结直肠癌筛查

结直肠癌（CRC）是全球第三大最常见的癌症，也是癌症死亡的第二大原因，2020年约有结直肠癌新病例193万和死亡病例94万[1]。CRC的负担与社会经济地位密切相关[2]。近年来，经济的发展和生活方式、饮食习惯的改变增加了中国CRC的发病率和死亡率。 “医学界肿瘤频道”对比了中美欧的结直肠癌症生存数据的差异，分析了筛查在CRC患者在其中的作用：筛查的检测出CRC的患者预后要比非筛查检测出CRC要好吗？ 流行趋势大不同，中国行动刻不容缓 全球癌症观察（GLOBOCAN）2020估计显示，CRC发病率在中国和欧洲排名第三，在北美排名第四[1]。 中国的年龄标准化发病率（ASIR）（23.9/10万）高于世界平均发病率（19.5/10万），而欧洲和北美的ASIR更高（分别为30.4/10万和26.2/10万）。 图1a.中欧CRC年龄标准化发病率比较图1b.北美CRC年龄标准化发病率 中国的CRC年龄标准化死亡率（ASMR）（12.0/10万）和欧洲（12.3/10万）均高于世界平均水平（9.0/10万）。北美（8.2/10万）的ASMR略低于世界平均水平。 图2a.中欧CRC年龄标准化死亡率比较图3b.北美CRC年龄标准化死亡率)、 图3、图4[3]列出了过去20年CRC发病率和死亡率的详细时间趋势，考虑到发病率和死亡率的趋势模式，将纳入的国家分为三类。 CRC发病率上升或稳定但死亡率下降趋势：加拿大和大多数欧洲国家目前正经历的。 CRC发病率和死亡率均呈下降趋势：美国和奥地利、捷克、德国等一些欧洲国家的。 CRC发病率和死亡率均增加：在中国，男性和女性发病率平均年百分比变化（AAPC）分别为1.6和0.0，男性和女性死亡率的AAPC分别为1.3和0.6。 图3二十年中、欧、美CRC发病率和死亡率的详细时间趋势，中国呈增长趋势 图4C.2003-2012年中国男性结直肠癌发病率图4F.2003-2012年中国女性结直肠癌发病率ASIRW，世界标准人口年龄标准化发病率 得益于医疗技术的发展进步，三地区5年生存率均有增长。 在中国，2012-2015年CRC患者的年龄标准化5年相对生存率，男女合计为56.9%，自2003年开始呈持续上升趋势[4]。 在欧洲，2000-2007年结肠癌和直肠癌的平均年龄标准化5年相对生存率分别为57.0%和55.8%[5]。 在美国，CRC的5年相对生存率从20世纪70年代中期的50%增加到2009-2015年的64%[6]。 总体而言，相较欧美发达国家，我国CRC的患病率、死亡率、5年生存率的表现都要更差一点，且患病率和死亡率存在上升的趋势，5年生存率均有所提升。 高患病率与我国人口众多、经济快速发展、人口老龄化等有关，而发达国家已经经历了这一过程，探索了一些的筛查方案，筛查是否与欧美地区的CRC发病率死亡率降低趋势有关呢？ 筛查好不好？数据来了！ 欧洲一项从9个欧洲国家的16个基于人口的癌症登记处获得的CRC患者数据的大型研究结果展示了筛查检测到CRC患者与非筛查检测到CRC的生存数据比较。结果显示筛查检测到CRC的患者预后更好[7]。 图5论文首页截图 与未筛查检测到的CRC患者比较，筛查检测到CRC患者的癌症I期的检出率更高（43.0%vs18.6%）；IV期的检出率低更低（7.6%vs18.6%）（图6）；癌症各分期的预后也更好（图7）。 图6筛查检测的CRC患者癌症分期早期更多，晚期更少 图7各分期筛查检测CRC患者预后均优于总体CRC患者 不论其筛查检测的方式如何，筛查检测到的CRC患者的总生存期大大高于未筛查检测到的癌症患者和所有患者的总和。（图8） 图8筛查检测出CRC与非筛查检测出CRC五年生存率比较 虽然此项研究其存在各种偏倚，并非是证明筛查能有效降低CRC负担。 但由数据明显可见，筛查出CRC的预后比不是经过筛查而诊断的CRC的预后要好更多。 并且目前CRC在年轻成人（＜50岁）中呈上升趋势且筛查诊断CRC的预后效果良好，一般人群应该被鼓励去做CRC筛查。 如何进行科学合理的早期结直肠筛查呢？ 作者结合《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020,北京）》[8]给读者详细介绍前驱症状、筛查工具、筛查策略、风险因素和保护因素。 ▌ 前驱症状 结直肠癌的前驱症状包括腹痛、黑便血便（消化道出血）、腹部肿块、消瘦、排便习惯改变等。40%左右CRC患者无明显症状，因此指南推荐一般人群40岁-75岁接受结直肠癌风险评估。 （推荐评估为中低风险的人群在50~75岁接受结直肠癌筛查；推荐评估结果为高风险的人群在40~75岁起接受结直肠癌筛查；且如果有1个及以上一级亲属罹患结直肠癌，推荐接受结直肠癌筛查的起始年龄为40岁或比一级亲属中最年轻患者提前10岁。） ▌ 筛查工具 结直肠镜和免疫法粪便隐血试验（FIT）是指南强推荐的两个工具。 结直肠镜：在当前的研究和临床实践中，结肠镜是结直肠癌筛查普遍应用的金标准，内镜医师在可视镜头下可以完整地检视整个结直肠的情况，对于发现的可疑病变可以取组织活检进一步明确病理诊断。目前推荐每5~10年进行1次高质量结肠镜检查。 FIT：是结直肠癌无创筛查的最重要手段。FIT的主要技术原理是通过特异性的抗体检测粪便标本中的人体血红蛋白，进而提示可能的肠道病变。目前推荐每年进行1次FIT检测。 图9《指南》强推荐结肠镜和FIT ▌ 筛查策略：一评分两问卷＋初筛实验 与国际上大多国家一样，我国实施两步筛查策略，结合高危人群识别（使用基于问卷的风险评估和免疫法粪便隐血试验）和随后的结肠镜检查；一般人群行定期随访的策略。 无症状人群结直肠筛查评分：基于我国无症状人群年龄、性别、吸烟、结直肠癌家族史、体重指数（BMI）和自诉糖尿病的评分系统可预测结直肠腺瘤、进展期腺瘤和结直肠癌的总体风险，评分为0~2分即为低风险，3~6分即为高风险。 表1 无症状人群结直肠筛查评分表 社区筛查问卷：普适性强，广泛社区筛查和自检 符合以下任何1项或1项以上者，列为高风险人群 一、一级亲属有结直肠癌史 二、本人有癌症史（任何恶性肿瘤病史） 三、本人有肠道息肉史 四、同时具有两项或两项以上者 1、慢性便秘（近两年来每年便秘在2个月以上） 2、慢性腹泻（近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作时间持续在1周以上） 3、黏液血便 […]

近年来，我们在媒体上屡屡看到中年人或年轻人患结直肠癌去世的消息。   2020年8月，漫威电影宇宙中，超级英雄黑豹（Black Panther）的扮演者Chadwick Boseman，因患结直肠癌去世，年仅43岁。近日，抗癌博主阿健，在同结直肠癌抗争一年多后，也不幸去世，只有30多岁。   看到这些消息，在哀悼、心痛的同时，也不免疑惑，癌症大多数发生在老年人中，为什么越来越多的年轻人患结直肠癌？年轻人该如何早期发现结直肠癌？又该采取哪些措施预防呢？   图片来源：123RF 结直肠癌似乎有年轻化趋势 2017年，由美国癌症协会（ACS）研究人员领导的一项研究，曾对1974-2013年间美国结直肠癌发病率进行分析。研究结果显示，美国早发性结直肠癌（患结直肠癌时年龄＜50岁）的发病率正在上升，而老年人的发病率在下降，结直肠癌似乎有年轻化趋势：    与1950 年左右出生的人相比，1990年左右出生的人，患结肠癌的风险升高了140%，患直肠癌的风险升高了332%。 从20世纪80年代中期到2013年，20-29岁成年人结肠癌发病率每年增加2.4%，30-39岁成年人每年增加1.0%；从20世纪90年代中期到2013年，40-49岁成年人发病率每年增加1.3%。 直肠癌的发病率上升幅度则更大。从1974-2013年，20-29 岁成年人直肠癌发病率每年增加 3.2%；自1980年以来，30-39岁成年人发病率每年增加 3.2%；而1990 年开始，40-49岁成年人发病率每年增加2.3%。 虽然这项研究的研究对象为美国人群，但也为其他国家提供了借鉴和警示。此外，一项发表于美国癌症协会旗下知名期刊《癌症》（Cancer）的研究，曾对2005-2014年中国结直肠癌的流行病学特征进行分析。研究结果显示，中国结直肠癌患者确诊时的平均年龄为59.3岁，低于全球68.8岁的平均确诊年龄；45至59岁时确诊的患者比例，从2005年的44.5%上升至2014年的52.8%。 图片来源：123RF 患结直肠癌的年轻人为何越来越多？ 结直肠癌在年轻人中发病率的上升，与多种因素有关。   2020年，一项发表于《美国医学会杂志》子刊JAMA Network Open的研究认为，饮食不健康，包括蔬菜和水果食用量少，过多食用脂肪和加工肉类；儿童和青少年肥胖率增加；以及缺乏运动，是导致早发性结直肠癌发病率增加的潜在风险因素。   由哈佛大学研究人员发表于《肠道》（GUT）的研究则提示，早发性结直肠癌与青春期（13-18岁）和成年期经常饮用含糖饮料有关。在成年期，相比于每周饮用含糖饮料不到1杯（约240ml）的受试者，每天饮用1杯含糖饮料，与早发性结直肠癌风险升高16%相关；每天至少饮用2杯含糖饮料，与早发性结直肠癌风险升高118%相关。而在青春期，每天饮用1杯含糖饮料，则与早发性结直肠癌风险升高32%相关。   年轻成人患结直肠还可能与早发性结直肠癌家族史相关。一项发表于《癌症流行病学》（Cancer Epidemiology）的研究显示，相比于早发性结直肠癌家族史的人群，早发性结直肠癌患者的一级亲属（父母、子女以及亲兄弟姐妹），患早发性结直肠癌的风险升高了500%；二级亲属（叔伯、姑、姨、舅、侄子、侄女、孙子、孙女等）风险升高了210%；三级亲属（表兄妹或曾孙等）风险升高了56%。   此外，早发性结直肠癌可能与一些遗传性疾病有关，如家族性腺瘤性息肉病（FAP）、MYH相关息肉病（MAP）、林奇综合征（Lynch syndrome）以及幼年型息肉病综合征（JPS）等。家族性腺瘤性息肉病患者如果不及时治疗，几乎所有患者将在40多岁时患上结直肠癌；MYH相关息肉病患者在50岁以下就有可能患上结直肠癌；70%-90%的林奇综合征患者会发展成结直肠癌。   图片来源：123RF 如何尽早发现结直肠癌？ 尽早发现结直肠癌，有助于在早期就进行治疗，降低结直肠癌死亡风险。关注身体变化，及时发现结直肠癌早期症状，将有助于尽早发现结直肠癌。   结直肠癌早期常见的症状有包括：   排便习惯改变，如原来规律的排便习惯发生了改变，排便次数增多，或者顽固性便秘，大便变细，甚至有时便秘和腹泻交替出现。 出现便血。便血是结直肠癌的明显症状之一，便血量不多，主要呈暗红色。 腹痛。持续的腹部不适，有时可出现餐后腹痛。当结直肠癌并发肠梗阻时，腹痛会加重或出现阵发性绞痛。 直肠及腹部肿块。大多数结直肠癌病人经指检可发现直肠肿块，此时预示着结直肠癌已进入中晚期。 全身症状。可能出现贫血、低热、体重减轻、虚弱或疲劳以及腹腔积液等症状。 需要注意的是，出现上述症状并不意味着一定患了结直肠癌；而是应引起重视，及时就医检查确认，是否是结直肠癌，找到病因，针对性治疗。   图片来源：123RF   进行结直肠癌筛查，是另一种有望早期发现结直肠癌的有效方法。   根据《中国结直肠肿瘤早诊筛查策略专家共识》建议，推荐40-74岁一般人群接受结直肠癌筛查，尤其是城市人群。 […]

文章来源：医学界肿瘤频道     要点提示 JCO：美国临床肿瘤学会和加拿大安大略省卫生厅癌症治疗中心发布《早期乳腺癌腋窝治疗指南》 ANN INTERN MED：用于结直肠癌筛查的多靶点粪便免疫化学检测的临床验证 Liver Cancer：不可切除肝内胆管癌体内和体外放射治疗怎么选？一项20年放射治疗的系统综述和荟萃分析出炉 前沿资讯：O药＋Y药一线治疗复发性或转移性头颈部鳞状细胞癌未达到主要终点 01 JCO：加拿大安大略省卫生厅癌症治疗中心（Cancer Care Ontario）和美国临床肿瘤学会（ASCO）《早期乳腺癌腋窝治疗指南》 日前，JCO在线发表了Cancer Care Ontario和ASCO《早期乳腺癌腋窝治疗指南》，为早期乳腺癌患者腋窝治疗最佳策略以及最佳时机和治疗方法（手术和放疗）提供了推荐意见。   文章发布截图   本指南支持2017年ASCO指南关于早期乳腺癌患者前哨淋巴结活检的两项建议，并在该指南的基础上扩展了新辅助化疗（NAC）后关于分期时间和放疗干预的建议。总体而言，该指南的证据基础为2017年ASCO指南、7篇高质量系统综述、54项研究和65项推论性试验。   本指南针对以下目标发布建议：   确定哪些早期乳腺癌患者需要进行腋下分期   确定未接受术前NAC且诊断时前哨淋巴结阴性的早期乳腺癌女性是否需要进一步腋窝治疗   确定哪种腋窝治疗策略适用于未接受术前NAC且诊断时前哨淋巴结病理阳性（淋巴结临床阴性）的早期乳腺癌女性   确定腋窝治疗指征，以及对早期乳腺癌术前NAC女性进行腋窝治疗的最佳时机   确定前哨淋巴结的最佳识别方法 02 ANN INTERN MED：用于结直肠癌筛查的多靶点粪便免疫化学检测的临床验证 粪便免疫化学检测（FIT）被推荐用于结直肠癌（CRC）筛查，然而其检测晚期CRC的敏感性相对较低。日前，Annals of Internal Medicine在线发表了一项研究，结果表明一种新的多靶点FIT能提升基于粪便的CRC筛查检测的能力。   文章发布截图   本研究共纳入1284名接受筛查（n = 1038）和转诊（n = 246）的患者，根据其最晚期病变[CRC（n = 47）、晚期腺瘤（n = 135）、晚期锯齿状息肉（n = 30）、非晚期腺瘤（n = 250）和非晚期锯齿状息肉（n = […]