数为恶性的膀胱癌，良性的肿瘤非常罕见，但不管是良性还是恶性都可表现为无痛性、肉眼可见的血尿。患者容易因为没有疼痛等不适而掉以轻心，结果耽误了诊疗。

骨骼是继肺和肝以外，第三大最常见的癌症转移部位。基本上所有癌种都有发生骨转移的可能。据统计，骨转移的发病率占全身转移癌的15%～20%。且易发生骨转移癌的常见恶性肿瘤有乳腺癌、肺癌、前列腺癌等[1]。 因此，骨转移和骨相关事件（SREs）在各晚期癌症患者中非常常见。在发生骨转移后，骨质的持续破坏是导致骨相关事件（SREs）发生的主要原因。 骨相关事件（SREs）是指在恶性肿瘤骨转移或骨病患者中，由于疾病进展带来的一系列骨骼并发症总和，SREs是一组事件和研究终点，常用于评价治疗恶性肿瘤骨转移的疗效，包括以下四种：病理性骨折、脊髓压迫、需手术治疗或放射治疗的骨并发症（药物研究中不包括高钙血症）。 从现阶段来看，骨转移后骨相关事件发生率较高。据统计，骨转移骨相关事件（SREs）在乳腺癌和前列腺癌患者中非常常见，发生率高达65%~80%[2]。另外，在肺癌患者中，仍有40%~50%的患者可能会遭受SREs的折磨[3]。 晚期癌症患者一旦发生SREs会引起多种严重后果，比如说骨痛，瘫痪，患者的生存期减少，生活质量严重下降，经济负担上升等。以上每一条影响，无论是患者本人，还是家属，或是医生专家，都应该给予足够的重视。   骨转移骨相关事件（SREs）该如何预防和应对？   一项真实世界的调查结果显示，及时地发现骨转移，并且尽早持续地开始骨改良药治疗，可以有效降低首次和随后的骨相关事件的发生。   目前，各指南中推荐的骨改良药主要有两种，双膦酸盐类和地舒单抗。   唑来膦酸作为第三代双膦酸盐药物，它是较早使用在肿瘤患者中的骨保护药物，但唑来膦酸的局限性比较明显。唑来膦酸作为小分子药物，患者用药后，药物主要经过肾脏排泄，长期使用，患者的肾脏负担大，容易损害肾功能，引起急性肾小管坏死等不良反应[4]。一定程度上，这也限制了唑来膦酸的可使用范围。   但好在，指南中推荐的另外一款骨改良药，其药物类型和作用机制都有别于唑来膦酸，而正是这些区别，让SREs的预防有了新的突破。   这一款骨改良药便是地舒单抗，它是全人源单克隆抗体类药物，经网状内皮系统清除，即不需要经过肾脏排泄。对于肾功能受损的患者来说，也是一款能持续安全使用的骨改良药。   另外，地舒单抗作为目前唯一的骨靶向药，它有双重作用，既能阻断破骨细胞的溶骨功能，又能影响破骨细胞的存活。 “破骨细胞”顾名思义，是“会导致骨质破坏的细胞”，破骨细胞分布在骨质表面，对骨骼有吸收作用，使患者出现骨痛、骨折等SREs症状。所以，地舒单抗在预防SREs时，可以“弥补”破骨细胞形成的伤害，缓解骨质被破坏；同时也直接攻击破骨细胞，使这一“元凶”无法存活，进而无法继续导致骨吸收。   在其独特的作用机制下，地舒单抗能够更好地预防骨相关事件的发生，有效延缓患者首次和随后发生SREs的时间，同时患者应把握骨转移确诊后3个月的黄金治疗时间，越早治疗越多获益。   SREs看上去好像没有那么严重，可以不使用骨保护药物吗？ 后果一：发生骨相关事件（SREs）的患者生存期减少或死亡风险增加   在不同的癌症患者中，不少研究发现，发生了SREs的患者生存期比未发生SREs的患者生存期显著减少，我们先来看看几个既往的报道。   ◆ 乳腺癌作为一种常见的恶性肿瘤，不仅容易发生骨转移，也容易导致SREs的发生。一项来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的回顾性研究发现，在医院收治的123例乳腺癌骨转移患者中，不伴有SREs与伴有SREs组的生存时间分别为54个月与35个月，有19个月的差距[5]。   ◆ 前列腺癌作为另一种常见恶性肿瘤，在患者发生SREs时，同样的也影响了患者的生存情况。在一项研究中，纳入了3,297名患有转移性前列腺癌的男性，随访发现：40%的人在观察随访期间（中位数为19个月）经历了≥1次SRE。并且和没有发生SRE的患者比，发生≥1次SRE的队列患者，其死亡风险高出2倍；如果第一次的SRE是病理性骨折的话，那患者的死亡风险高出2.7倍[6]。   ◆ 肺癌作为高发病率和高死亡率的癌种，相信大家并不陌生。尽管我们的治疗手段在不断的增加，患者的生存率也不断的提高。但发生骨转移遭受了骨相关事件（SREs）的患者就没有那么幸运了。研究表明，大约40%至58%的非小细胞肺癌骨转移患者，在其一生中至少会发生1次SRE，与骨转移但没有发生SRE的患者相比，发生SRE的患者总生存期（OS）更短[7]。   可见，SREs的发生与否对癌症患者的生存期有着深远的影响。 后果二：发生骨相关事件（SREs）的患者生活质量下降   由于肿瘤发生骨转移，导致骨质被破坏，骨头变得很薄弱，连小小的咳嗽、翻身或者晾衣服都有可能发生骨折，严重时甚至可能造成瘫痪。这也在很大程度上使得患者的活动受限，患者的日常行动可能带来很多不便。   这当中最直观的感受当属骨痛，多数骨转移的患者都会有骨痛的情况，真正是“痛到骨子里”，且疼痛会随着病情逐渐加重。往往，这棘手的骨痛会在夜间睡眠时加重，这样的疼痛势必会影响患者的日常作息，深夜辗转难眠，令患者的生活质量急剧下降。 后果三：发生骨相关事件（SREs）的患者经济负担大   无论发生骨转移与否，患者的抗肿瘤治疗是不可避免的。但若发生了骨转移，患者则需要在抗肿瘤的基础之上，额外增加因SREs而产生的一系列治疗和护理费用。   一项回顾性研究纳入了9家医院152例乳腺癌患者和前列腺癌患者，分析结果显示： ● 每位患者的平均年度SRE治疗费用分别为5963欧元（乳腺癌）和5711欧元（前列腺癌）。 ● 单次发作的平均费用介于1485欧元（放射治疗）和13,203欧元（脊髓压迫）之间[8]。 另一项研究纳入了534例肺癌骨转移患者，分析结果显示： ● 每个患者的一生与SREs相关的估计成本为119,779美元，其中放疗的费用占比最大（61%）。 从上而言，发生骨转移后，患者因SREs产生的经济负担并不小。 综上可以看出，尽早使用以地舒单抗为代表的骨改良药对于骨转移患者的生存机会、生活质量和医疗费用等各方面都有非常积极而重要的影响。同时，专家指出，骨保护药物需要长期规律使用，贯穿疾病治疗全程。 癌症本身就已经带来了很多的痛苦，而癌症对人们的折磨却远不止如此，那些因癌带来的并发症和其他影响，同样在漫长的岁月里摧残着人们。让我们一起提前关注癌症相关的并发症，提前关注骨相关事件，也许这样，很多折磨也就本可避免了。 […]

文章来源：张煜医生 升白针（G-CSF）分为短效升白针和长效升白针，很多肿瘤患者化疗后曾经出现不同程度的白细胞及粒细胞下降，并曾接受过升白针的治疗，本章主要讲解注射升白针后引起的骨痛的处理。 肿瘤患者注射升白针之后的骨痛，有些患者可以合并明显的肌肉酸痛，通常症状都会数天后自行好转，医生有时也不太关注。但是，总是有部分患者骨痛症状很严重，甚至可以达到剧烈的疼痛，或者持续时间长，影响生活和休息，值得临床重视，临床上常规的处理措施是依据不同的疼痛严重程度，给予不同的止痛药物，甚至有因为G-CSF引起的骨痛严重到需要注射吗啡的病例，但是临床上发现这些止痛药物对于升白针引起的严重骨痛效果并不是很好。下面还是以问答形式来进行相关知识介绍。   Q1 为什么升白针（G-CSF）注射后会出现骨痛？ G-CSF相关骨痛是常见副反应之一，在短效和长效升白针注射后均有可能出现，但骨痛的确切机制还不知晓。目前认为一个重要原因是与G-CSF治疗中引起的免疫反应导致组胺的增加相关，因为组胺的释放可以引起骨髓的水肿及疼痛。当然，上述只是其中之一，还存在其它的可能的多种复杂因素，这里不做详述。   Q2 注射升白针后骨痛的发生率有多少？ 大多数文献认为短效和长效升白针的骨痛发生与24-31%左右的患者，但也有文献认为可以高达66%的比例。这些都说明接受G-CSF治疗后出现骨痛是非常常见的现象。其中严重的3-4级的骨痛相当罕见，在所有骨痛中低于8%。一些数据还显示65岁以下患者、以及接受过紫杉类药物化疗的患者更容易出现骨痛。   Q3 应该服用何种止痛药物？ 目前对于骨痛的止痛药物选择没有特殊推荐，通常都是按照癌痛的NRS评分（简单的说就是患者自己感觉的严重程度）后，给予非阿片类（比如布洛芬），弱阿片类（比如曲马多），强阿片类（比如吗啡、美施康定和奥施康定）进行治疗。但效果并不是很好。   Q4 除了服用止痛药物，还有什么方法协助治疗骨痛？ 答案是有的，目前推荐的是抗组胺药物：法莫替丁（高舒达）和氯雷他定（开瑞坦），这两种都是非常简单和安全性很好的药物，并且确实对升白针引起的骨痛有效，当然对骨转移之类的疼痛是完全无效。为什么会起作用？还记得第一个问题中，引起骨痛的重要机制是组胺的释放，而抗组胺药物就针对该机制起作用，所以才会有效。 举一例临床病例如下：曾有一例67岁的卵巢癌患者用紫杉醇联合卡铂化疗后出现粒细胞下降，需要使用长效升白针，结果出现了极其严重的疼痛，主要是从腿部到足部，NRS 10分，持续了接近10天，口服奥施康定效果很差，最后，采用口服氯雷他定，疼痛得到了明显的缓解。 下图中这篇文献发现30%的患者注射G-CSf出现骨痛，并采用了法莫替丁和开瑞坦双重的抗组胺治疗，并且在下次注射G-CSF前预防性同时口服，结果显示口服上述两种药物安全有效，值得尝试。但注意，并不是所有患者都可以起效。 （英文摘要：This was a retrospective cohort from January to November 2015. Oncology patients receiving an initial dose of G-CSFs rated their bone pain on a 0-10 scale prior to starting each cycle of chemotherapy […]

文章来源:美中嘉和肿瘤防治   癌症是个恶魔，威胁生命，还要让人经历非人之痛。其中一种痛——骨痛，大多来源于肿瘤骨转移，被患者和家属描述为“爆发痛”、“惨烈的痛”、“难以入睡的痛”、“让人心疼的痛”。这还没完，肿瘤骨转移还容易发生骨折、脊髓压迫等骨相关事件，让人行动不便。 据统计，骨转移的发病率占全身转移癌的15~20%，仅次于肺和肝转移。也就是说，每5个发生转移的肿瘤患者中就有1个是骨转移。 所有肿瘤病人都要“提防”骨转移 癌细胞转移总是倾向于骨骼。在肿瘤研究中，有一种学说叫做“种子与土壤”[1]，形象的描述了肿瘤与骨微环境的相互关系。这也表明，骨骼中的微环境与其他组织相比，更适合肿瘤细胞的发展。统计数据显示[2]，美国每年死于癌症的人中，超过一半都被发现存在骨骼受累的现象。 恶性肿瘤骨转移发生率如下： 因此，所有的肿瘤病人都应警惕骨转移的发生，尤其是乳腺癌、前列腺癌和甲状腺癌患者。 警惕骨转移信号，做到有效提防 骨转移早期的症状主要是疼痛，而且通常比较轻微。许多人可能认为身体酸痛是正常现象，甚至有人误认为是劳损或骨质疏松，试图通过休息和补钙来缓解。 其实，骨转移的疼痛有特点：没有诱因，持续时间长，尤其是夜间入睡期间疼痛更为严重。最容易发生骨转移的部位是脊柱，尤其是胸椎，其次为骨盆、四肢骨、肋骨等。因此，背部、腰部、髋关节、屁股等部位出现上述骨痛需格外警惕骨转移的发生。 肿瘤患者治疗后应每年做一次骨扫描，做到早发现，早治疗。 骨转移被遏制，或是治疗成功的关键一步 最新的一项关于乳腺癌和前列腺癌患者的骨微环境的研究显示[3]：骨微环境就像是癌细胞的“发电站”，能增强癌细胞进一步转移到别的器官的能力。 如何看待这个结果？ “悲观者称半杯水为半空，而乐观者称半杯水为半满。” 或许，你看到的是一旦发生了骨转移，便会很容易转移到其他部位，一发不可收拾；但你也可以换个角度想：遏制住骨转移，便很大程度上遏制住肿瘤向更多部位扩散。 其实，出现骨转移并不意味无药可救。目前，肿瘤治疗药物在不断问世，许多恶性肿瘤在正确治疗下能得到很好的控制。即便出现了骨转移，通过抑制原发灶发展以及骨转移部位的局部治疗也能将病情控制，延长患者生存期。 《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》2010版（以下简称《共识》）中指出，单纯骨转移的患者，在尚未累及重要生命器官时，治疗后可能会有较长的生存期。其中的关键在于诊断及时、态度积极、处理适度。 骨转移到底应该如何治疗？ 《共识》对恶性肿瘤骨转移的主要治疗目的为以下四项： 预防和治疗骨相关事件； 减轻疼痛； 保留和恢复功能，提高生活质量； 控制肿瘤进展，延长生存期。 具体的治疗流程总结为下图： 可以看出，除了针对原发部位肿瘤的基础治疗以外，骨转移特别强调止痛治疗、双膦酸盐（骨改良药物）和放射治疗。具体实施方案，请信赖专业医生的指导意见。 ⚠️ 注意： 由于双膦酸盐，如唑来膦酸、阿仑膦酸盐等在患者服药过程中存在的严重肾脏、消化道副作用、低钙血症等风险，在使用前需评估患者情况，纠正低血钙及补充维生素D等。 另外，2020年6月在国内上市的新药地舒单抗，是一种骨调节药物，能够抑制骨破坏进程，是一旦发现骨转移，应立马使用。   双膦酸盐与地舒单抗同为骨吸收抑制剂，适应症不尽相同，不建议联合使用。 再次强调 骨转移不是治疗终点，正确预防和治疗可挽救肿瘤患者于水火之中！     本文已获得授权，如需转载请联系“美中嘉和肿瘤防治” 

不怕疼丨史上最全癌痛控制指南

使用升白针的注意事项，以及如何处理不良反应

前列腺癌、乳腺癌及肺癌患者较容易发生骨转移

这种复发转移的征兆患者要警惕

化疗-靶向-免疫治疗，带癌长期生存已成为现实