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什么样的情况,初始诊断晚期恶性肿瘤的患者建议放弃一线标准化疗,只进行最佳支持治疗?

作者:半夏|2021年12月20日| 浏览:4629

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最佳支持治疗(Best Supportive Care,简称BSC),国外指南经常提起,国内目前有很多医生重视程度不够,对BSC的理解就是回家该吃吃该喝喝。但这其实是不对的,BSC包含的理念就是及时的对症处理患者的各种不适,尽可能提高生活质量,同时也积极的营养支持。(注意,一位能把BSC做好,能有效的缓解患者痛苦的医生,其实是需要专业的训练和经验总结。)

很多人会误以为最佳支持治疗就等同于“等死”,但这个理念不对的,最佳支持治疗也很重要,至少可以在“等死”的过程中尽可能减轻患者痛苦,同时积极的营养支持有时也可以让患者的生存期延长,甚至可能达到数月。支持疗法是否得当,关系着患者的生活质量和生存时间,对患者很重要。

我们希望初诊断的晚期肿瘤患者通过权威标准的抗肿瘤治疗延长生存期,争取更长的甚至超过5年的生存期,并能得到很小的治愈机会。但是,在以下两种比较少见的情形下,我会建议初诊断的晚期肿瘤患者放弃一线的标准化疗。

1. 初诊断就接近终末期,肿瘤非常严重同时体力状态差

什么意思呢?指的是有些肿瘤患者真的很能忍,明明已经有各种症状很久了,也不去看病,一直拖着,安慰自己没事。到已经实在忍不了才去就医,然后到了医院后发现,肿瘤已经全身到处播散且负荷大,患者的体力状况已经很差,几乎难以走路。这种情况下,并不适合化疗。有的肿瘤类型又没有靶向和免疫的指征,比如晚期胰腺癌多发转移,体力很差卧床不起的时候,这种情况就需要考虑放弃一线化疗。

原因如下:1. 肿瘤负荷越大,化疗疗效越差;2. 体力状态越差,化疗的副反应同时也越大,且化疗相关性死亡风险越高。

指南中有明确推荐:如果医生判断一位晚期肿瘤患者的病灶负担很严重,预计生存期小于3月,不建议进行化疗。就是这个道理。

所以,越接近终末期和体力状态越差,就越不建议进行有毒性的化疗,需要的是BSC,以缓解痛苦,延长生命。

2. 患者合并严重的内科合并症,评估抗肿瘤化疗的风险大于潜在获益

首先说一个现象,恶性肿瘤患者其实患有高血压、糖尿病和冠心病的比例是明显高于普通人群,这是因为肿瘤和很多慢性内科疾病的病因是相同的,最重要的就是吸烟,既导致了恶性肿瘤的发生,也会引起冠心病和脑梗、肺气肿的发病率显著升高。

很多晚期肿瘤患者会合并多种内科疾病,并且,其中一小部分患者会合并非常严重的内科疾病,甚至可能这种内科疾病加重后会直接导致严重后果直到死亡。值得注意的是,化疗可能会给患者带来不良反应,削弱患者体质,增加感染等风险。那么这类严重内科疾病的患者,化疗的风险会急剧的升高。举个例子,一位晚期胃癌患者合并非常严重的肺气肿,平时就喘憋症状较为严重,强行进行了化疗,一周期后死于合并肺部感染后出现的呼吸衰竭。本来不治疗可能活6个月,化疗后结果1个月内就死亡。这就是化疗给该类患者带来的风险明显大于获益。

专业医生的责任,就是反复评估患者的身体状态是否适合化疗,适合哪种程度的化疗。尽量在判断患者化疗的获益大于风险后,再考虑进行化疗。

最后,我提醒一下,我这里指的是终末期体力状态差和合并严重合并症的患者建议考虑放弃一线化疗,但并不是指靶向和免疫治疗。靶向和免疫治疗的副作用通常相对小,适应的情况可以更放宽指征,需要医生针对患者的具体病情仔细评估后决定。比如,在一些罕见的情况,有通过靶向药物救治了已经垂危的终末期肿瘤患者。临床上见过EGFR突变的肺腺癌已经全身到处转移合并脑转移,昏迷,卧床不起,不能进食,放化疗根本不考虑。予以留置胃管注入奥希替尼,肿瘤明显好转,患者从昏迷中清醒,后续有2年多恢复的非常好。(但注意,即使靶向和免疫治疗相对毒性小,也不能乱用,因为还是有一定毒性)。

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本文仅供医学药学专业人士阅读

本文来源: 张煜医生 由半夏 发表,转载请注明来源!如有侵权请联系删除
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