肺癌治疗

当地时间3月30日~4月2日，2022年欧洲肺癌大会（ELCC）即将在线上拉开帷幕。目前官网已经公布摘要，多项中国学者牵头开展的研究将公布更新结果。找药宝典在前天为大家整理了相关免疫研究，今天一起围观靶向治疗吧！ 2MO -赛沃替尼在METex14+的NSCLC 患者中的最终 OS 结果和亚组分析 背景 赛沃替尼（Savolitinib） 是一种高度选择性的 MET 酪氨酸激酶抑制剂，在患有 MET 外显子 14 跳跃突变 (METex14+) 的肺肉瘤样癌 (PSC) 和其他非小细胞肺癌患者 (pts) 中显示出有希望的活性和可耐受的安全性。 方法 在开放标签的 2 期研究中，符合条件的患者接受口服 savolitinib 600 mg（体重≥50 kg）或 400 mg（<50 kg），QD，21 天一个周期。通过先前的全身治疗（是与否）、NSCLC 亚型（PSC 与其他 NSCLC）和脑转移进行亚组分析。 结果 在入组并分配到治疗 (FAS) 的 70 名患者中，25 名被诊断为 PSC，45 名被诊断为其他 NSCLC。数据截止日期为 2021 年 6 月 28 日，8 名患者仍在接受治疗，14 名（20%）患者接受超过 18 个月的治疗。FAS […]

肺癌治疗，Keytruda与Opdivo应该怎么选？

纵览现代肺癌治疗史，近25年的肺癌治疗出现了3次里程碑式的事件，而这也代表了3个重要阶段：① 1995—2002:含铂的第三代化疗药物;② 2004—：随着IPASS研究的发表，开始进入靶向治疗时代;③ 2015—：Check-point抑制剂时代。将这3个重要阶段串起来，我们可以看到，25年来，肺癌治疗的变革历经“从模糊到选择”、“从选择到生物标记物指导”、“从靶向肿瘤到靶向微环境”，肺癌治疗一步一步走向了精准，晚期NSCLC的中位生存，从不到1年延长到39个月，这些都是了不起的进步： 目前的肺癌治疗主要包括以下3种模式： 一、根据循证医学证据的治疗模式 　　临床试验结果决定治疗策略 根据循证医学证据的治疗模式，是指根据临床试验结果决定治疗策略，也是临床应用的主要策略。目前，根据有无基因突变筛选出适合进行靶向治疗的患者，根据已有的研究结果选择一线、二线及三线治疗;对于突变阴性的患者，则筛选其PD-L1状态以明确是否可行免疫治疗。 注：TKI，酪氨酸激酶抑制剂;AZD9291，奥希替尼;alectinib，2代ALK-TKI艾乐替尼;PD-L1，程序性死亡受体配体-1;pembrolizumab，程序性死亡受体-1(PD-1)单抗;Pem，培美曲塞;cis，顺铂;Tax，紫杉醇;carbo，卡铂;Bev，贝伐珠单抗nivolumab，PD-1单抗;atezolizumab，PD-L1单抗。 故事到此并未结束，随着越来越多药物的出现，在携带突变NSCLC患者的治疗中，面对市场上众多的靶向药物，如何利用这些药物制定出最佳方案，是所有临床医生面临的共同挑战，也成为研究领域的一大热点。 目前已有多项研究头对头比较了EGFR-TKI一线治疗的疗效，对比结果如下图所示，其中，一代EGFR-TKI 吉非替尼(gefitinib)与我国原创药物埃克替尼(icotinib)在ICOGEN (非选择患者)研究中疗效相当;吉非替尼与另一个一代药物厄洛替尼(erlotinib)在CTONG0901、WJOG5109L(非选择患者)研究中亦不相上下;尽管在在ARCHER1009 (非选择患者)研究中，二代的dacomitinib与厄洛替尼相比未出现显著差异，但在筛选人群入组的ARCHER1050研究中，dacomitinib展现出了生存优势;而在LUX-LUBF7研究中，另一个二代EGFR-TKI药物阿法替尼亦优于吉非替尼。此外，比较吉非替尼与三代EGFR-TKI药物奥希替尼(AZD9291)的FLAURA研究提示，三代的奥希替尼显著更优。下图将比较结果进行了总结： 此外，随着研究的不断开展，新的知识也不断涌现。针对EGFR突变的不同类型，不同的EGFR-TKI的疗效也各不相同(下表)，其中还有一些有趣的发现。让临床极为“头疼”的Ins20，既往认为是耐药的，但通过研究后发现，Ins20中的其中一个类型——Ins20(InsFQEA)，对一代和二代EGFR-TKI都敏感。另外，de novo T790M也是个很有趣的话题。对于一开始就有T790M突变的患者和一开始并没有该突变的患者，其治疗于预后是否不同?一项meta分析提示，一开始就有T790M的患者预后显著更差。 亚型众多的EGFR突变的治疗，可以向ALK突变的治疗学习，根据突变选择敏感的TKI，出现另一突变后，再据此选择另一个TKI，如此类推，具有目的性地用药，来实现治疗目的。从这类治疗的生存曲线可以看出，未来的道路应该是“选择、选择、再选择”，在精准的路上继续走下去。要实现这一目的，就需要对现有药物的应用进行细化，结合现有资料，用药顺序和用药策略可总结如下： 对于EGFR突变亚型为DEl19及21 L858R的患者 一线治疗可选用阿法替尼、厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼，dacomitinib的一线治疗地位需等待监管机构的审批上市;对于二线治疗，T790M阳性，选择奥希替尼;T790M阴性，选择双药化疗 ± 贝伐珠单抗;三线治疗方案为单药化疗 ± 贝伐珠单抗。 对于罕见或双突变的患者 一线治疗可选用阿法替尼，其中20外显子插入FQEA的患者，一线治疗可选择厄洛替尼或吉非替尼;对于二线治疗，T790M阳性，选择奥希替尼;T790M阴性，选择双药化疗 ± 贝伐珠单抗;三线治疗方案为单药化疗±贝伐珠单抗。 对于脑转移患者 一线选择埃克替尼或厄洛替尼;对于二线治疗，T790M阳性，选择奥希替尼;T790M阴性，选择双药化疗 ± 贝伐珠单抗;三线治疗方案为单药化疗 ± 贝伐珠单抗。 对于De novo T790M 患者 一线选择奥希替尼，二线采用双药化疗 ± 贝伐珠单抗，三线方案为单药化疗 ± 贝伐珠单抗。 对于20外显子插入(除外A763-Y764插入FQEA)患者 一线选择双药化疗 ± 贝伐珠单抗，或参与临床试验，二线方案为单药化疗 ± 贝伐珠单抗。 EGFR-TKI显著改善了晚期肺癌的疗效，引领肺癌治疗进入精准治疗时代。然而，经过大约1年的无进展生存(PFS)，EGFR-TKI发生继发耐药。耐药机制有多种，个体化分子耐药病例也越来越多(全球首例：顺式还是反式，这是一个问题)，如何让这些病例成为高级别的证据。是现行肺癌治疗所面临的挑战。面对这一挑战，第二类治疗模式——根据分子检测的治疗模式：建立在已有可用药物的基础上的治疗模式应运而生。 二、根据分子监测的治疗模式 　　建立在已有可用药物的基础上 根据分子检测的治疗模式，是一种个体化的治疗模式，其最成功的例子是2016年Alice T.Shaw发表于《新英格兰医学杂志》(N […]

  2017年8月14日，美国临床肿瘤协会（ASCO）在全世界著名的肿瘤期刊——《JCO》在线发布了“IV期非小细胞肺癌的全身治疗：ASCO临床实践指南更新（Systemic Therapy for Stage IV Non–Small-Cell Lung Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update）”[1]。在这份指南中详细地向大家介绍了对于IV期非小细胞肺癌的一线、二线和三线的治疗，并对证据级别也做了定义。在此，和大家分享，看看美国医生是如何治疗晚期非小细胞肺癌的。   一线治疗 1：首先考虑的是需要做基因检测，并未限定是腺癌，因为有少部分的鳞癌患者可能也会伴有驱动基因的改变。 EGFR敏感突变患者：推荐阿法替尼、厄洛替尼或吉非替尼（证据质量：高；推荐程度：每种药物疗效都很强）。 ALK基因重排患者：推荐克唑替尼（证据质量：中；推荐程度：中）。 ROS1重排患者：推荐克唑替尼（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐程度：弱）。   2：体内无EGFR敏感突变、ALK或ROS1基因重排，且体能状态评分为0~1。 检测PD-L1表达水平高（肿瘤比例评分[TPS]≥50%），在没有治疗禁忌的情况下，鳞癌和非鳞癌（腺癌或大细胞癌）均推荐单用派姆单抗治疗（证据质量：高；推荐程度：强）。不推荐其他免疫检查点抑制剂、检查点抑制剂的联用或免疫检查点抑制剂联合化疗。 对于PD-L1表达较低（TPS＜50%）的患者，临床医生应给予标准化疗。几种不同组合的细胞毒药物化疗方案均可被推荐，可以是铂类为基础的化疗方案（证据质量：高；推荐程度：强），也可以是非铂类为基础的化疗方案（证据质量：中；推荐程度：弱）。对于非鳞癌，如果应用卡铂和紫杉醇，可以联用贝伐珠单抗；贝伐珠单抗联合培美曲塞与卡铂的证据不足。   3：PS评分为2的患者。 可选择联合/单药化疗或单用姑息疗法（化疗[证据质量：中等；推荐程度：弱]；姑息疗法[证据质量：中；推荐程度：强]）。   二线治疗 1：一线靶向药物治疗后进展的患者。 有敏感性EGFR突变的患者：EGFR-TKI一线治疗后疾病进展、且伴有T790M突变的患者，推荐奥希替尼治疗（证据质量：高；推荐程度：强）。若未发生T790M突变者，推荐含铂双药化疗（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐程度：强）。若起初有反应，但随后发生孤立部位的缓慢/微少的疾病进展，EGFR-TKI联用针对孤立病灶的局部治疗是一种选择（类型：非正式共识；证据质量：不充分；推荐程度：弱）。 ROS1重排患者：对于未接受过克唑替尼治疗的患者，推荐克唑替尼（非正式共识；证据质量：低；推荐程度：中）。若患者之前接受过克唑替尼治疗，推荐铂类为基础的化疗±贝伐珠单抗的二线治疗（非正式共识；证据质量：不充分；推荐程度：中）。 BRAF突变患者：未接受过免疫检查点抑制剂治疗且PD-L1表达水平较高（TPS＞1%）的患者，推荐阿特珠单抗、纳武单抗或派姆单抗（类型：非正式共识；证据质量：不充分；推荐程度：弱）。之前接受过免疫检查点抑制剂治疗，单用达拉非尼或联用三线曲美替尼治疗也是一个选择（类型：非正式共识；证据质量：不充分；推荐程度：中）。   2：一线免疫检查点抑制剂治疗后进展的患者。 临床医生应给予标准化疗（铂类为基础的化疗[证据质量：高；推荐程度：强]；非铂类为基础的化疗[非正式共识；证据质量：低；推荐程度：强]）。   3：一线化疗治疗后进展的患者。 对免疫检查点抑制剂治疗无禁忌的患者，对于PD-L1表达水平较高（TPS≥1%），之前未使用过免疫疗法的患者，在没有治疗禁忌的情况下，推荐单用纳武单抗、派姆单抗或阿特珠单抗治疗（证据质量：高；推荐程度：强）。PD-L1表达阴性或未知（TPS＜1%），推荐纳武单抗或阿特珠单抗治疗。 对免疫检查点抑制剂治疗有禁忌的患者，推荐多西他赛治疗（证据质量：中；推荐程度：中）。对于未接受过培美曲塞治疗的非鳞癌患者，推荐使用培美曲塞（证据质量：中；推荐程度：中）。   三线治疗 1：EGFR敏感性突变，接受过至少一种一线EGFR-TKI以及含铂化疗方案治疗的患者，还没有足够的数据证明免疫治疗优于化疗（培美曲塞或多西他赛[类型：非正式的共识；证据级别：不足；推荐强度：弱]）。   2：没有EGFR敏感突变或无ALK和ROS1基因重排、PS为0或1（以及适合的PS2）的非鳞癌患者、接受过化疗联合/不联合贝伐单抗和免疫检查点抑制剂治疗，可选择单药培美曲塞或多西紫杉醇（类型：非正式的共识；证据级别：低；推荐强度：强）。   四线治疗 患者和临床医生应考虑和讨论实验性疗法、临床试验和持续的最佳支持（姑息）治疗。 参考文献： [1]Hanna, N., […]