对症治疗

肺小结节:良性 or 恶性?随访 or 活检?

作者:肿瘤时间
来源:肿瘤时间

目前中国肺癌早期诊断率很低,5 年生存率仅 15.6% 。早期肺癌往往表现为肺结节,而目前的诊疗水平很难对大多数肺结节做出及时、准确地诊断;同时,缺乏对结节的科学鉴别诊断方法,致使诊断延后,丧失最佳治疗机会。

肺部结节的恶变率有多少?

肺部结节的恶变率大约为 20% 左右;吸烟男性发现肺部出现结节后如果不戒烟继续吸烟的话,结节发生恶变率超过不吸烟者 20 倍左右。

结节可能是哪些病?

良性肿瘤包括:错构瘤、腺瘤、脂肪瘤、感染性肉芽肿、结核、组织胞浆菌病、球孢子菌病、足分支菌病。

良性非肿瘤疾病:闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、脓肿、矽肺、纤维变性/疤痕、血肿、假性肿瘤、球形肺炎、肺梗塞。

恶性肿瘤:支气管性肺癌(腺癌、大细胞癌、鳞癌、小细胞癌)、类癌、肺淋巴瘤。

转移性肿瘤:结肠癌、乳腺癌、肾癌、头颈部肿瘤。

CT 片如何诊断肺磨玻璃样结节的良恶性?

CT 读片是其中手段之一,其敏感性和特异性均有限制。要提高诊断准确率,还要靠其余信息:如病史,计算恶性概率,以及 CT 的海量信息深度挖掘。

磨玻璃影直径 ≤ 5 mm 者:建议进一步适当评估(2C 级)。

磨玻璃影直径 > 5 mm 者:建议每年行胸部 CT 检查。

需注意的是

1. 非实性结节的 CT 随访应对结节处采用薄层平扫技术;

2. 非实性结节增大或出现实性成分增加,通常预示为恶性转化,需要进一步评估和/或考虑切除;

3. 如果非实性结节直径 > 10 mm,患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和/或手术切除,则建议在其后 3 个月开始早期随访;

4. 如果患者同时患有危及生命的合并症,而肺结节考虑为低度恶性不会很快影响生存;或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者,则可以限定随访时间或减少随访频率。

发现小结节如何进行下一步的诊疗决策?

小结节如果无法鉴别出良恶性,而且超过 1 cm,进一步诊疗决策的选择取决于医生与患者的沟通,因为患者的个人取向在疾病的诊疗过程中也起到关键的作用。如果患者积极要求,可考虑手术,会首选胸腔镜手术,但要告知患者这样做,虽然避免漏诊误诊,但有可能造成过度医疗。

无症状 CT < 0.5 CM 磨玻璃小结节如何处理?

通常建议定期复查,如果发现结节长大,或者密度增加等肿瘤特征,即建议手术。由于< 0.5 CM 的结节即使是肿瘤,通常也没有转移,所以定期复查最后诊断为肺癌也不会错过治疗的最佳时机。如果患者坚持手术,虽然避免漏诊误诊,但有可能造成过度医疗。

针对有无吸烟史,结节的处理方案有无不同?

有吸烟史者需要增加随访频率,例如不吸烟者 6 个月随访 CT,吸烟者即要 3 个月随访。

mGGO(>50% 磨玻璃)的评估和处理

1. 单个部分实性结节直径 ≤ 8mm

建议在 3、12 和 24 个月进行 CT 监测,无变化者随后转为常规年度检查。

监测中需要注意:

1. 部分实性结节的 CT 随访检查应对结节处采用薄层平扫技术;

2. 部分实性结节增大或实性成分增多,通常提示为恶性,需要进一步评估和/或考虑切除;

3. 如果非实性结节直径 >10 mm,且患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和/或手术切除,建议在 3 个月后开始早期随访;

4. 如果患者同时患有危及生命的合并症,而肺结节考虑为低度恶性不会很快影响生存,或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者,则可以限定随访时间或减少随访频率。

2. 部分实性结节直径 > 8 mm 者

建议在 3 个月重复胸部 CT 检查,若结节持续存在,随后建议使用 PET、非手术活检和/或手术切除进一步评估(2C 级)。

需注意的是:

1. PET 不应该被用来描述实性成分 ≤ 8mm 的部分实性病灶;

2. 非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位;

3. 非手术活检后仍不能明确诊断者,不能排除恶性肿瘤的可能性;

4. 部分实性结节直径 >15 mm 者可考虑进一步 PET 评估、非手术活检和/或手术切除。

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