大家好，我是大熊。最近遇到了一件烦心事，我认识很久的一个乙肝病友今年才42岁，已经吃了7年拉米夫定，也从大三阳转小三阳了，去年复查医生让他把药换成了恩替卡韦，然后他就百度查了下恩替卡韦，果断就换了，这是整个事件的开端。我先稍微扯开下话题，关于肝炎抗病毒药物的选择，我想跟大家讨论一下，如果有肝炎，你会首选哪个抗病毒药物？我先说下我个人的观点。
不吹不黑，在肝病抗病毒这块丙酚替诺福韦（TAF）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）和恩替卡韦（ETV），（干扰素就先不提了）号称三足鼎立。但我个人认为最初服用首选药品应该是恩替卡韦，可能和一些病友的选择会有不同，我简单说下我的理由：
富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）今年进入集采，费用最低的齐鲁制药只要9.6/30片，而且相比较恩替卡韦疗效更好、耐药率更低，为什么我没有把他放在第一位呢？原因有三，第一保底：ETV耐药后可以使用TAF继续抗病毒，所以他可以作为后续的保障。第二不良反应：ETV的不良反应几乎可以忽略不计，而TAF常见的不良反应有轻度~中度的胃肠道不适（恶心、腹泻、呕吐和胃肠胀气）。第三用药剂量：ETV每片0.5mg而TAF每片300mg，都是一天一片。加上抗病毒的药需要长期服用，是药三分毒绝不是空穴来风。
富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）我基本上没有把他放在讨论范围内，因为他在使用过程中可能会导致患者出现乳酸性酸中毒或显著的肝毒性，而且他的耐药概率会比TAF和ETV更高。TAF和ETV也有出现乳酸性酸中毒的情况但是相对来说，这种情况更少发生。
需要特别指出的两点。1、如果目前已经在使用TAF或者TDF、ETV，就不要轻易的换药或者停药，一定要定期的复查，乙肝病毒DNA水平，一般是三个月左右复查，以防止耐药的情况发生而不自知。2、如果你打算要宝宝，替诺福韦对胎儿的影响更小，如果本身就口服了替诺福韦正常怀孕,可以放心不会影响生育，但是恩替卡韦不行。
扯远了，回到之前病友的地方。他在今年的一次复查发现乙肝病毒高到了5次方......
事实上恩替卡韦效果很强，是一线药，不应该病毒还高达5次方。
我相信很多病友吃药早，像拉米夫定、阿德福韦酯这些都是很早的药。其是目前已经渐渐被淘汰了，原因就是相较于之前我提到的TAF或者TDF、ETV，他的耐药率相对高、效果相对差。而这个病友最后为什么突然一下病毒高达5次方？唯一的解释就是耐药了！
拉米夫定与恩替卡韦有序贯耐药，如果拉米夫定没有耐药，医生让他换恩替卡韦是没有问题的，但是这2个药有相同的耐药点位，存在交叉耐药性，在拉米夫定使用7年的前提下，很可能拉米夫定就已经有耐药的征兆了，在这样的基础上再吃恩替卡韦的话，会发生交叉耐药现象。（简单说明一下：拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦属于同类药物，三者有相似的耐药位点，其中一种药物耐药后，病毒对其他两种药物的敏感性也都会降低。）
所以目前有病友是服用拉米夫定的，一旦有耐药的征兆，最好及时跟医生沟通，选择加用阿德福韦酯或者换用替诺福韦。
最近看到的庸医事件，着实让我彻夜难眠，希望大家能做出正确的选择，另外提一嘴，别什么问题都想着去百度，我给你们附上三张截图，看完截图评论区告诉我你的感想吧。
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