局部治疗

肿瘤的治疗，首先要区分病理和分期。病理诊断主要是搞清楚性质，到底是不是癌，如果是癌，属于哪一种类型的癌；分期主要是搞清楚严重程度，早期、中期、晚期，治疗原则不同，患者平均生存期也截然不同。   截至目前，对于绝大多数晚期（也就是已经出现远处器官转移的4期）实体瘤患者，彻底治愈的希望还是不大的，5年生存率，总体而言也偏低。   对于这类患者，绝大多数时候，主要的治疗手段就是药物治疗：化疗、靶向治疗、免疫检查点抑制剂、抗血管生成药物等——这原本是学术界和病友圈，都一致认可的抗癌常识。但是，凡事都不能太绝对，部分晚期癌症病友走了极端，以为只能打针吃药，白白错过了其他有效治疗的良机，从而使生存率大幅下降。   事实上，除了药物治疗，各类局部治疗（手术、放疗、射频消融、介入和冷冻等）在晚期实体瘤患者中也大有用武之地，有时候甚至可以发挥“起死回生”的作用。总体而言，局部治疗在晚期癌友身上，可以发挥作用的场景，主要有三大类：   01 处理急症和缓解症状 肿瘤不断长大，压迫神经和血管、堵塞空腔脏器（比如食管、胃、肠道等）、瘫痪正常器官（比如心脏、肝脏和肾脏等），从而可能导致一系列的急症，如肠梗阻、大出血、椎体病理性骨折导致截瘫等。 当晚期实体瘤患者出现上述急症的时候，一般都需要立即接受相应的局部治疗，从而缓解症状、挽救生命。 比如针对肠梗阻的造瘘手术、针对大出血的介入栓塞、针对病理性骨折的放射治疗等，这些恰当的局部治疗，不仅可以让晚期实体瘤患者度过危机，更重要的是可以让病友获得接受全身药物规范治疗和长期生存的机会。 针对各类肿瘤急症，部分肿瘤病友存在一个误区：肿瘤已经导致这么严重的症状了，又是肠梗阻、又是大出血、又是半身截瘫之类的，是不是意味着病情已经完全失控，只能坐以待毙了？这时候再接受各种有创伤的手术、介入之类的治疗，是不是徒增患者的痛苦，毫无意义？是不是应该直接放弃治疗，回家算了？ 其实，并不是这样的。 比如，近期一项前瞻性临床试验数据显示：立体定向放疗用于合并剧烈疼痛的椎体转移，57位患者入组，治疗后82%的患者疼痛明显缓解，而且绝大多数患者疼痛的控制可以维持5年以上，配合后续积极合理的药物治疗后，这批患者的5年生存率依然有21%。 再如，姑息性放疗用于合并慢性出血性的晚期胃癌，这类患者由于肿瘤较大侵犯微小血管，一直在慢慢出血，但是由于肿瘤扩散转移很多，无法接受手术切除；此外，由于肿瘤侵犯的血管都是末梢的微小血管（否则就不是慢性失血了，而是急性大出血了），介入栓塞也无法开展——这时候，姑息性放疗是一种可行性的备选方案（对于这类消化道肿瘤慢性出血、肺部肿瘤慢性出血的病人，放疗是其中一个治疗手段，很多病友不知道）。今年《胃癌》杂志公布的一项前瞻性数据显示：55名患者入组，接受姑息性放疗，2个月的时候有56%的患者出血被止住，4个月的时候有78%的患者出血被止住，8个月的时候有90%的患者出血被止住。 02 寡转移 晚期癌症患者，假如全身转移的病灶并不多（转移的器官数不超过3个，转移的病灶总数不超过5个），合理的药物治疗搭配积极的局部治疗（手术、放疗、射频等），是有望让部分病友获得长期生存甚至临床治愈的。 关于这个概念，咚咚已经做过多次的科普，强烈建议大家温故而知新：   ○ 同是晚期癌症，为何这类患者可以“治愈”？ ○ 价廉物美的立体定向放疗：治愈寡转移、增敏PD1   这方面的数据，其实最近几年是呈现井喷式的报道，各大癌种、各种局部治疗手段，只要是寡转移状态，几乎屡试不爽。 比如，就在去年年底，《柳叶刀.肿瘤学》杂志又公布了一项重磅研究，肾癌术后出现寡转移的患者，对寡转移的病灶进行积极的立体定向放疗，可以让相当一部分患者获得又一次长期的稳定，从而推迟甚至不需要使用额外的药物治疗。 这项研究一共入组了30个受试者，接受立体定向放疗后，中位无疾病进展生存时间为22.7个月（1年的无疾病进展生存率为64%），也就是说肾癌术后出现寡转移的病人，接受立体定向放疗后，平均可以维持近2年（疗效维持时间较长的一部分病人已经维持超过3年），这段时间不用打针吃药，照样维持的很好，等再出现问题的时候，再考虑接受合适的药物治疗（药物一直都在更新换代，晚一点上药物治疗，还有机会用上更好的治疗方案；现阶段晚期肾癌一线治疗要么是双免疫治疗，要么是PD-1抑制剂联合TKI药物治疗）。 03 经动脉持续泵入化疗 第三种情况，是近年来日益开展起来的经动脉持续泵入化疗。绝大多数药物治疗，传统上，要么是口服，要么是静脉输液，均是作用于全身的。但是，利用介入的手段，直接将化疗药物在肿瘤的局部进行释放，可以更精准地打击癌症，从而在理论上做到减毒增效。 这方面，中山大学附属肿瘤医院的教授们在肝癌里积累了广泛的经验，论文在国际学术舞台宣读并发表在国际同行认可的学术杂志上，引起了巨大的轰动。咚咚2年前就做过报道：经肝动脉灌注化疗：安全高效，国内外频传喜讯 除了上述已经公布过的数据，不久前赵明教授团队再次在《JCO》上发布晚期肝癌一线治疗的3期随机对照数据，一组是经典的索拉菲尼靶向治疗，一组是经肝动脉泵入化疗，结果显示：经肝动脉泵入化疗这一组，中位总生存期明显更长，从8.2个月延长到了13.9个月。更难能可贵的是，130个接受了经动脉泵入化疗的病人中有16个病人肿瘤明显退缩、降期，从而争取到了包括手术、射频消融在内的根治性局部治疗的机会，这部分患者后续经过积极的根治性治疗后，1年的生存率高达94%，其中部分病人有望实现长期生存。     参考文献： [1]. Long-Term Results of Dose-Intensified Fractionated Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT) for Painful Spinal Metastases. Int J […]

HCC患者往往预后较差。肝癌外科治疗是肝癌患者获得长期生存的重要手段，但是仅有少数患者确诊时具有手术或肝移植的机会。对于不可切除的肝癌，术前可行 TACE、外放疗等获得降期后再行切除。本期将根据CSCO以及国际指南，概述包括外科治疗内的肝细胞癌局部治疗。 01 肝切除术 在目前的临床实践中，手术治疗如根治性肝切除术仍然是HCC患者的首选治疗，切除后5年生存率可达到50%-68%。 切除术的适应症包括无血管侵犯的单叶肿瘤和无肝硬化的肝转移。根据Child-Pugh评分标准，Child-Pugh A类患者适合接受部分肝切除术，Child-Pugh C类患者由于肝切除术后发生肝功能衰竭的风险较高而不适合切除术。 切除后预计保留的肝体积是肝切除术患者的一个重要因素。剩余肝实质的最小安全量为总数量的20%至40%。在肝切除术的准备过程中，门静脉栓塞（PVE）可以安全有效地用于诱导残肝肥大，而不引起肝功能障碍。与PVE相比，结合肝分割和门静脉结扎进行分期肝切除术具有更显著和更快的再生能力，但与高发病率和死亡率相关。从肿瘤学的角度来看，当肿瘤侵犯门静脉节段性分支或有卫星病变时，建议进行解剖切除。超声有助于肿瘤血管的检测和术前影像学检查或术中遗漏的病变。多数时候，解剖切除比非解剖切除具有更好的无复发生存率。 不幸的是，不是所有接受切除治疗的患者都能得到彻底治愈。肝切除术后5年的复发率约为50%-70%。复发的危险因素包括血管侵犯、多灶性肿瘤和术前高甲胎蛋白水平。微血管侵犯与5年复发率高达50%至60%相关。大约80%的复发性病变发生在肝脏。复发高峰集中在两个时间点：第一个高峰发生在切除后1年左右，第二个高峰发生在切除后4-5年。只有15%的复发性肿瘤可以被切除。目前，辅助疗法在预防复发方面的益处尚未得到证实。 02 肝移植 如果HCC因肝功能受损、严重的门静脉高压症或肿瘤位置而被认为无法切除，则需要进行肝移植。肿瘤应符合米兰标准，根据影像学研究，包括单个肿瘤≤5厘米或2-3个肿瘤≤3厘米，无主要血管侵犯或肝外肿瘤扩散。符合米兰标准的肝移植患者的4年生存率为75%，无复发生存率为83%。米兰标准已被UNOS采用，作为已故供肝移植的纳入标准。它还被美国肝病研究协会、欧洲肝脏研究协会指南和国际HCC共识会议所采用。UNOS数据显示，根据米兰标准，接受肝移植的患者的5年生存率为61%。 然而由于器官需求量和可移植器官的利用性间的不平衡，肝细胞癌患者通常需要等待6到9个月直到他们接受肝脏移植。期间为避免肿瘤进展，患者同时接受治疗等待移植，这被称为桥接疗法。个别患者也可能接受治疗治疗减少肿瘤肿块以满足一个特殊的移植的标准，这被称为缩小规模或降级。最常见的应用桥接疗法是肝动脉栓塞化疗（TACE），但也使用消融和放疗。 03 消融术 热消融术推荐人群为早期肝细胞癌患者（≤2cm），以及由于解剖原因条件不合适手术的2-4cm病变患者。射频消融术（RFA）是一种最常用的治疗肝细胞癌的消融技术。这种技术对肿瘤组织造成热损伤，实现组织坏死。消融温度通常保持在50-100°C之间 ，单位肿瘤体积消融时间为4-6 min。对于大多数指南推荐接受射频消融术的单个肿瘤小于2 cm的患者，在1-2次治疗后即可实现70-90%的反应率。 微波消融术（MWA）最初是为了帮助实现术中止血而开发。与射频消融相比，MWA的优势包括更高的消融温度、更短的介入时间和克服热汇效应，这些优势使MWA取代射频消融成为早期肝细胞癌的首选消融技术。最近产生一种治疗趋势，将局部消融结合其他局部区域治疗（如TACE-RFA），以及放射治疗和免疫治疗。 04 经肝动脉介入治疗 由于肝细胞癌肿瘤血管依赖性高，而大部分血供来自肝动脉，因此经肝动脉介入治疗成为了中期肝细胞癌的主要治疗方法。并且可用于将肿瘤降级为手术治疗，或作为手术肿瘤切除、肝移植的桥接疗法，以及用于不可切除肝细胞癌患者的姑息治疗。动脉内介入治疗包括主要包括肝动脉栓塞（TAE）、肝动脉栓塞化疗（TACE） 和肝动脉灌注化疗（HAIC）。 TAE注射100-500微米大小的颗粒，不依靠化疗药物仅依赖于肿瘤血管供应的闭塞，这种方法的基本原理是栓塞引起的缺血性损伤足以导致肿瘤细胞死亡。TAE的支持者认为，TACE化疗药物的配合会导致不必要的毒性。 开创性的TACE研究从2002年开始，随机分配患者接受cTACE、TAE或安慰剂，当研究显示cTACE与安慰剂相比有生存益处时，就停止了治疗。虽然TAE也显示了生存益处，但该研究在达到显著性之前就停止了。因此，该研究无法得出关于TAE的结论。自该研究发表以来，cTACE一直被认为是中期疾病的国际护理标准，生存期从20个月到36个月。为了更好地标准化药物给药和减少栓栓后综合征，DEB-TACE被开发出来，以确保更持续和肿瘤特异性的给药。 放射栓塞的技术方法与其他动脉内治疗方法相同，即通过肝动脉途径注射治疗。虽然传统材料动脉内治疗的作用机制包括缺血以及化疗，但放射栓塞依赖于输送40微米大小的辐射颗粒，而没有缺血或肝动脉血流量的改变。 05 放疗 肝细胞癌的主要放疗技术有立体定向体放疗(SBRT)、质子治疗和间质近距离放疗。这些策略的局部精确性允许高肿瘤剂量，并降低辐射诱发肝病的风险。许多关于SBRT在肝细胞癌中的小型前瞻性研究报道，治疗后1年的局部控制率为75-95%这些数据得到了大型队列研究和回顾性研究的meta分析的支持，这些回顾性研究不仅针对早期肝细胞癌，而且针对门静脉浸润高危患者。因此，当其他局部疗法不可行时(如治疗失败的概率很高、肝功能受限和技术障碍)，SBRT可被视为姑息性治疗的一种选择，SBRT也可能是肝移植中传统桥接疗法的一种替代方案。此外，几天前公布的3期研究证实了SBRT在晚期肝细胞癌患者治疗中的作用，结果表明，在索拉非尼的基础上添加SBRT可改善总生存期。

近日，一年一度的“中国临床肿瘤学会（CSCO ）指南会”以线上线下相结合的形式盛大召开。会议期间，2022年最新版《CSCO原发性肝癌诊疗指南》正式出炉。指南更新要点速递如下：     一、原发性肝癌-局部治疗 更新要点：适应症的梳理；体部立体定向放疗（SBRT）；联合治疗（介入&手术）；质子与内放疗   1、小肝癌SBRT：   对于小肝癌不宜手术或消融治疗，或不愿采用有创治疗者——SBRT作为有效治疗手段，其生存获益可与手术切除或局部消融治疗相类似（1B类证据）   2、TACE联合放疗：   肝动脉化疗栓塞（TACE）术后碘油沉积不佳，肝脏肿块＞5cm的病灶，可以联合局部放疗，以提高局部控制率，延长生存期（1B类据）   3、可切除/不可切除癌栓放疗：术前/术后/姑息   1）可切除门脉癌栓：术前/术后放疗 术前新辅助放疗或术后辅助放疗，可显著延长生存（1B类证据）   2）不可切除的门静脉/下腔静脉癌栓：姑息放疗 多数属于姑息性放疗，可能延长患者生存期（1B类证据）   4、手术联合放疗：移植桥接/降期/窄切缘/MVI术后   1）肝移植前桥接： 手术联合放疗可以显著提高肿瘤局部控制率，延缓疾病进展，降低移植等待者退出移植手术的风险（2B类证据）   2）术后辅助放疗： 肝癌手术切缘距肿瘤≤1cm的窄切缘手术、或术后切缘阳性、亦或术后病理见有微血管侵犯(MVI)，术后可辅助放疗，可降低局部复发或远处转移率，延长患者无瘤生存期（2A类证据）   3）放疗降期后手术： 放疗后肿瘤缩小或降期，部分患者可能因此获得手术机会，延长生存期（2B类证据）   5、肝外转移放疗：姑息放疗   1）部分寡转移病灶可行SBRT放疗，以延长生存期（2B类证据） 2）对于骨转移、脑转移、淋巴结转移、肾上腺转移等可选用放疗缓解症状，延缓肿瘤发展，从而延长生存期（3类证据）   6、质子外照射与内放疗   1）质子束放射疗法（PBT）对于术后复发或残留肝癌病灶的疗效与射频消融相似（2B类证据） 2）内放射治疗包括90Y微球疗法、131I单抗、125I粒子植入等，可以降低局部复发率，改善病人生存（3类证据）     二、原发性肝癌-系统治疗   更新要点： 1）以免疫为主的联合治疗成为主流 2）更多适合中国国情、符合中国临床实践和患者需要的药物及方案 3）强调和优化祖国医学、中医中药的治疗推荐     1、晚期HCC一线治疗策略选择 —肝功能Child-Pugh […]

长时间关注过我们公号的人可能都知道，近段时间以来，我们的文章中出现了挺多关于“转化治疗”的案例或者治疗方案。但关于转化治疗，可能大家了解的都不太深，那么今天我们就给大家好好说一下转化治疗的发展史，包括它的过去、现在的研究进展以及未来研究要点。 转化治疗的定义 转化疗法的定义是任何旨在将“不可切除”的癌症转化为“可切除”疾病的治疗方法。在转化治疗和新辅助治疗之间有一些重叠和差异需要澄清。 新辅助治疗用于诊断为可切除肿瘤的患者，目的是延长患者的术后生存期或改善患者的手术条件。例如，新辅助治疗在乳腺癌环境下可以为患者提供行保乳手术的机会，对于大肠癌患者可以减少手术切除的范围。相反，转化治疗是指对最初不能切除的癌症患者进行治疗，目的是为手术干预创造机会。因此，适合转化治疗的患者人群是符合姑息治疗条件的一个高度选择性的亚组患者。 “不可切除肝癌”的定义是转化治疗策略的核心。目前，无法切除的HCC患者主要分为三类：与姑息治疗相比，身体和肝功能对手术不耐受的患者、未来肝残量不足的患者以及晚期癌症(BCLC B-C期)患者可能导致切除失败或生存率较低。前两类患者的一般情况不允许安全手术，对于这类患者的定义和合适的治疗方法是比较明确的。对于最后一类患者，晚期HCC可能导致切除失败或比姑息治疗更低的生存率，没有推荐标准的治疗方法，对这类患者的最佳管理也没有达成一致。 接下来我们将集中讨论由于疾病晚期而不适合手术治疗的HCC患者转化治疗的最新进展。 转化疗法的常见治疗方法 对于ECOG评分为0-1且剩余肝体积足够的BCLC期B-C HCC患者，既往研究结果显示，切除后的生存率不及姑息治疗。因此，对于这类患者，不建议将手术作为首选。在2018年之前，唯一被批准用于HCC患者的系统性治疗是化疗和索拉非尼，其客观缓解率为3-10%。因此，历史上最常用的转化治疗方法是局部治疗，如经导管动脉化疗栓塞(TACE)，肝动脉灌注化疗(HAIC)，选择性内部放射治疗(SIRT)和放疗。 在可切除的HCC患者中，TACE作为一种新辅助治疗与显著的生存获益无关，可能会增加手术难度，如肝脏炎症。然而，对于最初无法切除的HCC患者，如多发性肿瘤，或肿瘤靠近大血管，TACE可导致肿瘤缩小，肿瘤数量减少，从而为手术带来机会。根据之前的研究结果，大约6-28%的HCC患者可以通过TACE进行降期(BCLC分期) 近年来，我国研究小组在应用HAIC治疗晚期HCC方面取得了很大进展。一项回顾性研究也显示，晚期HCC患者与HAIC治疗相关的ORR显著高于索拉非尼(mRECIST标准，47.8% vs. 9.1%， P<0.01)。在HAIC治疗组中，26.1%的患者达到了足够的降期，可以通过手术和射频消融进行根治性治疗。 SIRT，也被称为经导管动脉放射栓塞(TARE)，目前优于外部放疗，因为其主要作用机制是内部放疗，这似乎对健康肝组织有更好的耐受性。一项对71例不可切除肝癌患者的研究，在TARE治疗后，26.7%的患者肿瘤收缩50%，其中4例(5.6%)接受根治性切除，2例(2.8%)获得病理完全缓解。此外，研究小组还对49例晚期HCC患者进行了随访，这些患者在接受化疗或TARE治疗后成功下行手术切除。结果显示，这些患者的5年生存率高达57%。 肝癌药物的最新进展对转化治疗的影响 自2018年以来，治疗晚期HCC的药物研发取得了很大进展。特别是，酪氨酸激酶抑制剂(TKI)和免疫检查点抑制剂的联合治疗，如贝伐珠单抗联合阿替利珠单抗，贝伐珠单抗类似物联合信迪利单抗，阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗在晚期HCC一线治疗中报道了非常有前景的结果。 在单药方案中，仑伐替尼的ORR最高(18.3%；RECIST1.1)。一项回顾性研究分析了107例最初不可切除/TACE患者接受仑伐替尼治疗的数据。其中16例患者行手术随访治疗，9例患者行R0切除。本研究中位随访时间为27.4个月，R0切除患者的中位OS为19个月，远高于接受其他随访治疗的患者(P=0.0007)。 联合用药方案的ORR为19.0~54.2% (RECIST1.1)，高于单药方案。这些高ORR为采用全身治疗的转化治疗提供了机会。35例CNLC IIIa期HCC患者接受PD-1抑制剂联合TKI治疗，转化切除率为42.4%。在一项进一步的研究中，评估了63例最初不可切除的HCC患者，PD-1抑制剂联合TKIs治疗后，转归切除率为15.9%。 肝癌全身治疗的发展也增强了以局部治疗为基础的转化治疗方案。已有多篇报道探讨了TACE/HAIC联合全身治疗在不能切除的HCC患者中的转化率。在一项门静脉侵袭的HCC患者的RCT中，将HAIC联合索拉非尼与索拉非尼单药治疗进行比较，结果显示联合治疗组的总有效率(ORR、无进展生存期、总生存期)明显优于索拉非尼组。联合治疗组12.8%患者治疗后降期，行根治性手术切除，其中3例患者达到病理完全缓解。 转化疗法目前面临的挑战 转化治疗的临床意义在于为更大比例的HCC患者提供根治性治疗的机会，提供更长的无瘤生存期和总生存期。大多数已发表的关于转化治疗策略的研究使用手术切除率和术后复发率等短期终点，只有少数研究使用长期生存作为主要终点。一些回顾性研究表明，转化切除术后的生存率比姑息性治疗(如TACE)具有更大的长期效益。值得注意的是，回顾性研究可能存在选择偏倚，这些不同研究中不可切除HCC的定义和手术切除标准并不统一，这限制了生存数据的可比性。因此，手术切除是否能使患者在转化治疗成功后获得长期生存，还需要对照研究的进一步证据。 此外，目前潜在可切除肝癌的定义仍然比较宽泛。它主要基于三个因素；肿瘤血栓、肝内病灶及肝外扩散，主要覆盖CNLC II-IIIa期患者及部分II-Ib期患者。由于HCC转化治疗的研究尚处于起步阶段，不同的研究包括不同的患者群体，使用不同的转化方法。总的来说，报告的转化率是8.4-56%。 因此，潜在可切除患者群体的定义仍需进一步细化，进一步区分易转化或难转化的患者亚组，并推荐个性化治疗方案。例如，虽然单药治疗的转化率不如联合治疗，但单药治疗的副作用相对较轻。因此，仑伐替尼等靶向单药治疗可能最适合乙肝病毒控制不佳、不适合免疫治疗的患者。靶向治疗和局部治疗的结合可能更适合需要肝移植的患者。在目前不同方案的疗效尚不明确的情况下，总的原则应该是选择ORR最高的治疗方案，以确保肿瘤有较高的降期概率，并提供最佳的转化机会。 最后，尽管HCC的转化治疗最近取得了进展，但由于使用联合治疗和转化治疗与手术之间的间隔相对较短，所有的治疗策略都可能增加不良事件和围手术期并发症的风险。也有报道称，术前TACE可增加术中失血量，引起肝脏炎症，增加术中并发症的风险。然而，在最后一轮TACE与手术之间有足够的间隔时，TACE对手术结果的影响最小。建议间隔至少4周，可大大降低TACE对手术结果、围手术期并发症发生率和死亡率的影响。 对未来转化研究设计的建议 大多数转化治疗的数据来自回顾性研究。如上所述，仍有许多挑战和问题需要解决，如手术时间窗的选择，实现病理完全缓解的患者转化治疗后手术的必要性，转化治疗失败的标准，如何选择二线方案。这些课题都需要进一步研究。此外，目前HCC转化相关研究中报告的转化率在不同研究中差异很大。造成这种异质性的一个关键原因是在不同的研究中对患者群体的选择和手术标准的定义不同。因此，为了使研究结果更加准确和可重复，需要仔细考虑转化治疗研究的未来设计，纳入标准和研究终点等因素需要进一步细化。 总的来说，晚期HCC的系统和局部治疗的进展促进了转化治疗在某些不可切除的HCC患者中的应用，并报道了有希望的初步结果。根据这些初步数据，BCLC B-C期HCC(相当于CNLC IIb-IIIa期)患者可以采用多种不同的治疗策略进行转化治疗。局部治疗联合全身治疗转化成功率高，适用于BCLC期B期HCC合并大肿瘤及有门静脉侵犯的患者。 由于局部治疗结合全身治疗也是一种标准的姑息性治疗选择，转化不成功的患者可以选择标准的二线治疗方案，在生存获益方面没有损失。对于实现成功转化的患者，是否需要手术切除或提供额外的生存益处仍有待证实。特别是，需要来自前瞻性试验的高质量证据来确定接受手术的患者是否比不接受手术的患者有更长的生存期。

常规而言，已经发生远处转移的恶性肿瘤，属于晚期癌症，大多数情况下是不可治愈的。 目前已有的放疗、化疗、靶向治疗等手段，只是一定程度上延长患者的生存期，并改善或至少维持患者的生活质量。免疫治疗虽然提升部分癌种的生存期或达到治愈，但毕竟比例较少。 然而，这样的观点，随着医学技术的进步和对肿瘤这个疾病本身认识的不断加深，正在被逐步更新。 比如本文要介绍的这个“寡转移”概念，也正在改变肿瘤的治疗。   一、何为“寡转移”   一开始，学术界认为既然已经出现远处脏器的转移，那么癌细胞一定是通过血液循环过去的，这类病人血液里都有癌细胞了（尽管受医学技术的限制，未必一定可以从病人的外周血中实实在在地捕获到癌细胞）。而血液是在全身各个角落循环流动的，那么血液流到哪里，癌细胞就有可能跟到哪里、并且潜伏在那里，然后在时机成熟的时候长大、爆发。 基于这样的想法，只要发现一个部位的远处转移病灶，那么就可以宣布这个病人属于晚期癌症，并且大致宣布这个病人不可治愈，等同于宣判了死刑，唯一的区别就是缓期几年执行的事了。 但是，在日常工作中，有一小部分病人，身上的转移病灶非常少、且每个病灶都不大，对这类患者采取积极的局部治疗，配上合理的全身治疗以后，有的可以长期生存，也有一定机会变成幸运的超长待机者。因此，上个世纪90年代开始，国内外的学者开始思考并提出“寡转移”这个概念。 所谓“寡转移”，一般指的是转移的器官数目不超过3个，转移的肿瘤病灶数目不超过5个，同时对每个病灶的大小有一定的限制（比如不超过3cm之类的）。 这类总体而言肿瘤负荷不大的病友，经过积极的局部治疗配合合理的全身治疗，是可能可以实现临床治愈的——这里的关键问题是，对于这类病友，局部治疗是有很大价值的，不要一味蒙着头光打化疗、吃靶向药、输PD-1抗体。 越来越多的证据，支持了这种观点，比如今年的美国临床肿瘤学会议（ASCO）上，就有不少类似的研究数据。   二、多个“寡转移”研究亮相ASCO   1、肺癌寡转移，EGFR靶向药联合放疗显著改善总生存期 最有说服力的证据来自华西医院的一个三期临床试验SINDAS。这是我国开展的一项III期临床研究，比较EGFR靶向治疗+立体定向放疗和单独EGFR靶向治疗一线治疗EGFR突变寡转移非小细胞肺癌的疗效和安全性（摘要号：9508）。 133名EGFR突变的寡转移肺癌患者，1:1随机分组，一组接受传统的单纯靶向药治疗，另一组除了接受正规靶向药治疗之外，还用立体定向放疗对所有临床可见病灶做局部放疗，中位随访19.6个月。 结果显示：积极的立体定向放疗的加入，明显延长了中位无疾病进展生存时间（从12.5个月延长到了20.2个月）和中位总生存时间（从17.4个月延长到了25.5个月），均具有统计学差异。 SINDAS研究的无进展生存期和总生存期曲线，黑色为靶向+放疗，红色为靶向   2、乳腺癌寡转移，积极的局部治疗显著5年生存率 除了肺癌，众多其他癌症也有类似的数据。比如在乳腺癌中，日本癌症研究协会附属肿瘤中心的TakayukiUeno教授就公布了一份来自中日韩三国的大数据（摘要号：1025）。中国专家提供了573例寡转移的乳腺癌病例资料，日本专家提供了529例，韩国专家提供了98例，汇总在一起是1200例。 这其中有526例是预后最好的激素受体阳性病人，189例是同时合并HER2扩增的病人，166例是三阴性乳腺癌，还有一些是其他类型的乳腺癌。 既然是寡转移，病灶数目肯定不超过5个，其中转移灶只有1个的病人有578例、2个病灶的有289例、3个病灶的是154例、4个病灶的是102例、5个病灶的是77例。 1200例病人有404例按照传统的理念，只接受过全身药物治疗，595例患者还接受过积极的局部治疗（比如手术、放疗等）。 结果显示：两组的5年生存率明显不同，积极的局部治疗加入，可以将寡转移的晚期乳腺癌5年生存率从41.9%提高到59.6%。 积极的综合治疗，寡转移癌5年生存率接近60%，其中甚至有不少病人是更长时间生存，那么的确可以说明，寡转移的患者中一部分是潜在可治愈、可以实现超长待机的。 那么，积极的局部治疗，什么时候加入最合适呢？ 这里谈一谈笔者自己的经验。对于一发现就是寡转移的晚期恶性肿瘤患者，如果不存在有效率特别高的全身药物治疗手段（主要是特异性的靶向药，当然一部分病人对化疗非常敏感，一线化疗本身有效率也非常高），那么建议一上来就选择全身药物治疗联合积极的局部治疗，因为万一拖久了全身药物治疗无效，反而全身扩散、失去了机会。 但是，对于一开始是多发转移或者明摆着存在全身治疗有效率特别高的药物的时候，比如对于EGFR突变阳性的肺癌、BRAF突变的恶性黑色素瘤等患者，可以先接受全身靶向治疗，等待大部分病灶缩小、减少以后，残留少数几个病灶，再积极加入放疗、手术后等局部治疗，这样事半功倍。 参考文献： [1]. JClin Oncol 38: 2020 (suppl; abstr 1025) International retrospective cohortstudy of locoregional and systemic therapy in oligometastatic breast cancer(OLIGO-BC1). [2]. JClin […]