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肝细胞癌新见解,这5点你必须知道|专家视角

作者:小D|2020年06月18日| 浏览:413

本文来源:医脉通肝脏科

作者:Sheila L. Eswaran & Nancy S. Reau

 

导读

肝癌一直是世界范围内不容忽视的问题。肝癌是全球导致癌症相关死亡的第四大常见原因,在发病率方面排名第六。根据世界卫生组织的年度预测,估计2030年将有100多万患者死于肝癌。其中,原发性肝癌以肝细胞性肝癌(HCC)为主。本文将论述HCC的5大不容忽视的问题。

 

01
肝硬化是HCC最主要的危险因素

 

肝硬化是HCC的最主要的危险因素,在所有肝硬化患者中,HCC的发病率为每年1%-8%(表1)。

 

不同人群的HCC发病率

 

6个月对高风险人群进行一次HCC监测的建议符合成本效益模型确定的阈值,其背后的原理是HCC大小平均每6个月可增大1倍。例如,超声成像检测不到的直径25px肿瘤将在6个月内达到50px,对于这种较大直径的肿瘤超声检测的灵敏度更高,且肿瘤大小仍在治疗适应证范围内。同时,比较监测间隔的研究也发现6个月的间隔期是提高患者存活率的最佳时间。

 

肝癌高风险人群主要包括:具有HBV和/或HCV感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群,尤其是年龄>40岁的男性风险更大。

 

虽然不常见,但HCC可以在没有肝硬化的情况下发生。不伴有肝硬化的HBV感染仍可导致HCC已成为学界共识。伴有显著肝纤维化的HCV感染和NASH也与非肝硬化性HCC相关。

02
 

脂肪肝是导致HCC

发病率上升的主要因素

 

全世界范围内,非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)相关HCC的发病率呈上升趋势。在美国,从2016年到2030年,该发病率预计将增加122%(从5510例增加到12240例)。尽管有报道称不伴有肝硬化的NASH患者可进展为HCC,但发病率很低,每年仅0.1%(表1)。然而,鉴于我国NAFLD患病率估计已超过20%,不伴有肝硬化的NASH对HCC的影响仍值得注意。

 

03
 

病毒性肝炎的治疗降低了HCC

的发生风险,但风险并未完全消除

 

慢性HCV感染的治愈与HCC事件风险降低71%相关。这是目前为止最有效的降低肝癌风险的方法。活动性HCC的存在与DAA治疗的持续病毒学应答率略低有关。因此,有资格进行肝脏切除或消融,以及在某些情况下进行肝移植的患者,应将DAA治疗推迟至HCC治疗完成后。对晚期HCC患者进行DAA治疗时,应权衡肿瘤负荷、肝功能损伤程度、预期寿命和患者意愿。

 

04
 

肝活检并不是诊断肝癌的必要手段

 

具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变,符合肝癌临床诊断标准的病人,通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。对于肝脏超声和血清AFP筛查后发现异常的患者,可采用动态增强CT和多模态MRI扫描检查。

 

CT或多模态MRI的选择通常取决于临床环境;不过,一项meta分析显示,多模态MRI检出和诊断直径≤50px肝癌的敏感性优于动态增强CT(80% vs. 68%)。使用肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)可提高直径≤25px肝癌的检出率以及对肝癌诊断与鉴别诊断的准确性。

 

甲胎蛋白(AFP)通常用于辅助诊断HCC。除了AFP,一些新的肿瘤标志物,如去γ-羧基凝血酶原(des-γ-carboxyprothrombin,DCP),也可用于诊断HCC。这些生物标志物可提高HCC监测和诊断的敏感性,并且可能在预测预后方面发挥作用。

 

05
 

治疗HCC最有效的手段是“早发现”

 

肝癌治疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE、放射治疗、全身治疗等多种手段,对于早期HCC,最主要的治疗方法是肝切除、肝移植和消融治疗(图1)。

 

图1 HCC的临床治疗流程

注:预计生存期描述的是一旦推荐的治疗被实施后,每个阶段的估计生存时间。仑伐替尼(lenvatinib)试验未纳入50%或以上肝占位的肿瘤患者和胆道/门静脉受侵袭患者。二线治疗的临床试验均未纳入既往使用仑伐替尼治疗的肿瘤患者。瑞戈非尼(regorafenib)纳入了既往接受索拉非尼(sorafenib)后出现副作用的患者,雷莫芦单抗(ramucirumab)试验纳入的是血清AFP水平≥400 ng/mL的患者。

 

局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位,局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。主要包括射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、无水乙醇注射治疗(PEI)、冷冻治疗等。局部消融最常用超声引导,具有方便、实时、高效的特点。

 

其中,RFA是肝癌微创治疗常用消融方式,适用于高龄、合并其他疾病、严重肝硬化、肿瘤位于肝脏深部或中央型肝癌的病人。对于能够手术的早期肝癌病人,RFA的无瘤生存率和总生存率类似或稍低于手术切除,但并发症发生率、住院时间低于手术切除。RFA的最佳效果见于单个直径≤50px的新诊断HCC,5年生存率为47%-68%。

 

对于晚期肝癌病人,有效的系统治疗可以减轻肿瘤负荷,改善肿瘤相关症状,提高生活质量,延长生存时间,现在有几种系统治疗方案如表2所示。

 

 表2 HCC的系统治疗方案

参考文献:中华人民共和国卫生健康委员会医政医管局原发性肝癌诊疗规范(2019年版)[J].

医脉通编译整理自:Sheila L. Eswaran, Nancy S. Reau. Hepatocellular Carcinoma: 5 Things to Know. Medscape. Feb 14, 2020.

 

本文仅供医学药学专业人士阅读

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