胃癌的标准治疗模式介绍以及推荐的术后辅助化疗方案

胃癌的诊治指南不像肠癌这么简单，除了药物的使用多种多样外，也在很多方面存在争议，甚至连可手术胃癌的治疗原则，在全世界各个地区都不太一致，比如：

• 在中国和日本，II期及III期可手术胃癌的基本治疗原则是手术+术后辅助化疗。

• 在美国，最常见的是手术+术后同步放化疗，无需辅助化疗。

• 在欧洲，最常见的是术前FLOT方案化疗，然后手术，术后序贯辅助化疗。

出现上述情况的原因有很多，在此不做赘述。不过个人认为胃癌的治疗不应当参照美国NCCN指南，最多只能借鉴，因为美国胃癌发病率很低，相对手术技巧和经验也不足，治疗水平和患者的存活时间明显劣于日本，也差于中国。事实上，日本和我国同为胃癌高发国家，日本的胃癌的治疗水平和预后目前是世界第一。

（友情提醒：如有患者考虑出国治疗胃癌的，建议别跑美国，而应首选日本。但美国对胃癌的新药开发研究，仍然居于世界前列。）

本篇文章主要是介绍胃癌的基本治疗模式，重点是II、III期可手术胃癌的治疗方式。先说I期，再说IV期，最后说II-III期可手术胃癌。

I期胃癌

如下所示为I期胃癌的2019年中国胃癌CSCO指南推荐，以手术为主，无需化疗。

IV期转移性胃癌

以全身药物治疗为主的综合治疗，经筛选的部分患者可考虑全身治疗后行手术、放疗、射频消融、腹腔灌注、射频消融等局部治疗。如下所示：

IV期胃癌的治疗要点是评估肿瘤的恶性程度及局部治疗带来的价值和损伤，打个比方，胃癌的多发肺转移，3个直径1-2cm的病灶，经化疗控制后行放疗/射频消融可能明显获益，但如果这个患者不光肺转移，肝脏上还有多个直径5cm以上的病灶，那么这时做肺部病灶的射频消融就毫无意义，这是很简单的主要矛盾和次要矛盾的区分。诸君别笑，在临床上，确实存在着类似现象，对患者无关紧要的转移病灶进行了积极的局部治疗，对最重要最威胁生命的转移视而不见。

II-III期可手术胃癌

这类患者也是数量最多的胃癌患者，目前治疗原则以手术+术后辅助化疗为主。部分患者考虑术前化疗。

下图仍是2019年中国CSCO胃癌指南

所罗列的术后辅助化疗方案包含如下：

II期胃癌：XELOX，单药S-1，XP（顺铂联合卡培他滨），FOLFOX及SOX。

III期胃癌：XELOX，多西紫杉醇+S-1序贯S-1。

值得注意的是，由于2019年RESOLVE研究结果的发表，2020年指南将SOX辅助治疗升级为1A类证据I级推荐（对于III期患者）和1B类证据II级推荐（对于II期患者）。

也就是说，除了上述这些方案，其余的国内用的非常多的方案都属于变种（比如用紫杉醇脂质体或紫杉醇白蛋白结合型取代多西紫杉醇），或者其他一些相对证据不足的方案。

推荐的术后辅助化疗方案

看过我之前写的文章的人或许知道，我是主张在肠癌术后使用卡培他滨而非替吉奥，在胃癌术后主张使用替吉奥而非卡培他滨，这CSCO权威指南明明在II期和III期胃癌术后推荐的IA类证据都有XELOX（奥沙利铂+卡培他滨），而不是SOX（奥沙利铂+替吉奥）。理由有很多，其中最重要的就是RESOLVE研究，还有ARTIST2、CLASSIC和ACTS-GC等研究的侧面支持。

今天只简单讲RESOLVE研究，这是一项III期的在中国进行的多中心随机对照临床研究，意味着对中国人的参考价值最大，共纳入1049例患者，都进行D2手术，分为3组：

• A组为手术+ 8周期的XELOX辅助化疗（卡培他滨：1000mg/m2 bid d1~14；奥沙利铂：130mg/m2，d1，q3W）；

• B组为手术+SOX辅助化疗（S-1：40~60mg bid，d1~14；奥沙利铂：130mg/m2 d1，q3W）；

• C组并不手术，而是3周期的SOX术前化疗，然后手术，术后再进行5周期的SOX辅助化疗，随后接受3个周期的S-1单药辅助化疗。

试验设计如下：

手术相关资料如下：证明C组（先SOX化疗组）的D2手术完成率最高。

最终结果：

3年无病生存率（3y DFS%）结果表明：A组为54.78%，B组为60.29%，C组为62.02%。C组的3y DFS%对比A组有显著提高（HR=0.79，95%CI 0.62~0.99；P=0.045）。也就是说，先术前SOX化疗的胃癌患者预后优于术后SOX患者优于术后XELOX方案患者。如下图所示：

上图显示C组预后明显优于A组，达到统计学差异。

上图显示B组SOX的60.29%优于A组XELOX的54.78%，但未达到统计学差异。尽管如此，至少可以证明SOX方案不劣于XELOX，如果扩大入组样本量，甚至可能使略优于或明显优于XELOX。

由此得到的结论为：在II、III期可切除胃癌术后患者，更推荐SOX方案，其次XELOX方案。