剂量调整

癌症治疗效果好不好，除了跟使用哪种药物有关外，跟药物的用法也有很大关系，药物的剂量、给药间隔等等都有可能影响最终的疗效。 就拿免疫治疗来说，每种免疫治疗药物都有各自不同的用法，比如： ○ PD-1抗体K药，一般是2mg/kg，3周一次；或者固定剂量200mg，3周一次。 ○ PD-1抗体O药，是3mg/kg，2周一次；或者固定剂量240mg，2周一次；或者固定剂量480mg，4周一次。 ○ PD-L1抗体T药，则是固定剂量1200mg，3周一次。 ○ PD-L1抗体I药，则是固定剂量1500mg，3周或者4周一次。 但从患者的角度来说，频繁的用药肯定会给生活带来不便。特别是这些免疫治疗药物都是不能口服的大分子，每次用药都要跑去医院注射。万一再碰巧赶上疫情封控，去趟医院会更加麻烦。那能不能延长给药间隔，同时增加每次用药的剂量呢？ 在这方面，O药走在了前头。2018年4月FDA就批准了O药480mg/4周的给药方案，后续研究也证明O药这一给药方案的疗效不差于240mg/2周的方案。 2020年4月，K药400mg/6周的给药方案也获得了批准，到2021年1月，这一方案的采用率稳步上升到了32.6%，它的疗效怎么样呢？ 2020年4月获批后，采用6周方案的患者比例持续稳步增加 近日，佛吉尼亚大学的Garth W. Strohbehn就对美国退伍军人队列中，使用K药的癌症患者进行了回顾性分析。 这一研究共纳入了835名癌症患者，中位年龄70.9岁，由于是退伍军人队列，男性占了绝大多数。其中676名患者采用了标准的3周间隔给药方案，而其余159名患者采用了6周间隔的给药方案。 中位随访373天后，采用3周间隔方案的患者中位停药时间是127.5天，6周方案的患者位168天，两种治疗方案没有显著差别。在人数最多的非小细胞肺癌患者中，3周方案和6周方案的中位停药时间分别为112天和170天，同样没有显著差异。 在全部患者和非小细胞肺癌患者中，2种给药方案均无显著差异 在不良反应上，两种给药方案同样没有显著差异。采用3周方案的患者中，有12.4%因甲状腺损伤需要补充甲状腺激素，21.0%需要使用糖皮质激素控制不良反应。而在采用6周方案的患者中，这两个数字分别为13.8%和20.1%。 密歇根大学的肿瘤专家Zachery Reichert博士表示：“这个观察性数据集进一步证明了2种给药方案在临床上是等效的，建议鼓励更多的患者咨询6周的给药方案。”  

今年6月，中国的三阴性乳腺癌患者迎来了一款革命性的新药——戈沙妥珠单抗。通过靶向Trop-2靶点，戈沙妥珠单抗可以精准狙杀癌细胞。 在III期临床试验ASCENT研究中，戈沙妥珠单抗治疗经过多轮治疗的三阴性乳腺癌患者，获得了35%的客观缓解率和中位5.7个月的无进展生存期，在针对亚洲患者的EVER-132-001研究中也取得了38.8%的客观缓解率，疗效十分优异[1,2]。 当然，一款“神药”要想充分发挥其疗效，正确的使用方法和恰当的副作用管理都是必不可少的。戈沙妥珠单抗在使用中，都有哪些需要注意的使用要点和不良反应呢？   1 输液莫着急，慢才有保障 戈沙妥珠单抗作为一个大分子ADC药物，不能口服，只能通过输液给药。输液是一个慢功夫，一大瓶药要一滴一滴的输入患者静脉，几个小时都要坐在输液椅或躺在病床上，哪也去不了，就连上个厕所都要找人帮忙举着药瓶，确实让人着急。 但输液这个事还真的快不来。戈沙妥珠单抗等很多抗癌药，在输液时都有可能发生输液反应，也就是药物引起的过敏或类过敏反应，表现为发热、头晕、呕吐等，严重的可以导致昏迷，甚至死亡[3]。 过敏反应的发生，除了跟药物本身的性质有关，跟输注速度也有很大的关系。输注越快，发生率越高。为了避免输液反应的发生，戈沙妥珠单抗要求首次输注应持续3小时以上，如果没有明显不良反应，后续输注时间可以逐步缩短到1~2小时[4]。另外，每次输液后，患者都需要留观30分钟。万一发生了输液反应，可以及时抢救。   2 感冒发烧别大意 小心中性粒细胞减少 戈沙妥珠单抗是一款精准狙杀癌细胞的ADC药物，在充分杀伤癌细胞的同时，也最大限度地避免了对正常细胞的损伤，减少了治疗的副作用。 在ASCENT研究中，戈沙妥珠单抗所造成的不良反应大多是1~2级，较为轻微，但也有一些3级及以上较为严重的不良反应，中性粒细胞减少就是其中最为重要的一个——3级和4级中性粒细胞减少的发生率分别达到了34%和17%[4]。 中性粒细胞是数量最多的一种白细胞，也是我们身体应对感染的先锋部队。中性粒细胞减少最主要的危害就是容易感染，进而导致发热、咳嗽、疮痈等感染性的症状，严重的可以导致死亡，但及时治疗后大多可以缓解。如果出现了发热、咳嗽等感染性的症状，一定要及时就医。 戈沙妥珠单抗导致的中性粒细胞减少主要在刚开始使用时出现，中位发病时间在使用后第21天，中位持续6天。     通常来说，1-2级的中性粒细胞减少无需处理，而≥3级的中性粒细胞减少需要暂缓治疗至恢复到≤2级后再继续治疗，也可以考虑减少剂量使用。 如果中性粒细胞减少的同时还伴有发热，处理起来就应更慎重。出现3级发热性中性粒细胞减少症（≥38.5℃），应暂缓治疗至恢复≤2级中性粒细胞减少后再继续治疗，如果暂停给药3周以上，则终止治疗。 万一发生了严重感染，危急生命，一定要及时就医。 另外，对于年老等具有中高中性粒细胞减少风险的患者，可以在治疗前就开始预防性使用抗生素。治疗中出现了严重的中性粒细胞减少（<100个/mm3）的患者，也可以预防性使用抗生素，避免感染的发生。   3 治疗中拉肚子怎么办？ 除了中性粒细胞减少，腹泻也是戈沙妥珠单抗治疗中需要重点关注的一种不良反应。ASCENT研究中59%的患者都出现了不同程度的腹泻，大多较为轻微，但3级腹泻的发生率也有11%[4]。戈沙妥珠单抗导致的腹泻中位在治疗开始后第19天出现，中位持续5天。 轻微的腹泻对患者影响不大，可以使用阿托品、哌罗丁胺等止泻药进行治疗。而严重的腹泻可以造成水电解质紊乱，需要及时补充水和电解质，对粪便进行常规筛查，最好能住院监控。 另外，严重的腹泻也有可能是胃肠道感染造成的，需要考虑是否是中性粒细胞减少导致的，并根据情况使用抗生素。如果能排除感染原因，可以使用奥曲肽等强力止泻药来控制腹泻。   4 调整剂量别担心，疗效一样出众 在癌症的治疗中，因为无法耐受不良反应而暂停治疗或减少剂量是常有的事。如果无法耐受还不减药，非但不能增加疗效，药物造成的不良反应反而会给患者造成更大的伤害。但癌症患者也难免担心，我用的药少了，会不会影响治疗的效果？ 至少对于戈沙妥珠单抗来说，这个担心是多余的。在ASCENT研究中，整体人群的客观缓解率35%，中位无进展生存期5.6个月。而其中发生了剂量减少和剂量中断的患者客观缓解率分别为47%和39%，中位无进展生存期分别为8.3个月和5.7个月，疗效并不受影响。   剂量减少或中断并不会影响治疗效果 总体来说，戈沙妥珠单抗的治疗还是比较安全的，大多数不良反应都发生在治疗初期，各位患者在刚开始治疗时一定要多留意自己的身体状况，尤其是腹泻，以及中性粒细胞减少引起的发热、咳嗽、疮痈等感染性症状。祝愿每位患者都能获得满意的疗效。 参考文献： [1]. Bardia A, Hurvitz S A, Tolaney S M, et al. Sacituzumab govitecan in metastatic triple-negative breast […]