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PSA深度速降,OS长久“珂”期,阿帕他胺+ADT为晚期mHSPC患者带来PSA 0ng/ml治疗突破 | 经典病例

|2022年05月19日| 浏览:1424
该病例是一名转移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC)老年患者,在给予阿帕他胺+雄激素剥夺疗法(ADT)治疗2个月后,患者PSA降幅>90%,实现PSA深度速降。在后续维持治疗中,PSA进一步下降至0ng/ml并稳定维持。目前该例mHSPC患者已接受阿帕他胺+ADT方案治疗16个月,并持续随访中,患者耐受性良好,药物安全性高。该方案令患者实现了PSA“0”的治疗突破,带来长期生存希望。

病例回顾

基本情况

  • 男性患者,75岁;
  • 2020年11月起出现“尿频、尿急”不适,来我院就诊检查;
  • 社区体检泌尿系B超提示:右肾错构瘤;左肾结石;前列腺增生钙化,大小约6.4*4.7*5.5cm,重约83g,残尿量136ml;
  • 既往史:患者2糖型尿病史6年余;腰椎间盘突出病史;左眼视网膜脱落病史;
  • 实验室检查:TPSA>120ng/ml,FPSA>10ng/ml(2020-11-03)。
病史介绍
2020年11月6日前列腺MRI检查提示:前列腺不规则增大,突向膀胱,前列腺呈软组织团块影,中央区与外用带分界不清。考虑前列腺癌累及双侧精囊可能性大,不排除肿瘤侵犯膀胱。盆腔及腹股沟多发结节,考虑肿瘤淋巴结转移。左侧坐骨骨髓异常信号影,考虑肿瘤骨转移可能。

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图1 患者MRI影像报告
2020年11月11日行会阴模板定位下前列腺饱和穿刺活检术,前列腺腺癌Gleason评分:5+5=10分。
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图2 前列腺穿刺活检结果
2020年11月25日完善PET-CT检查提示:左颈部及腹部多发增大淋巴结影,代谢异常增高,考虑为转移;骶骨右侧、左侧坐骨见异常浓聚,考虑为转移。

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图3 患者PET/CT影像报告
疾病诊断

转移性激素敏感性前列腺癌,临床分期:T4N1M1。
治疗方案及疗效评估
患者于2020年12月2日开始使用ADT+阿帕他胺240mg QD治疗;2个月后,患者tPSA由治疗前的>120ng/ml下降至1.11ng/ml,降幅大于90%,实现PSA深度应答。在后续治疗中,患者PSA进一步下降至0ng/ml并稳定维持。目前患者已接受药物治疗16个月,截止2022年4月患者随访PSA仍保持在0ng/ml。

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图4 治疗期间PSA随访结果
不良反应管理:患者治疗过程中,药物耐受性良好,无不良事件发生

病例分析

该高龄男性患者,因“尿频、尿急”入院接受治疗。入院时tPSA>120ng/ml。MRI检查提示:前列腺不规则增大,突向膀胱。且考虑肿瘤淋巴结及骨转移可能。随即安排行前列腺穿刺及PET-CT检查后确诊为:转移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC),肿瘤分期:T4N1M1。根据《2020 CSCO前列腺癌诊疗指南》推荐,患者于2020年12月开始使用ADT+阿帕他胺240mg QD治疗。
进行治疗2个月后,患者tPSA由治疗前的>120ng/ml下降至1.11ng/ml,降幅>90%,PSA深度应答。在后续治疗中,患者PSA进一步下降至0ng/ml并稳定维持。目前,患者已联合药物治疗16个月,截止2022年4月患者随访PSA仍保持在0ng/ml,目前患者仍持续随访。该位真实世界的mHSPC患者的治疗案例,凸显了阿帕他胺+ADT治疗,为患者带来的PSA深度缓解与持续控制,极大程度延长了患者进展为转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)的时间,凭借该方案良好的疗效与安全性为患者带来了显著的生存获益,且这种获益仍在持续。
前列腺癌患者在经历传统内分泌治疗后,几乎所有mHSPC患者均将进展为mCRPC。一旦患者进入mCRPC阶段,肿瘤进展将更为迅速,疗效及预后将会更差。因而,有效延长患者进展至mCRPC的时间,是前列腺癌患者获得长期生存的关键。凭借良好的雄激素受体(AR)亲和力和抗肿瘤活性,第二代AR抑制剂阿帕他胺+ADT的治疗,已经成为目前mHSPC患者的“标准治疗方案”。2021年ASCO-GU公布的TITAN研究[1]最终分析结果也表明,阿帕他胺+ADT与单纯ADT治疗相比,可显著降低48%的死亡风险,患者4年生存率从38%显著提升至65.2%。使得这一联合治疗方案,成为mHSPC患者获得良好生存获益的基石。该治疗方案的优秀疗效与安全性,在上述病例中也得到了充分印证。
病例提供专家介绍

 

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刘冉录 教授
天津医科大学第二医院

  • 泌尿外科,医学博士,主任医师,博士研究生导师

  • 天津市泌尿外科研究所前列腺疾病研究室副主任  

  • 天津医大二院泌尿外科前列腺疾病PI,前列腺癌亚专业组主诊医师

  • 中华医学会泌尿外科学分会(CUA)微创学组委员

  • 中国抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会(CACA-GU) 青年委员

  • 天津市抗癌协会泌尿系统肿瘤专业委员会委员

  • 天津市医学会泌尿外科分会青年委员会副主任委员

  • 天津市医学会泌尿外科分会老年前列腺疾病学组副组长

  • 天津市天津市医学会泌尿外科分会机器人学组委员

  • 天津市抗癌协会常务理事


专家点评一

长期以来,在临床前列腺癌患者的诊疗过程中。PSA作为一项便捷、快速、易监测的体现疾病进展情况的指标,其重要性已被无数研究及临床实践验证。在前列腺癌初筛、诊断、治疗及疗效评估方面均发挥着重要的作用。而对于前列腺癌患者实现快速、深度的PSA下降,并能够长期维持在极低水平对于远期生存获益价值重大。
早在2006年,发表于《Journal of Clinical Oncology》杂志的SWOG 9346研究[2],就为我们揭示了在前列腺癌患者治疗中PSA水平与预后的相关性。患者在接受7个月治疗后,达到PSA≤0.2ng/ml的患者,中位OS可长达75个月,仅1/3死亡。而0.2<PSA≤4.0ng/ml的患者,中位OS仅44个月,近半数死亡。PSA>4.0ng/ml的患者,中位OS更是骤降到13个月,幸存患者仅1/6。在近期TITAN研究的事后分析中也能够发现,经阿帕他胺治疗的mHSPC患者PSA<0.2 ng/mL的相比于未达到的患者,死亡风险降低83%(HR 0.17,P<0.0001),且能够显著延长患者OS。可见PSA深度、长期缓解对于前列腺癌患者预后的改善至关重要。
TITAN研究数据显示,阿帕他胺+ADT治疗组患者3、6、12个月PSA下降至≤0.2 ng/ml应答的患者比例分别为51%、61%、64%,显著优于ADT组的18%、21%和23%。联合治疗组患者达到PSA≤0.2 ng/ml的中位时间仅为1.9个月。上述优秀的PSA缓解效果在该病例的治疗中得到了印证,患者在接受阿帕他胺+ADT治疗仅仅持续2个月后,PSA由治疗前的>120ng/ml快速降至1.11ng/ml,降幅>90%。而在延缓发生PSA进展方面,该患者的后续治疗中PSA更是降至0ng/ml且长期稳定维持,这无疑是获得良好预后的关键证据。
而在阿帕他胺、阿比特龙和恩扎卢胺治疗mHSPC患者疗效的真实世界研究中[3],阿帕他胺+ADT治疗组3、6、12个月PSA下降至<0.2 ng/ml实现深度应答的患者比例最高,分别为43.4%、62.4%、82.1%。同时,达到PSA<0.2 ng/ml的中位时间也最短,仅为3.5个月。因此,不论在相关研究或临床实践中,将阿帕他胺+ADT方案作为mHSPC患者的标准治疗,将有望为患者带来十分显著的临床获益。

点评专家一介绍

 

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姚欣 教授
天津医科大学肿瘤医院
  • 泌尿肿瘤科科主任,主任医师,教授,医学博士

  • 中国抗癌协会泌尿生殖肿瘤专业委员会副主任委员

  • 中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组副主任

  • 中国抗癌协会膀胱癌学组组长

  • 中国临床肿瘤学会尿路上皮癌专委会副主任委员

  • 中华医学会泌尿外科分会委员

  • 中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员

  • 中华医学会泌尿外科分会机器人学组委员

  • 中国医促会泌尿外科分会常委

  • 中国抗癌协会尿路上皮癌指南编写组组长

  • 中华医学会肾癌指南编写组副组长

  • 《中华泌尿外科杂志》 、《中华内分泌外科杂志》 、《机器人外科学杂志》 、《微创泌尿外科学杂志》 等编委

专家点评二

前列腺癌是一种雄激素依赖的恶性肿瘤,雄激素可以刺激前列腺癌细胞生长并在很大程度上导致疾病进展。对于mHSPC患者而言,在经历传统内分泌治疗后,虽然睾丸及肾上腺来源雄激素获得阻断,但由于肿瘤细胞自身合成雄激素能力提升, 加之AR对于雄激素刺激更为敏感,最终导致几乎所有mHSPC患者在PSA进展后会很快进入mCRPC阶段。在前列腺癌疾病发展的终末阶段,mCRPC患者疾病进展和死亡的风险都会显著增加。同时,由于发生骨转移及病理性骨折、剧烈的疼痛也将严重影响患者生存质量。因此,延缓疾病进展从而延长生存是该阶段患者的治疗重点。
作为第二代AR抑制剂,阿帕他胺有着更高的AR亲和力和抗肿瘤活性。在阻断雄激素与AR结合的同时,阿帕他胺还能够有效阻断雄激素-AR复合物进入细胞核。同时,阻断AR复合物与DNA的结合。最终达到抑制AR信号通路活化的目的,从而有效延缓疾病进展。2019年TITAN研究数据首次公布,结果证实阿帕他胺可以显著推迟mHSPC患者疾病进展。在中位随访近4年时间里,单纯ADT治疗的mHSPC患者中,中位11.4个月即进展为mCRPC,而阿帕他胺组中位值尚未达到。研究证实,阿帕他胺可显著降低患者进展至mCRPC的风险达76%。在降低死亡风险的同时,不额外增加不良事件的发生。
2019年阿帕他胺已被美国国家综合癌症网络指南(NCCN)列为mHSPC的标准治疗选择,2020年又被欧洲泌尿外科协会(EAU)、中国临床肿瘤学会(CSCO)指南推荐用于mHSPC患者的治疗。2021年ASCO-GU大会上阿帕他胺再次更新的总生存时间(OS)及其他研究终点数据,进一步展示了其在mHSPC治疗领域的绝佳疗效。
该患者初诊时,血清总PSA高达120ng/ml以上,经穿刺活检和MR等检查,属高危前列腺癌,ISUP5级,且有骨转移和淋巴结转移,为mHSPC。口服阿帕他胺+ADT治疗仅仅持续2个月后,患者PSA下降至1.11ng/ml,降幅>90%,PSA深度应答。在后续治疗中,PSA最低降到0ng/ml,截止2022年4月,PSA仍维持在0ng/ml。期待肿瘤控制持续更长时间,为患者带来更好的生存获益。

点评专家二介绍

 

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林毅 教授
天津医科大学总医院
  • 泌尿外科主任,教授、主任医师、硕士生导师。

  • 天津医学会泌尿外科分会委员,天津医师协会泌尿外科分会副会长,天津市中西医结合学会泌尿外科专业委员会常委,天津市医学会泌尿外科分会肾上腺学组组长,微创学组副组长,天津医学会泌尿外科分会第八届委员会肿瘤学组组员, 中华医学会泌尿外科学分会基础研究学组委员,中华医学会泌尿外科分会国际交流委员会委员,国际腔道泌尿外科(ED)委员会会员。

  • 担任《现代泌尿外科杂志》和《天津医科大学学报》等审稿专家。天津医科大学总医院“新世纪人才”,天津医科大学“新世纪人才”。填补天津市空白3项,获天津市科技进步奖2项。发表国内外论文30余篇,参编论著3篇。

  • 在日本横滨市立大学医学部泌尿器科做客员研究员5年,主要从事前列腺癌和膀胱癌的分子生物学研究。擅长各种泌尿外科腹腔镜微创手术治疗及泌尿系统肿瘤的治疗。

参考文献:
[1] Chi KN, Agarwal N, Bjartell A, Apalutamide for Metastatic, Castration-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med.2019 Jul 4;381(1):13-24
[2] Meissner H et al. Absolute Prostate-Specific Antigen Value After Androgen.Deprivation Is a Strong Independent Predictor of Survival in New Metastatic Prostate Cancer: Data From Southwest Oncology Group Trial 9346 (INT-0162). Journal of Clinical Oncology, 2006, 24(24):3984-3990.
[3] Pilon D, et at. Presented at AMCP Nexus; October 18-21, 2021

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