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国人抗癌10大误区【5】:对于放疗,误解太深

国人抗癌10大误区【5】:对于放疗,误解太深

放射治疗,简称放疗,就是利用射线,来定点清除肿瘤,是和外科手术、药物治疗并列的三大主流抗癌手段之一。   世界卫生组织曾经做过大规模统计,被治愈的恶性肿瘤患者里,70%-80%的患者是通过手术切除实现治愈的,15%左右的患者是通过放疗实现治愈的,而单纯通过药物实现治愈的患者仅为5%左右。另一方面,在全部恶性肿瘤患者的全程治疗过程中,大约70%的患者需要用到放疗。 对于如此重要的一种抗癌手段,国人却充满了误解,有的甚至因为这种误解白白错过了根治的机会,从而为自己的无知付出了生命的代价。本文将梳理其中最主要的几大误区,以飨读者。 首先,很多病友搞不清楚放疗科和放射科,以为两者是一回事。 放疗科是利用射线杀灭肿瘤、提供抗癌治疗的科室。而放射科,有时候也被称为影像科,通俗地讲,是给病人拍片子(CT、MRI等)的科室,绝大多数情况下,放射科不提供治疗,能给病人提供治疗的是放疗科。 其次,很多病友觉得肿瘤一旦不能手术切除了,就一定是晚期了,就一定没有治愈可能性了,就一定死马当活马医了。这种想法大错特错: 01 首先,对于部分特殊位置、特殊病例类型的癌症,手术本身就不是首选的治疗方案,反而放疗是这类癌症的首选的、治愈性的治疗手段。 比如鼻咽癌,早中期鼻咽癌最佳的治疗方案就是放疗或者放化疗,治愈率高达百分之七八十以上,马来西亚羽毛球名将李宗伟就是通过放疗基本实现了治愈鼻咽癌的目标。 比如小细胞肺癌,除了极少数I期的患者,绝大多数局限期小细胞肺癌患者,首先的治疗方案就是放化疗,5年的生存率也可以达到30%(其中相当一部分患者是临床治愈状态)。 02 其次,对于一部分局部晚期(3期)实体瘤,比如非小细胞肺癌、食管癌等,外科手术配合术前(或者)术后的化疗,其治愈率、5年生存率,其实和根治性放化疗没有差异,而副作用方面各有千秋。 也就是这类局部晚期的实体瘤,以手术为主的综合治疗方案,和以放疗为主的综合治疗方案,疗效是一样的。这个结论,其实早在十几二十年前就被反复证明过。 比如2009年《柳叶刀》杂志上公布的一项国际多中心3期临床试验结果显示:对于3期非小细胞肺癌,根治性放化疗的疗效,不差于手术治疗为主的综合治疗。396名患者入组,1:1随机分组,手术组的中位总生存时间为23.6个月,放化疗组是22.2个月,两组无统计学差异,下图的生存曲线也是完全交叉在一起。类似的结论已经被至少四五个大型3期临床试验反复证实。 03 越来越多的证据显示:对于一部分早期癌症,其实精准的立体定向放疗、质子重离子放疗,其治愈率堪比手术,且副作用更小。这部分咚咚之前已经介绍过,欢迎复习:早期癌症不用开刀,也能治愈:方法还不少 04 此外,对于一部分局部晚期的实体瘤,比如食管癌、直肠癌、头颈部鳞癌等,手术之前先接受一段时间的放化疗,让肿瘤退缩,让远处微小转移灶被杀灭,然后再开刀,不仅可以保住一些原本无法保住的重要器官(比如声带,比如肛门),而且可以延长患者的总生存期。因此,国内外,已经把术前放化疗,然后再安排手术,列为局部晚期直肠癌、食管癌、头颈部鳞癌的首选治疗。 05 最后,对于一部分寡转移的晚期实体瘤患者,精准的立体定向放疗,不再是姑息减症性质的佐料,而是有望显著提高疗效、甚至帮助一小部分患者实现临床治愈的主力军(详见:价廉物美的立体定向放疗:治愈寡转移、增敏PD1)。     最后一个主要的误解,是关于放疗的副作用。   部分病友对射线十分恐惧,一想到射线就联想到辐射,一想到辐射就联想到核辐射,感觉一下子就要把全人类干翻的样子。其实,大可不必如此惊慌:   首先,目前广泛使用的是外放疗技术(粒子植入、宫颈癌的腔内放疗除外),言外之意,发射射线的放射源是深埋在地下的,病人只有在放疗机房里的那两三分钟内才接受到射线照射,当病人从机器上爬下来的时候,他的身上并不携带放射性物质,因此不会对周边的人产生影响;   其次,对于病人本人而言,目前的放疗技术都是图像引导和反复验证后的精准放疗,也就是射线绝大多数只照射到肿瘤部位,误差精准度在几个毫米之间,几个毫米尤其是几个厘米之外的正常组织和器官,受到的射线照射,是非常小的。   从近二十年来几百上千个前瞻性临床试验、几十上百万接受放疗的病人数据的汇总和统计,可以知道,放疗导致的有症状的重要器官损伤,比如放射性脑坏死、放射性肺炎、放射性食管炎、放射性肝炎、放射性肠炎的发生率一般都在10%-20%,而3-4级较为严重的放射性损伤的发生率一般都低于5%——作为对照,日常使用的双药化疗,3-4级不良反应的发生率一般都在50%上下(当然,化疗导致的严重不良反应,主要是骨髓抑制为主,目前已经有较好的办法可以应对)。 此外,不管是放疗,还是化疗,治疗相关的死亡,发生率一般都在1%-2%以下,在实施放化疗之前,主管医生也会科学评估患者的耐受性,不可能硬着头皮让肿瘤病友白白去冒险。 综上所述,其实放疗导致的严重不良反应发生率,是远低于化疗的,绝大多数患者对放疗是可以耐受的。少数患者由于担心放疗的副作用,而放弃了这样一种重要的局部治疗手段,实属因噎废食、得不偿失。     参考文献: [1]. Radiotherapy plus Chemotherapy with or without Surgical Resection for Stage III Non-Small Cell Lung Cancer. Lancet. 2009 Aug […]

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癌症寡转移不要怕:吃饭睡觉做放疗就够了

癌症寡转移不要怕:吃饭睡觉做放疗就够了

肿瘤转移是每个癌症患者的心头大患,它往往意味着当前的治疗失效,病情失去控制,发生进展。但其实,肿瘤转移也分很多种,有的患者可能全身多处转移,病情完全失控,而有的患者只是出现了有限的几个转移灶,并没有那么严重。 此前我们就介绍过,对于只出现了1~5个转移灶的寡转移肾癌患者,仅针对转移病灶做立体定向放疗(SABR)就可以很好地控制病情,无进展生存期与进行全身治疗的历史数据相近,而副作用要比全身治疗少很多,详情参考:和化疗「告别」? 局部放疗也能控制转移性癌症, 这类肾癌患者做到了 简单来说,寡转移的肾癌患者“吃饭睡觉做放疗”就足够了,而这一疗法还可以扩展到更多的癌症之中。 1 多癌种寡转移患者的SABR 近日,伦敦健康科学中心的David A. Palma博士在欧洲放射肿瘤学会年会(ESTRO 2022)上公布了SABR-COMET的长期结果[1]。 这一研究一共纳入了99名寡转移患者,包括18名肺癌患者、18名乳腺癌患者、18名结肠癌患者、16名前列腺癌患者和29名其它肿瘤患者。所有患者的原发肿瘤都得到了控制,同时具有1~5个转移病灶。99名患者按1:2分配接受标准姑息治疗或者SABR。   结果显示:SABR组的8年生存率为27.2%,是对照组的两倍。8年无进展生存率估计为21.3%,而对照组是0。 而且,相比于标准姑息治疗,SABR虽然2级不良反应出现的多一些,但并没有带来更多的3级及以上不良反应,安全性良好,患者的生活质量也与标准姑息治疗类似。   SABR组8年生存率是对照组2倍 2 SABR逆转PD-1耐药 寡转移效果更佳 PD-1已经成为非小细胞肺癌和黑色素瘤的主流治疗方法,但原发和获得性耐药依然常见。西班牙Dr Negrin大学医院的Rodolfo Chicas-Sett和Juan Zafra就针对PD-1耐药的非小细胞肺癌和黑色素瘤患者,进行了立体定向放疗试验[2]。 研究一共纳入了50位患者,中位年龄64岁,64%是男性,其中非小细胞肺癌患者31人,黑色素瘤患者19人,18人是有1~5个转移灶的寡转移患者,32人是有5个以上转移灶的多发转移患者。 在SABR后,50位患者中有15人完全缓解,6人部分缓解,5人病情稳定,客观缓解率42%。而且,除了7位所有转移灶都接受了SABR的寡转移患者和3位未测量远处病灶的患者之外,其余40位患者在SABR后都出现了远处转移灶的缓解。 中位随访32.8个月后,这些患者中位无进展生存期14.2个月,中位总生存期37.4个月。2年的无进展生存率和总生存率分别为35.9%和60.3%。其中,寡转移患者的疗效明显更好,死亡风险只有多发转移患者的22%。   50位患者的预后 到随访结束时,接受SABR治疗的病灶依然有54%完全缓解,12%部分缓解,11%保持稳定,局部控制率达到84%。只有32%的患者转而接受全身治疗。 参考文献: [1]. Harrow S, Palma D A, Olson R, et al. Stereotactic Radiation for the Comprehensive Treatment of Oligometastases (SABR-COMET)–Extended Long-Term Outcomes[J]. International Journal of […]

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8年随访,治愈翻倍:奇迹归功于这项抗癌技术

8年随访,治愈翻倍:奇迹归功于这项抗癌技术

在大多数人心目中,晚期(4期)实体瘤,基本上就等同于死刑判决书,唯一的差异就是“缓期几年”执行而已——这样一种悲观的心态,其实并不恰当。 首先,随着越来越多的抗癌技术和治疗药物的上市,晚期癌症的生存期和5年生存率都是不断提高的: ● 比如,ALK突变的晚期非小细胞肺癌,自从一代又一代的ALK抑制剂,目前的中位总生存时间已经超越了6-7年,也就是说有超过一半的病人可以活过六七年以上; ● 又如原本中位生存期不足1年的晚期恶性黑色素瘤患者,在BRAF抑制剂等靶向治疗药物以及PD-1抗体、CTLA-4抗体、LAG-3抗体、T-VEC溶瘤病毒等免疫治疗轮番上市之后,5年生存率已经超过50%,同样意味着皮肤型恶性黑色素瘤患者中,哪怕确诊的时候已经合并多发转移,依然有超过一半的患者,可以活过5年。 而且随着患者生存期的延长,病友们越来越有机会坚持到更多新药新技术的上市。 其次,并非所有的晚期癌症,其恶劣程度都是一样的。其中,有一类转移病灶器官和病灶数目较少、发展缓慢的晚期癌症,被称之为寡转移。针对这类患者,除了恰当的内科药物治疗之外,积极的局部治疗,尤其是立体定向放疗,可以让部分寡转移的病友获得临床治愈,长期生存。这一点,咚咚做过多次科普: ○ 价廉物美的立体定向放疗:治愈寡转移、增敏PD1 ○ PD-1+SBRT: 抗癌新组合, 有效率翻倍, 显著延长生存期! 近日,一项在跨癌种的寡转移患者中开展的随机对照临床试验,公布了超长期随访数据,每个患者至少随访了5年以上,中位随访了5.7年,这份重磅数据再一次为立体定向放疗用于寡转移患者提供了振奋人心的数据。 这项被称为SABR-COMET的前瞻性2期临床试验,入组的是跨癌种且寡转移的99名患者,2:1随机分组,实验组除了常规的内科药物治疗之外,还对寡转移病灶实施了根治性的立体定向放疗,对照组仅接受常规的内科药物治疗。这个临床试验最早的患者是2012年2月入组的,最晚的患者是2016年8月入组的,截止到今年,入组最早的那批患者随访时间已经超越10年,随访时间最短的患者也已经超过了5年。 经过计算发现:两组的8年生存率分别是27.2%和13.6%,恰好是翻倍的结果,惊艳全场。 除了总生存数据,无疾病进展生存数据更具有震撼性,因为总生存数据只统计了患者是否活着,并不关心患者的肿瘤控制的怎么样,可能某个病友肿瘤已经在反弹甚至在爆发,但是尚未去世,那么统计总生存数据的时候,依然会和”肿瘤稳定、带瘤生存”以及“无瘤生存、健康生活”的病人归类到一起,都是尚且还活着的病人。 无疾病进展生存期则不同,那些已经出现肿瘤反弹、疾病进展的病人都会被踢出去,只统计有多少人肿瘤稳定或者肿瘤已经消失了,这样更接近病友心目中的临床治愈。这项SARB-COMET研究的长期数据显示:8年无疾病进展生存率两组分别是21.3%和0%。 这份数据凸显出两大核心信息: 首先,经过立体定向放疗联合常规内科治疗后,的确是有一部分患者可以长期肿瘤稳定带瘤或者无瘤生存的,一个晚期癌症患者长达8年都没有出现肿瘤复发反弹,那么基本可以宣告临床治愈了,这个概率有21.3%,超过了1/5,虽然依然不高,但是至少给病友带去了希望和鼓舞。 其次,再一次证实,单纯靠常规药物治疗,是很难把全身的肿瘤都清除干净且长期维持肿瘤稳定的,8年的无疾病进展率是冷冰冰的0%,再一次说明了这一点。 而另一项有50名PD-1抑制剂治疗后进展的晚期肺癌、恶性黑色瘤患者参加的2期临床试验,显示对这类患者继续使用PD-1抗体,同时对寡病灶实施立体定向放疗,有效率可以高达65%,中位总生存期高达37.4个月,侧面证实免疫治疗和立体定向放疗的相互配合作用,哪怕是对一开始多发转移的患者,如果身体条件适合,依然可以做一点尝试。 参考文献: [1]. Stereotactic Radiation for the Comprehensive Treatment of Oligometastases (SABR-COMET) – Extended Long-Term Outcomes. https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2022.05.004 [2]. Combination of Stereotactic Ablative Radiotherapy With Anti-PD-1 in Oligoprogressive Non-Small-Cell Lung Cancer And Melanoma: […]

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2022 ASCO | 肝胆领域最新研究一览

2022 ASCO | 肝胆领域最新研究一览

一年一度的癌症研究盛会美国临床肿瘤学会(ASCO)年会即将拉开帷幕。近日,ASCO官网发布了相关摘要,今天我们就带大家看一下肝胆领域都有哪些新进展。 口头摘要篇 DS-8201后线治疗晚期胆道肿瘤 ——HERB研究结果公布(摘要号4006) BTC具有侵袭性的肿瘤生物学特性,但治疗选择有限。在BTC中,HER2阳性率为5-20%。T-DXd(DS-8201)是一种由人源化单克隆抗HER2抗体。HERB试验是一项由研究者发起的、多中心、单臂的T-DXd治疗HER2表达BTC患者的II期临床试验。共有32例患者接受T-DXd治疗,其中HER2阳性24例,HER2低表达BTC 患者8例。22例HER2阳性患者可进行疗效分析。22例患者中,IHC3+和IHC2+/ISH+分别为45.5%和54.5%,原发部位胆囊/肝外/肝内/壶腹为11/6/3/2,既往方案中位数为2个。 HER2阳性患者的ORR为36.4%,其中2例完全缓解(CR),6例部分缓解(PR),ORR改善有统计学意义(P = 0.01)。DCR为81.8% (95% CI 59.7-94.8)、中位PFS为4.4个月(95% CI 2.8-8.3)、mOS为7.1个月(95% CI 4.7-14.6)。此外,在HER2低表达的患者中也能看到令人鼓舞的疗效:ORR、DCR分别为12.5%、75.0% (95% CI, 34.9 96.8);mPFS和mOS分别为4.2个月 (95% CI, 1.3 6.2)和8.9个月(95% CI, 3.0 12.8)。在安全性分析中,≥3级的不良反应发生率为81.3%,常见的为贫血(53.1%)、中性粒细胞减少(31.3%)、白细胞减少(31.3%)。可以看出T-DXd在HER2表达的BTC患者中显示出良好的活性。 壁报展示篇 A+T vs 仑伐替尼/索拉非尼, 针对非病毒性肝癌患者谁更优?(摘要号:4069) 最近,一些证据表明,无病毒感染性肝细胞癌(HCC)患者可能对免疫治疗反应较慢,对仑伐替尼治疗反应较多。这是一项回顾性分析数据,纳入190例接受阿替利珠单抗加贝伐珠单抗(AB)、569例接受仑伐替尼(L)和210例接受索拉非尼(S)作为中晚期肝细胞癌的一线治疗的患者。主要终点是 AB vs L组的OS;次要终点是 AB vs S的OS。 在全人群中,接受仑伐替尼治疗的患者OS为17.8个月(95%CI:15.8-43.8),接受阿替利珠单抗加贝伐珠单抗治疗的患者为12.1个月(95%CI:11.1-16.8)(HR 0.71;p=0.1028),在伴有NASH / NAFLD的人群中,254名患者接受L治疗,82名患者接受AB治疗,接受仑伐替尼治疗的患者OS为21.2个月(95%CI:18.4-30.6),接受AB治疗的患者为12.2个月(95%CI:10.0-16.8)(HR 0.46;p=0.0181)。对大量非病毒性肝细胞癌患者进行的分析首次显示,与阿替珠单抗加贝伐珠单抗相比,仑伐替尼的生存获益明显,特别是在NAFLD/NASH相关肝细胞癌患者中。 替雷利珠单抗二线治疗晚期肝癌数据公布 (摘要号:4072) 截至2020年2月,纳入249名患者,235名患者之前接受过索拉非尼/仑伐替尼治疗,其中126名和109名患者之前分别接受过1或≥2种系统性治疗。之前接受索拉非尼/仑伐替尼治疗的患者的中位随访时间为12.5个月,ORR为13.6% (95% CI: 9.5, 18.7),包括2例CR和30例PR。中位PFS和OS分别为2.7个月(95% CI: 1.6~2.8)和13.5个月(95% CI: 10.9~15.8)。最常见的治疗紧急不良事件为天冬氨酸转氨酶升高(n=70;28.1%)和谷丙转氨酶(n=52;20.9%)。本分析表明,替雷利珠单抗在既往接受过索拉非尼/仑伐替尼全身治疗的晚期HCC患者中具有临床活性和良好的耐受性。 立体定向放疗(SBRT) 联合信迪利单抗征战晚期肝癌, ORR高达96%(摘要号:4071) […]

半夏
早期癌症不用开刀,也能治愈:方法还不少

早期癌症不用开刀,也能治愈:方法还不少

对于绝大多数癌症而言,早期发现、早期诊断、早期治疗,是走向治愈的最重要途径。 而对于绝大多数早期癌症,手术是最主要的治疗方式。不过,手术毕竟是挨一刀,还要麻醉,多多少少会合并出血、感染、疼痛等这样那样的并发症,不少癌友对手术还有一定的担忧和恐惧。 那么,在疗效和治愈率不打折扣的前提下,除了手术,早期癌症是否还有其他治疗手段? 答案是肯定的。 首先,对于少数特殊的癌症,手术本身就不是首选治疗,比如包括鼻咽癌在内的众多头颈部肿瘤,单纯放疗或者放疗联合化疗,是更优的治疗选择: ● 一来头颈部的手术创伤非常大、手术风险较高、动不动就会对容貌和器官功能造成较大影响; ● 二来大多数头颈部肿瘤对放射治疗都比较敏感。以鼻咽癌和鼻腔NK/T细胞淋巴瘤为例,早期患者,接受单纯治疗,治愈率就高达70%-80%以上甚至更高。 其次,对于部分常见的传统以手术治疗为主的癌症,近年来随着放疗、消融等技术的不断进步,癌友们有了更多的选择空间。 比如,I期的非小细胞肺癌患者,传统上都是以手术治疗作为唯一的治疗手段;不过,一部分患者由于心肺功能障碍、年龄实在太大以及对手术充满恐惧,坚决不愿意手术,立体定向放疗早就是这类患者另一个可选的治疗手段。 近年来,越来越多的学者开始“得寸进尺”,对于那些“年富力强”,完全可以耐受手术、患者本人也并没有那么排斥手术的I期肺癌患者,外科微创手术和立体定向放疗,到底哪个更好,成了业内争论的焦点。 早在2015年6月,美国安德森癌症中心胸部肿瘤放射治疗的主任,著名华裔教授张玉蛟就在《柳叶刀.肿瘤学》上发表了一项汇总分析。两项因故未能顺利完成入组的3期临床试验(都是在可手术的I期肺癌患者中,尝试对比微创手术和立体定向放疗优劣的3期临床试验),加在一起一共入组了58名患者,1:1随机分组,31人分到立体定向放疗组,27人分到了微创手术组。 中位随访3年多,结果显示:立体定向放疗组的3年生存率反而高于手术组,分别是95%和79%;两组3年无疾病进展生存率相似,分别是86%和80%。 治疗的不良反应方面,放疗组10%的患者出现了3级副作用,无人出现4-5级副作用;手术组1人死于手术并发症,44%的患者出现了3-4级不良反应。 从这项研究可以看出,对于可手术的I期非小细胞肺癌患者,立体定向放疗的治愈率更高、不良反应更低。不过,这项研究入组的患者,只有58例,存在一些瑕疵,在业内一直争议不断。尤其是不少外科大夫,对这样的数据表示不服气。 2021年美国临床肿瘤学年会(ASCO)上,张玉蛟教授更新了相关的数据。这一次,张教授带来的是一个单臂的80例立体定向放疗的I期肺癌患者与229例既往已经发表过的微创手术治疗I期肺癌患者对比。 ● 放疗组5年生存率是87%,而手术组5年生存率是72%; ● 放疗组5年无疾病复发进展生存率(癌症治愈率)是77%,而手术组与此相当,无统计学差异; ● 放疗组3级不良反应发生率是1.3%,无4-5级不良反应。 经过匹配分析后,放疗和手术,在无疾病进展生存期、局部复发率、远处转移率上均无统计学差异,但是放疗组5年总生存率更高。(潜在的原因是,放疗组无4-5级不良反应;微创手术组,多多少少会有极少数患者死于急性期的手术并发症) 这项更新后的数据,再一次显示,对于I期非小细胞肺癌患者而言,立体定向放疗,是微创手术可替代的选择之一。 不过,也有的病友会考虑一些实际问题,比如手术是“一锤子买卖”,微创手术1-2个小时就做完了,住院休息2-3天就可以出院了,省时间。印象中,做放疗动不动就要做十天半个月甚至更久。 事实上,除了放疗的准备工作(定位、复位、拍验证片等)的确需要患者来来回回跑几趟,立体定向放疗真正开始实施以后,也只要少数几次(1-10次不等),每次只要几分钟就可以完成。甚至,近期有研究显示,单次的立体定向放疗,疗效也很好。 2021年5月底,美国克利夫兰癌症中心的Gregory Videtic教授发表了一项重磅研究,报道了他们中心最近10年内利用单次立体定向放疗治疗I期肺癌的经验。 入组的都是由于各种原因不能耐受手术治疗的I期肺癌患者(这类患者由于年龄、心肺功能等原因不能耐受手术,因此本身也是治疗效果较差的病人),229名患者纳入分析,平均年龄是75岁,接受单次放疗,剂量要么是30Gy,要么是34Gy,中位随访3年左右。 同样的:只有0.9%的患者出现3级不良反应,无患者出现4-5级不良反应。中位总生存时间是44.1个月,5年生存率在40%左右。 综上所述,精准的立体定向放疗(当然还有其他诸如射频消融等局部治疗),可以成为部分早期癌症患者,在手术之外的一个备选项。相比于微创手术,立体定向放疗不良反应发生率更低、无创、在中国目前的定价标准下价格更低(欧美国家不是),而且治愈率不打折扣。 当然,立体定向放疗或者质子重离子放疗,要成为手术的替代选项,只适合于非常非常早期(I期)、无淋巴结更无远处转移的癌症朋友,已经有淋巴结扩散甚至已经有远处转移的肿瘤病友,目前还是建议根据指南,选择传统治疗。 参考文献: [1]. Ten-YearExperience in Implementing Single-Fraction Lung SBRT for Medically InoperableEarly Stage Lung Cancer.IntJ Radiat Oncol Biol Phys 2021 May 25;S0360-3016(21)00658-1. [2]. […]

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无创新手段,精准放疗进军癌症肝转移!患者局部控制率高达87%

无创新手段,精准放疗进军癌症肝转移!患者局部控制率高达87%

肝脏是人体最大的工厂,负责生产和供应各种生命活动所需要的物质和能量。肝脏本身也有特殊双份的血液供应系统——肝动脉和门静脉,正因为肝脏血液供应充足,而且里面原料和配件充足,因此也顺带成为癌细胞最喜欢去的地方之一。 肠癌、肺癌、乳腺癌、胃癌、头颈部鳞癌等诸多实体瘤,均容易发生肝转移,而一旦发生肝转移,往往预示着患者疾病进入了终末期,治疗手段有限、治疗效果不佳,患者生存期堪忧。 除了全身的药物治疗,针对肝转移的局部治疗一直以来是医学界探索的重点之一:手术、射频、介入、放疗、冷冻,十八般武艺齐上阵,均有人拿来治疗肝转移,这些治疗手段的疗效和安全性如何,其实截止目前缺乏定论,一般都是“撞到谁的枪口上,就归谁”(病人恰好跑到了哪个科室,那个科室的医生就用他自己最熟练的技术来治疗)。 近期,国际放疗领域最权威的学术杂志《红皮》报道了一组大规模数据,为精准的立体定向放疗治疗晚期肿瘤肝转移摇旗呐喊。 荷兰的12家顶尖医院和1家比利时的癌症中心联手建立了一个国际多中心数据共享平台,把2013年1月到2019年7月,6年半时间里接受立体定向放疗的肝转移患者汇总在了一起,累计有515名患者: ○ 一共针对668个转移病灶进行了放疗(有的患者有多个病灶,最多的一个病友有6个病灶); ○ 肿瘤原发灶主要集中于肠癌(359人)、肺癌(40人)、乳腺癌(18人)以及其他各种实体瘤; ○ 最常用的放疗剂量是单次18-20Gy做3次、单次11-12Gy做5次、单次7.5Gy做8次。 中位随访2.3年后,治疗效果如下: 接受放疗的肝转移1年/2年/3年的控制率分别为87%、75%、68%,1年/2年/3年的总生存率分别为84%、63%、44%。 总而言之,基本是绝大多数患者肝转移接受根治性剂量的立体定向放疗后,病灶均得到了控制,后续肿瘤进展、患者死亡的原因为其他部位失控为主。 此外,不同原发灶造成的肝转移,在接受立体定向放疗后,局部控制率并无显著差异。因此,可以说,不同癌症造成的肝转移,接受根治剂量的立体定向放疗后,绝大多数时候都可以得到控制。 除了疗效,病友们最担心的是副作用的问题,尤其是放射性肝损伤。那么大剂量的放疗,会不会造成严重的肝脏功能损害? 事实上,这项有515人参与的国际多中心回顾性研究发现,3级不良反应发生率只有3.9%,而危及生命的4级不良反应发生率只有0.4%,只有1名不幸的患者由于放疗不良反应去世(概率不足0.2%,为这位不幸的病友默哀)。 最常见的3-4级不良反应是腹痛、胆管狭窄、胆囊炎、胸壁疼痛、恶心、乏力、呕吐等。 因此,对于肝转移病灶较少(尤其是不超过3个)、转移灶最大直径较小(尤其是不超过3-5cm)的病友,接受根治剂量的立体定向放疗,安全高效,不失为一种明智的选择。 不过,也有眼尖的病友会问:肝转移较小较少,不是也可以做射频消融么?立体定向放疗和射频消融,哪个更好呢?这个问题,在肝转移上没有直接比较过,不过在肝癌里有直接对比过。 2017年,加拿大医学家对比了立体定向放疗、射频消融和介入治疗用于早期肝癌在等待肝移植期间的桥接治疗上的疗效(早期肝癌接受肝移植是有治愈可能的,但是肝脏来源在世界各国都是一大难题,确诊了早期肝癌,但是不知道猴年马月才能等到合适的、匹配的肝源,在这个等待期,总该接受点治疗,否则肝源没等到,病人已经死掉了)。 在等待期,36人接受了立体定向放疗、99人接受了介入治疗、244人接受了射频消融(之所以接受立体定向治疗的病人最少,因为这种治疗手段在欧美国家是最贵的,而国内三者的价格是类似的)。结果显示:3者的疗效是基本相当的,5年生存率分别是61%(放疗)、56%(介入)和61%(射频)。 2020年,韩国科学家比较了1568名接受射频消融和496名接受立体定向放疗的肝癌患者的疗效,结果显示:尽管接受立体定向放疗治疗的患者病情相对而言更严重、更难治,但是立体定向放疗这一组复发率更低,3年的局部复发率分别是21.2%(放疗组)和27.9%(射频消融组)。 经过基线特征匹配以后,立体定向放疗相比于射频消融,在降低局部复发率上的优势更明显,可以将2年的局部复发率从31.1%降低到16.4%,几乎砍半。 或许,立体定向放疗与射频消融、介入治疗相比,局部控制率上是有一定的优势的,但是由于绝大多数患者会出现局部治疗部位之外的转移和进展,因此最终的生存期是类似的。 但是无论如何有一点:随着最近几年的技术进步,立体定向放疗已经逐步成为肝转移和原发肝癌安全、高效的治疗手段之一,而且在国内现阶段价格亲民,值得推荐给更多的病友。 参考文献: [1]. TheDutcheBelgian Registry of Stereotactic Body Radiation Therapy for LiverMetastases: Clinical Outcomes of 515 Patients and 668 Metastases.https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2020.11.045 [2]. Stereotacticbody radiotherapy vs. TACE or RFA as a bridge […]

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价廉物美的立体定向放疗:治愈寡转移、增敏PD-1

价廉物美的立体定向放疗:治愈寡转移、增敏PD-1

对于普通肿瘤病友而言,放疗是一种什么神秘的技术。光子放疗、质子放疗、重离子放疗,适形技术、调强技术、图像引导技术,X刀(速锋刀)、γ刀(伽马刀)、Tomo刀、射波刀……一个概念接着一个概念,根本搞不清楚到底有什么本质区别,也分不清楚到底哪些是正经的新技术,哪些是噱头,关键价格还差很远——这钱,到底花的值不值。 本文无意一次性把这些问题都讲清楚,先告诉大家最核心的三个关键常识。 01 目前绝大多数三甲医院提供的普通放疗,用的都是三维调强光子放疗,也就是说目前常规的放疗技术里已经包括了三维、适形、调强以及图像引导等最基本的技术元素,同时加速器里释放出来的是光子射线——言外之意,那些再把这些概念作为卖点来炒作的机构,是非常low的机构。 02 X刀、伽马刀、Tomo刀、射波刀等几乎绝大多数刀,本质上就是一种更精准的光子放疗而已,相比于常规放疗,在绝大多数情况下,并不一定能显著提高疗效,只是可能可以降低一定程度、略微地降低副作用,同时缩短治疗时间罢了。 03 质子重离子放疗,与其他放疗技术,最根本的区别就是释放出来、用来杀伤癌细胞的射线不再是光子射线,而是质子或者重离子这些带电的、有质量的粒子,不过截止目前,绝大多数研究表明,在绝大多数癌症病人里,质子重离子相比于目前常规开展的放疗技术,也不能显著提高疗效,也只是一定程度、略微地降低副作用而已。 知道了以上三点,可以解决病友们绝大多数的困惑了。 言归正传,本文要重点介绍的是一种近年来不断流行的光子放疗技术:立体定向放疗,一种提高单次放疗剂量、缩短放疗时间、提高放疗精准度的放疗技术——这就好比,原来是拿一根棍子,每天打癌细胞一次,一共打30次;现在改成一次性拿几根甚至10几根棍子,捆在一起,每天狠狠地打癌细胞一次,一共只需要打三五次、六七次之类的,也可以达到和原来一样甚至疗效略好的效果。 近期,越来越多的研究显示,立体定向放疗在寡转移的实体瘤患者中具有一定的根治性效果,同时立体定向放疗可以显著增加PD-1抗体的敏感性(而常规调强放疗的增敏效果并不好)。 关于寡转移以及立体定向放疗用于根治寡转移患者,咚咚已经进行过一次科普,欢迎大家复习旧文:同是晚期癌症,为何这类患者可以“治愈”?。 不过,截止目前,除了一些特殊的人群(比如EGFR突变的晚期肺癌,如果一开始是寡转移,那么立体定向放疗联合靶向药,已经有成功的3期临床试验数据),尚无一锤定音的3期临床试验数据证实:针对寡转移的晚期实体瘤患者,利用立体定向放疗技术,把所有转移灶全部照射一遍,具有临床治愈的可能性。 不过,这样的想法以及小规模数据已经很多,业内部分专家也认可这样的想法,现在就缺一份有说服力的大样本数据。因此,当英国专家把一份前瞻性的人群数据汇报出来的时候,业内为之振奋。 从2015年6月到2019年1月,英格兰岛上17家医院一共前瞻性入组了1422名合并寡转移状态、且接受立体定向放疗的晚期实体瘤患者,这些病人的原发病主要是前列腺癌(406名)、肠癌(397人)、肾癌(143人)、乳腺癌(78人)、肺癌(64人)、恶性黑色素瘤(58人)还有276名其他各种零零散散的癌症,最常见的转移病灶是肺转移(411人)、椎体转移(132人)、其他部位骨转移(169人)、肾上腺转移(41人)、肝转移(135人)、淋巴结转移(439人)等,转移的病灶数绝大多数是1个,还有20%左右的病人是2个。 这批大样本寡转移晚期癌症病人,接受立体定向放疗,同时联合传统的药物治疗,1年生存率高达92.3%,2年生存率高达79.2%。 当然不同癌种,本身恶性程度不同,生存率也有差异,恶性黑色素瘤最难治,2年生存率为60.5%;而前列腺癌最好治,2年生存率接近95%——不过不管是哪一种癌症,这批寡转移患者经过药物联合立体定向放疗后,生存率相比于历史数据,都有不同程度的暴涨。 比如晚期非小细胞肺癌,哪怕是接受了PD-1抗体免疫治疗,2年的生存率,历史数据都只是在30%左右;而寡转移的晚期非小细胞肺癌,接受了药物联合立体定向放疗后,2年生存率高达65.4%,足足翻倍。 这是这样一份超千人的大样本前瞻性数据,让英国健保系统第一次认可了立体定向放疗用于寡转移的晚期实体瘤患者,并且可以用医保来支付。 除了潜在的治愈寡转移的能力,立体定向放疗,还可以增加PD-1抗体的敏感性。 这部分内容,其实我们之前也做过报道,欢迎大家复习:PD-1+SBRT:抗癌新组合, 有效率翻倍, 显著延长生存期! 本文需要和大家更新的是一份最新的汇总数据,来自美国安德森癌症中心的James Welsh教授将两项前瞻性随机对照的肺癌临床试验,逐个患者的资料汇总在一起,重新进行了分析,148名晚期非小细胞肺癌患者,76名患者接受PD-1抗体单药治疗,72名患者接受PD-1抗体联合放疗(其中有常规放疗,也有立体定向放疗)。 结果显示:联合治疗组,明显提高了治疗有效率,延长了生存期。治疗有效率从19.7%翻倍到了41.7%,中位总生存时间从8.7个月延长到了19.2个月。而且最重要的是,PD-1抗体联合常规放疗,似乎没有显著提高疗效;提高疗效的功劳,主要是立体定向放疗的部分患者贡献的。 最后补充一点,由于国内奇葩的定价原则(放疗的收费并不是按照技术难度、治疗效果定价,而主要是根据放疗的次数和天数等参数定价),因此治疗时间缩短、治疗次数缩短、疗效增加、技术难度提升的立体定向放疗,反而比普通常规放疗还便宜(在欧美国家,立体定向放疗的价格是常规放疗的数倍)。 因此,在现阶段的国内,立体定向放疗,相比于常规放疗,的确堪称价廉物美。 参考文献: 1. Stereotacticablative body radiotherapy in patients with oligometastatic cancers: aprospective, registry-based, single-arm, observational, evaluation study.Lancet Oncol2021 Jan;22(1):98-106 2. Evaluationof Definitive Stereotactic Body Radiotherapy and Outcomes in Adults WithExtracranial […]

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癌症脑转移也将进入联用时代? 伽玛刀联合PD-1或靶向, 有效率大幅提升!

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立体定向放疗联合免疫、靶向:脑转移治疗新方向

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PD-1+放疗+免疫激动剂:“超豪华”抗癌方案让难治肺癌全面退缩,临床开启

PD-1+放疗+免疫激动剂:“超豪华”抗癌方案让难治肺癌全面退缩,临床开启

非小细胞肺癌,已经进入免疫治疗时代。   PD-1抗体、PD-L1抗体单药,或者联合化疗,或者联合CTLA-4抗体,已经成为EGFR、ALK突变阴性的晚期非小细胞肺癌的首选治疗方案。免疫治疗的出现,让这群病人的5年生存率,从5%左右跃升到了15%甚至更高。   放化疗后PD-L1抗体巩固治疗,已经成为局部晚期不可手术切除的非小细胞肺癌新的标准治疗。免疫治疗的加入,让这群III期的非小细胞肺癌的5年生存率从30%左右有望提高到50%左右——近一半的非小细胞肺癌患者有望活过5年,不可手术切除的中晚期非小细胞肺癌也渐渐成了不再恐怖的慢性病。 然而,PD-1抗体不是万能的:单药使用,在晚期非小细胞肺癌患者中,有效率仅有15%-20%,仍然有大量对PD-1抗体单药治疗无效的患者。 如何提高免疫治疗的疗效,扩大免疫治疗获益的人群,是医学界关注的重点。目前看来,联合治疗是一条可行的解决之道。一个好汉,三个帮;兄弟同心,其利断金! 1 SBRT:精准低毒放疗 让PD-1抗体疗效倍增 SBRT(立体定向放疗),是一种精准、低毒、短平快的新型放射治疗技术,是学术界普遍期待的免疫治疗的黄金搭档。 2015年7月1日到2018年5月31日,荷兰国家癌症中心的Willemijn Theelen教授主持了一项3中心的II期临床试验,一共入组了76名化疗失败的晚期非小细胞肺癌志愿者,随机分成两组: 实验组36人接受PD-1抗体联合SBRT,SBRT的具体方法是选择其中一处合适的病灶,进行8Gy*3次的精准、温和、短平快的放疗;对照组40人单纯接受PD-1抗体治疗。 实验组和对照组,基线特征基本均衡,而且超过一半的患者PD-L1表达为阴性。中位随访23.6个月,结果揭晓: SBRT的加入,让治疗的客观有效率从18%翻倍到了36%,疾病控制率从40%上涨到了64%,中位无疾病进展生存期从1.9个月延长到了6.6个月,中位总生存期从7.6个月提高到了15.9个月;而治疗相关的不良反应却没有明显提高。 2 细胞因子GM-CSF 抗癌免疫细胞的培训师 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF),是一种古老的细胞因子,主要功能是刺激机体产生粒细胞和巨噬细胞,并且促进它们的成熟。在肿瘤病人体内,这类细胞因子不仅仅可以发挥升白的功能;条件合适的前提下,还可以作为抗癌免疫细胞的培训师。 2015年,《柳叶刀.肿瘤学》公布了一项重磅研究成果:41名标准治疗均告失败的晚期实体瘤志愿者,接受了SBRT联合GM-CSF治疗——挑选2个合适的病灶,依次安排SBRT联合GM-CSF皮下注射(具体剂量:125μg/m2/天,连续用14天)。治疗结束后,测量和观察未接受放疗的、远处病灶的退缩情况。11名晚期非小细胞肺癌患者接受治疗并且评估了疗效。 结果显示:2人远处病灶完全消失、2人远处病灶明显消退、7人病灶保持稳定。 没有接受过放疗的、远处病灶完全消失或明显退缩,这种现象只能用全身抗癌免疫反应被激活来解释。 事实上,单纯放疗偶尔也能产生类似的“隔山打牛”的效果,学术界称之为放疗的“远隔效应“。但是单纯放疗诱导产生远隔效应的概率非常低,属于可遇不可求的罕见现象。 然而,在这项研究中,11例晚期肺癌患者就出现了4例明显的“远隔效应“,其发生率大幅度提高,细胞因子GM-CSF功不可没。 3 三管齐下,让难治性肺癌全面退缩 真实案例,源自临床试验 既然立体定向放疗可以增加PD-1抗体的疗效,GM-CSF又可以配合立体定向放疗更好地激活机体的抗癌免疫反应,那么将三者联合在一起,又会发生怎样的“化学反应”呢? 这里分享一个咚咚肿瘤科App患者分享的真实案例:这是一例EGFR 20号外显子插入突变、一线化疗后进展、奥希替尼治疗失败、全脑多发转移的难治性肺癌患者。老实说,这个患者的后续治疗方案非常有限,既往研究显示,这类患者接受PD-1抗体单药治疗,有效率很低。 但该患者接受这个组合拳疗法后,全身肿瘤大面积退缩,疗效非常喜人。 图片来源:咚咚肿瘤科App 下图展示了该患者接受治疗前后的影像学图像,从中可以看到,组合拳疗法治疗后:红框内左上肺原发灶明显消退,黄框内左下肺未接受放疗的的转移灶大面积退缩,蓝圈内全脑多发转移灶基本消失。 影像资料经过研究者和患者同意发布 本以为是哪位大咖的孤注一掷的大胆疗法,得知是一项临床试验,着实惊讶了一回。 据悉,这是2019年10月,由复旦大学附属肿瘤医院联合国内5家顶尖三甲医院,发起了一项单臂多中心II期临床试验(NCT04106180),将信迪利单抗、GM-CSF特尔立、立体定向放疗三者有机整合,用于治疗晚期一线化疗失败的驱动基因突变阴性的非小细胞肺癌患者。早期结果显示:该三管齐下的方案,不良反应轻微,疗效鼓舞人心。 图片来源:https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04106180?term=NCT04106180&draw=2&rank=1 这对于晚期一线化疗失败的驱动基因突变阴性的非小细胞肺癌患者,也许是一个救命稻草。 目前,该临床试验正在国内顶级的六家肺癌治疗中心(上海,武汉,长沙,沈阳)进行中,联系方式: 参考文献: [1]. ScottJ Antonia, Hossein Borghaei, Suresh S Ramalingam, et al. Four-year survivalwith nivolumab in patients […]

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PD-1+SBRT:抗癌新组合,有效率翻倍,显著延长生存期!

PD-1+SBRT:抗癌新组合,有效率翻倍,显著延长生存期!

放疗联合PD-1抗体,是近年来炙手可热的抗癌新时尚

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寡转移积极局部治疗:生存期延长3倍

寡转移积极局部治疗:生存期延长3倍

  随着新药新技术的不断涌现,晚期癌症患者的生存期也越来越长。于此形成良性循环的是,医学界对待晚期癌症患者的态度也越来越积极。比如,越来越多的医学家开始研究,如何让包括手术、放疗、介入、射频等局部治疗在晚期癌症患者中,发挥最大的作用——几十年前,晚期患者的中位生存期普遍不足1年,甚至不足几个月,那么积极的手术、放疗等局部治疗又有什么意义呢,病人尚未从这些“激进”的治疗中恢复过来,就已经病入膏肓了,治疗的意义极其有限——然而,现在已经大不同了,药物的疗效在提升、副作用在下降、局部治疗的技术在进步、生存期在延长。 2016年底,《柳叶刀·肿瘤学》杂志发表了一篇影响深远的临床研究:晚期非小细胞肺癌患者,接受标准的化疗后,如果疗效不错,全身剩余的肿瘤已经达到了“寡病灶”(具体定义,见下文)的标准;那么,对这些残留的“寡病灶”进行放疗,明显优于继续化疗巩固,更明显优于随访观察——言外之意,晚期非小细胞肺癌,如果全身化疗有效,大部分病灶都控制了,仅留下少许病灶,这时候就要乘胜追击、安排积极的局部治疗,更进一步降低肿瘤负荷,有利于延长生存时间。 所谓寡病灶,指的是除了原发灶以外,最多不超过3个病灶;不过肺内、纵膈内以及锁骨上窝内的淋巴结,不管个数多少,都看成是一个整体,算1个病灶。 该研究入组了49名晚期非小细胞肺癌患者,均为接受一线治疗(有EGFR、ALK等驱动基因突变的患者接受相应的靶向治疗,无驱动基因突变的患者接受标准方案的化疗)后,残留病灶符合“寡病灶”标准的患者。1:1分组,一组‍对寡病灶进行放疗,另外一组接受药物维持治疗或者定期随访观察。结果显示:接受放疗组,相比于后一组,无疾病进展生存时间明显延长,11.9个月VS3.9个月,差了3倍!这个试验原本预计要入组的病人是更多的,两组生存期相差太悬殊,伦理委员会提前叫停了试验,因为胜负太明显了。 随后,在未接受过局部放疗的一组,17名出现疾病进展的病友,11位自愿交叉到了局部治疗的一组:6位接受了立体定向放疗,1位接受了手术+放疗,1位接受了立体定向放疗+同步放化疗。 两组的安全性是类似的。在接受放疗这一组,3-4级不良反应反应如下:2位患者出现了的放射性食管炎、1位患者贫血、1位患者肺炎、1位患者腹痛;而药物维持或定期观察组,3-4级不良反应如下:1位患者乏力、1位患者贫血。 这项研究提示病友们:晚期肿瘤,通过积极的全身治疗,如果大部分病灶得到了控制,只剩下寡病灶,那么积极而恰当的局部治疗,是可以大幅度延长生存期的。   参考文献: [1]Local Consolidative Therapy versus Maintenance Therapy/Observation for Patients with Oligometastatic Non-Small Cell Lung Cancer without Progression after Front-Line Systemic Therapy: Results of a Multi-Institutional Phase II Randomized Study. Lancet Oncol. 2016 December ; 17(12): 1672–1682

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