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胆管癌术后的权威标准化疗方案是什么,兼反对术后滥用仑伐替尼加PD-1抑制剂的行为

|2021年12月13日| 浏览:2469

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先说一个基本道理:肿瘤术后辅助治疗的方案,通常是选择该肿瘤转移后证实的最有效且相对副反应最低的方案,确定后再用于患者手术后,争取减少转移复发,这很容易理解。写这篇文章的原因,就是因为有非常多的肝内外胆管癌的患者在外科手术后,被医生制定了仑伐替尼加PD-1抑制剂的方案(进口和国产的都有),这是很不合适的行为,是错误的,以下是论证:

先看第一张图片,NCCN指南最新版的胆道系统肿瘤术后的标准化疗方案和复发转移的治疗方案。

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我们可以注意到图片中左侧第一个红框,最有证据的是单药卡培他滨。注意,目前而言,卡培他滨有着术后辅助获益的明确证据。在权威的BILCAP研究中,入组了根治性手术后的肝内外胆管癌及肌层浸润性胆囊癌的患者,随机分入单药卡培他滨组和观察组,在符合方案的分析中,卡培他滨组的中位生存期为53月,观察组为36月,确立了明确的生存优势。当然术后选择卡培他滨,或者吉西他滨加卡培他滨或奥沙利铂加卡培他滨,是可行的辅助方案。化疗反应并不大,并且可以明确延长生存期。

而仑伐替尼+pd-1抑制剂的地位是什么呢?看右下角的红框,lenvatinib就是仑伐替尼,pembrolizumab就是K药,帕博丽珠单抗,属于PD-1抑制剂的一种,至少在2021年的NCCN指南,地位还在二线治疗,只是2B级别的证据,确实有多篇文章证实在二线治疗是有一定疗效,但是目前甚至还不敢挑战一线,并不适合直接用在术后辅助治疗。(注意:只有这个方案一线治疗成功了,才可以考虑用于辅助。)

到目前为止,仑伐替尼+PD-1免疫治疗不仅仅在辅助治疗没有任何证据说明有效,在晚期肿瘤的一线治疗也没有优于标准化疗,只是在二线治疗有证据。另外需要注意的是,虽然这个方案副反应不算大,但却是相当的昂贵,动辄数万每月。

而有些人会认为贵就是好,就应该比卡培他滨有效,这是毫无道理的想法。医生就算真要改方案,也需要做医生应该做的事,给予患者知情权,也就是,医生有义务告知胆道系统术后患者实际的标准治疗和相关的具体数据,和患者讲清楚目前的指南的方案是什么,目前的方案改改看有没有更好的疗效,试一把运气,但没有任何数据说明改了就会更好。由患者决定是否接受,而不是擅自把这个不适合的方案强加于信任你的患者。

退一万步,就算医生一定想改,也请别舍弃证实有效的卡培他滨,这可是唯一目前证明最有可能改善患者术后生存的药物,哪怕你改成卡培他滨联合pd-1抑制剂,也比舍弃卡培他滨要好的多。直接把胆管癌术后的标准化疗换为仑伐替尼+pd-1抑制剂,失败的风险非常之高,并且花费要昂贵数十倍以上。这种事,如果我是患者,了解所有的详细数据,是万万不会同意的。除非是特殊的dmmr的胆管癌术后患者,没有标准指南推荐,且已经证实对PD-1抑制剂很有效,这种时候才可以考虑,而不是没有任何指征和数据支持的一味的乱用。

我以前也说过,在肿瘤治疗,别总是抱着贵就是好的想法。在不恰当的使用时,再昂贵的药物也只会疗效更差,导致患者死亡率更高。希望大家在使用这些昂贵方案的时候一定要慎重了解清楚。

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本文来源: 张煜医生 发表,转载请注明来源!如有侵权请联系删除
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