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中欧美20年结直肠癌负担数据对比,筛查是重要因素!

|2022年08月03日| 浏览:843
结直肠癌(CRC)是全球第三大最常见的癌症,也是癌症死亡的第二大原因,2020年约有结直肠癌新病例193万和死亡病例94万[1]。CRC的负担与社会经济地位密切相关[2]近年来,经济的发展和生活方式、饮食习惯的改变增加了中国CRC的发病率和死亡率。
“医学界肿瘤频道”对比了中美欧的结直肠癌症生存数据的差异,分析了筛查在CRC患者在其中的作用:筛查的检测出CRC的患者预后要比非筛查检测出CRC要好吗?
流行趋势大不同,中国行动刻不容缓

全球癌症观察(GLOBOCAN)2020估计显示,CRC发病率在中国和欧洲排名第三,在北美排名第四[1]
中国的年龄标准化发病率(ASIR)(23.9/10万)高于世界平均发病率(19.5/10万),而欧洲和北美的ASIR更高(分别为30.4/10万和26.2/10万)。

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图1a.中欧CRC年龄标准化发病率比较图1b.北美CRC年龄标准化发病率
中国的CRC年龄标准化死亡率(ASMR)(12.0/10万)和欧洲(12.3/10万)均高于世界平均水平(9.0/10万)。北美(8.2/10万)的ASMR略低于世界平均水平。

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图2a.中欧CRC年龄标准化死亡率比较图3b.北美CRC年龄标准化死亡率)、
图3、图4[3]列出了过去20年CRC发病率和死亡率的详细时间趋势,考虑到发病率和死亡率的趋势模式,将纳入的国家分为三类。
  • CRC发病率上升或稳定但死亡率下降趋势:加拿大和大多数欧洲国家目前正经历的。
  • CRC发病率和死亡率均呈下降趋势:美国和奥地利、捷克、德国等一些欧洲国家的。
  • CRC发病率和死亡率均增加:在中国,男性和女性发病率平均年百分比变化(AAPC)分别为1.6和0.0,男性和女性死亡率的AAPC分别为1.3和0.6。

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图3二十年中、欧、美CRC发病率和死亡率的详细时间趋势,中国呈增长趋势

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图4C.2003-2012年中国男性结直肠癌发病率图4F.2003-2012年中国女性结直肠癌发病率ASIRW,世界标准人口年龄标准化发病率
得益于医疗技术的发展进步,三地区5年生存率均有增长。
  • 在中国,2012-2015年CRC患者的年龄标准化5年相对生存率,男女合计为56.9%,自2003年开始呈持续上升趋势[4]
  • 在欧洲,2000-2007年结肠癌和直肠癌的平均年龄标准化5年相对生存率分别为57.0%和55.8%[5]
  • 在美国,CRC的5年相对生存率从20世纪70年代中期的50%增加到2009-2015年的64%[6]
总体而言,相较欧美发达国家,我国CRC的患病率、死亡率、5年生存率的表现都要更差一点,且患病率和死亡率存在上升的趋势,5年生存率均有所提升。
高患病率与我国人口众多、经济快速发展、人口老龄化等有关,而发达国家已经经历了这一过程,探索了一些的筛查方案,筛查是否与欧美地区的CRC发病率死亡率降低趋势有关呢?
筛查好不好?数据来了!

欧洲一项从9个欧洲国家的16个基于人口的癌症登记处获得的CRC患者数据的大型研究结果展示了筛查检测到CRC患者与非筛查检测到CRC的生存数据比较。结果显示筛查检测到CRC的患者预后更好[7]

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图5论文首页截图
与未筛查检测到的CRC患者比较,筛查检测到CRC患者的癌症I期的检出率更高(43.0%vs18.6%);IV期的检出率低更低(7.6%vs18.6%)(图6);癌症各分期的预后也更好(图7)。

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图6筛查检测的CRC患者癌症分期早期更多,晚期更少

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图7各分期筛查检测CRC患者预后均优于总体CRC患者
不论其筛查检测的方式如何,筛查检测到的CRC患者的总生存期大大高于未筛查检测到的癌症患者和所有患者的总和。(图8)

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图8筛查检测出CRC与非筛查检测出CRC五年生存率比较
虽然此项研究其存在各种偏倚,并非是证明筛查能有效降低CRC负担。
但由数据明显可见,筛查出CRC的预后比不是经过筛查而诊断的CRC的预后要好更多。
并且目前CRC在年轻成人(<50岁)中呈上升趋势且筛查诊断CRC的预后效果良好,一般人群应该被鼓励去做CRC筛查。
如何进行科学合理的早期结直肠筛查呢?

作者结合《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020,北京)》[8]给读者详细介绍前驱症状、筛查工具、筛查策略、风险因素和保护因素。
▌ 前驱症状
结直肠癌的前驱症状包括腹痛、黑便血便(消化道出血)、腹部肿块、消瘦、排便习惯改变等。40%左右CRC患者无明显症状,因此指南推荐一般人群40岁-75岁接受结直肠癌风险评估。
(推荐评估为中低风险的人群在50~75岁接受结直肠癌筛查;推荐评估结果为高风险的人群在40~75岁起接受结直肠癌筛查;且如果有1个及以上一级亲属罹患结直肠癌,推荐接受结直肠癌筛查的起始年龄为40岁或比一级亲属中最年轻患者提前10岁。)
▌ 筛查工具
结直肠镜和免疫法粪便隐血试验(FIT)是指南强推荐的两个工具。
  • 结直肠镜:在当前的研究和临床实践中,结肠镜是结直肠癌筛查普遍应用的金标准,内镜医师在可视镜头下可以完整地检视整个结直肠的情况,对于发现的可疑病变可以取组织活检进一步明确病理诊断。目前推荐每5~10年进行1次高质量结肠镜检查。
  • FIT:是结直肠癌无创筛查的最重要手段。FIT的主要技术原理是通过特异性的抗体检测粪便标本中的人体血红蛋白,进而提示可能的肠道病变。目前推荐每年进行1次FIT检测。

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图9《指南》强推荐结肠镜和FIT
▌ 筛查策略:一评分两问卷+初筛实验
与国际上大多国家一样,我国实施两步筛查策略,结合高危人群识别(使用基于问卷的风险评估和免疫法粪便隐血试验)和随后的结肠镜检查;一般人群行定期随访的策略。
无症状人群结直肠筛查评分:基于我国无症状人群年龄、性别、吸烟、结直肠癌家族史、体重指数(BMI)和自诉糖尿病的评分系统可预测结直肠腺瘤、进展期腺瘤和结直肠癌的总体风险,评分为0~2分即为低风险,3~6分即为高风险。
表1 无症状人群结直肠筛查评分表

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社区筛查问卷:普适性强,广泛社区筛查和自检
符合以下任何1项或1项以上者,列为高风险人群
一、一级亲属有结直肠癌史
二、本人有癌症史(任何恶性肿瘤病史)
三、本人有肠道息肉史
四、同时具有两项或两项以上者
1、慢性便秘(近两年来每年便秘在2个月以上)
2、慢性腹泻(近2年来腹泻累计持续超过3个月,每次发作时间持续在1周以上)
3、黏液血便
4、不良生活事件史(发生在近20年内,并发生后造成较大精神创伤或痛苦)
5、慢性阑尾炎或阑尾切除史
6、慢性胆道疾病史或胆囊切除史
医院筛查问卷:一般由医生专业指导进行
以下6种情况之一,可作为高危人群
一、有消化道症状,如便血、黏液便及腹痛:不明原因贫血或体重下降
二、有结直肠癌病史
三、有结直肠癌癌前疾病史(直肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫病等)
四、有结直肠癌家族史的直系亲属
五、有结直肠息肉家族史的直系亲属
六、有盆腔放疗史
危险因素知多少?

结直肠癌的病因尚不明确,但大量的研究证据表明结直肠癌的发生发展是由遗传、环境和生活方式等多方面因素共同作用的结果。
  • 结直肠癌家族史是结直肠癌的危险因素
结直肠癌家族史与结直肠癌发病风险增高有关,我国的一项队列研究结果表明一级亲属患结直肠癌的女性发病风险是普通人群风险的2.07倍。
  • 炎症性肠病是结直肠癌的危险因素
Jess等开展的一Meta分析纳入了8项研究,结果表明溃疡性结肠炎患者的结直肠癌发病风险是普通人群的2.4倍。
  • 红肉和加工肉类摄入是结直肠癌的危险因素
加工肉类每日摄入量每增加50g,结直肠癌发病风险增加16%;
红肉每日摄入量每增加100g,结直肠癌发病风险增加12%。
  • 糖尿病是结直肠癌的危险因素
糖尿病患者的结肠癌和直肠癌发病风险分别是健康人群的1.38倍和1.20倍。
  • 肥胖是结直肠癌的危险因素
体质指数每增加5kg/m2,结直肠癌发病风险增加5%;腰围每增加10cm,结直肠癌发病风险增加2%。
  • 吸烟、大量饮酒是结直肠癌的危险因素
哪些方式可以降低风险呢?

  • 服用阿司匹林是结直肠癌的保护因素
我国的一项前瞻性研究表明阿司匹服用者的结直肠癌发病风险降低。
但目前有报道结直肠癌预防效果有限,美国预防服务工作队在2022年撤回了阿司匹林对结直肠癌有预防作用的推荐。
且考虑阿司匹林服用会导致胃肠道出血等并发症的风险,对于阿司匹林应用仍需要在专业医师指导下进行。
  • 膳食纤维、全谷物、乳制品的摄入是结直肠癌的保护因素
《饮食,营养,身体活动与癌症预防全球报告》WCRF/AICR 2018年报告指出:
每日膳食纤维摄入量每增加10g,结直肠癌发病风险降低9%;
全谷物每日摄入量每增加30g,结直肠癌发风险降低5%;
乳制品每日摄入量每增加400g,结直肠癌发病风险降低13%。
  • 合理的体育锻炼是结直肠癌的保护因素
一项纳入61321名新加坡华人的队列研究发现,与不进行高强度体力活动人群相比,每周进行不小于半小时高强度体力活动可降低15%结直肠癌发病。

参考文献:

[1].Sung H,Ferlay J,Siegel RL,Laversanne M,Soerjomataram I,Jemal A,Bray F.Global Cancer Statistics 2020:GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries.CA Cancer J Clin.2021 May;71(3):209-249.doi:10.3322/caac.21660.Epub 2021 Feb 4.PMID:33538338.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33538338/

[2].C.A.Doubeni,J.M.Major,A.O.Laiyemo,et al.,Contribution of behavioral risk factors and obesity to socioeconomic differences in colorectal cancer incidence,J.Natl.Cancer Inst.104(18)(2012)1353–1362.http://refhub.elsevier.com/S0304-3835(21)00495-X/sref2

[3].J.Zhou,R.Zheng,S.Zhang,et al.,Colorectal cancer burden and trends:comparison between China and major burden countries in the world,Chin.J.Canc.Res.33(1)(2021)1–10.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33707923/

[4].Zeng H,Chen W,Zheng R,Zhang S,Ji JS,Zou X,Xia C,Sun K,Yang Z,Li H,Wang N,Han R,Liu S,Li H,Mu H,He Y,Xu Y,Fu Z,Zhou Y,Jiang J,Yang Y,Chen J,Wei K,Fan D,Wang J,Fu F,Zhao D,Song G,Chen J,Jiang C,Zhou X,Gu X,Jin F,Li Q,Li Y,Wu T,Yan C,Dong J,Hua Z,Baade P,Bray F,Jemal A,Yu XQ,He J.Changing cancer survival in China during 2003-15:a pooled analysis of 17 population-based cancer registries.Lancet Glob Health.2018 May;6(5):e555-e567.doi:10.1016/S2214-109X(18)30127-X.PMID:29653628.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29653628/

[5].Holleczek B,Rossi S,Domenic A,Innos K,Minicozzi P,Francisci S,Hackl M,Eisemann N,Brenner H;EUROCARE-5 Working Group:.On-going improvement and persistent differences in the survival for patients with colon and rectum cancer across Europe 1999-2007-Results from the EUROCARE-5 study.Eur J Cancer.2015 Oct;51(15):2158-2168.doi:10.1016/j.ejca.2015.07.024.Epub 2015 Sep 26.PMID:26421819.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26421819/

[6].R.L.Siegel,K.D.Miller,A.Goding Sauer,et al.,Colorectal cancer statistics,2020,CA,Canc.J.Clin.70(3)(2020)145–164.https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21601

[7].Cardoso R,Guo F,Heisser T,De Schutter H,Van Damme N,Nilbert MC,Christensen J,Bouvier AM,Bouvier V,Launoy G,Woronoff AS,Cariou M,Robaszkiewicz M,Delafosse P,Poncet F,Walsh PM,Senore C,Rosso S,Lemmens VEPP,Elferink MAG,TomšičS,Žagar T,Marques ALM,Marcos-Gragera R,Puigdemont M,Galceran J,Carulla M,Sánchez-Gil A,Chirlaque MD,Hoffmeister M,Brenner H.Overall and stage-specific survival of patients with screen-detected colorectal cancer in European countries:A population-based study in 9 countries.Lancet Reg Health Eur.2022 Jul 6;21:100458.doi:10.1016/j.lanepe.2022.100458.PMID:35832063;PMCID:PMC9272368.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35832063/

[8].中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020,北京).https://kns.cnki.net/kcms/detail/detail.aspx?dbcode=CJFD&dbname=CJFDZHYX&filename=ZHZL202101015&uniplatform=NZKPT&v=Sezd5T-vKXvNZ1G5_yB_vGit8dlklteREMnjySJiJvndb7JDZoEE3chX40Y2jnxu

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