RAS突变

结直肠癌有很多种，有高微卫星不稳定（MSI-H）适合免疫治疗的，有微卫星稳定（MSS）不适合免疫治疗的。但即使是MSI结直肠癌，如果携带了RAS突变，免疫治疗效果也不会很好。至于携带RAS突变的MSS结直肠癌，可以说是最难免疫治疗的一类结直肠癌了。 但这最难免疫治疗的一类结直肠癌如今也能免疫治疗了，使用的是度伐利尤单抗+替西木单抗+FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶），双免疫+化疗的豪华5药组合[1]。 在最近公布的II期研究结果中，48位接受治疗的RAS突变MSS结直肠癌患者客观缓解率和疾病控制率分别达到64.5%和93.7%，中位无进展生存期（PFS）8.2个月。以往类似患者仅使用FOLFOX化疗时，中位PFS在5~6个月左右。 结直肠癌中，MSS患者占多数 RAS是最早被发现的癌基因之一，大约有40%的结直肠癌携带RAS基因的突变，而且RAS突变型的结直肠癌往往预后更差，生存期更短。近年来，虽然诞生了Sotorasib等KRAS靶向药，但在结直肠癌中却遭遇了滑铁卢，II期临床研究没能达到预期目标[2]。 而对于免疫治疗来说，RAS突变同样有着不小的负面影响。 研究显示，RAS突变的结直肠癌中，HLA分子表达和CD8+T细胞浸润均明显减少[3]。这也导致在MSI-H结直肠癌免疫治疗的临床试验中，只有RAS突变的患者没有获得明显获益[4]。 但对RAS突变引起的免疫抑制，其实我们早就有应对的办法，那就是化疗。结直肠癌中常用的FOLFOX化疗方案中，就有两个药物能给免疫治疗提供助力： ● 奥沙利铂是一种免疫原性的化疗药，可以增加肿瘤中的T细胞浸润[5]； ● 氟尿嘧啶能选择性杀死骨髓源性抑制细胞，解除其造成的免疫抑制[6]； 免疫原性化疗使T细胞进入肿瘤，增强免疫治疗效果   本次临床研究共纳入了57名RAS突变结直肠癌患者，使用PD-L1抑制剂度伐利尤单抗、CTLA-4抑制剂替西木单抗和FOLFOX方案联合治疗。其中48名患者确定为MSS，被纳入疗效分析。 在治疗后，48名患者中有6人完全缓解，25人部分缓解，客观缓解率64.5%，另有10人病情稳定，疾病控制率93.7%。中位随访36个月后，中位PFS为8.2个月。其中6个月、12个月和24个月时的PFS率分别为60.4%、26.9%和6.7%，OS率分别为95.8%、81.1%和57.6%。 48位RAS突变的MSS结直肠癌患者中，6人完全缓解，25人部分缓解 安全性上，共有56名（98%）患者在治疗过程中发生了不良事件，其中38人（67%）发生了3级或以上不良事件，7名患者因不良事件停止治疗。研究中的大多数不良事件与化疗相关，主要为腹泻、中性粒细胞减少和血小板减少。而免疫治疗相关的不良反应主要为皮肤病变和内分泌病变。 进一步的分析显示，较高的肿瘤突变负荷、较低的基因组不稳定性和较低的上皮间充质转化都与较好的治疗效果相关。血液中能检出NY-ESO1和端粒酶特异性的T细胞的患者，通常也有较好的治疗效果。而肿瘤基质中较高的1型胶原蛋白含量则与治疗无效相关。 研究人员表示，虽然这项研究没有设置对照组，但相比以往使用FOLFOX方案治疗结直肠癌的数据，双免疫的加入明显延长了患者的PFS。这一方案或许能为MSS转移性结直肠癌患者带来更好的临床疗效。 参考文献： [1]. Thibaudin M, Fumet J D, Chibaudel B, et al. First-line durvalumab and tremelimumab with chemotherapy in RAS-mutated metastatic colorectal cancer: a phase 1b/2 trial[J]. Nature Medicine, 2023: 1-12. [2]. Fakih M G, Kopetz S, Kuboki […]

靶向治疗，高效、低毒，已经问世二十多年，造福了成千上万的肿瘤病友。不过，靶向治疗有一个始终并未完全解决的难题，那就是：绝大多数晚期癌友，经过靶向药治疗后，经过一段时间后，都会出现药物耐药。 因此，最常见的治疗模式，是这样的： 一开始确诊为晚期的肿瘤病友或者根治性治疗后复发转移的病友，先进行全面的基因检测、分子分型等分析，看看病人是否携带有某种敏感突变（或者看看病人是否没有某种预示着靶向药耐药的耐药突变），从而判断病人是否适合接受靶向药治疗。（比如EGFR突变适合奥希替尼，ALK突变适合阿来替尼，HER2扩增适合曲妥珠单抗；而没有携带RAS突变、BRAF突变是肠癌使用EGFR单抗的反选条件） 一旦经过全面分析后，判断病人适合接受某种靶向药，病人如果不考虑经济因素等其他理由，就会开始接受相应的靶向治疗，经过或长或短的一段时间后，靶向药出现耐药、肿瘤开始反弹、疾病进展。 这时候，大多数医生会再次安排基因检测、免疫组化、FISH等检测，尝试查找耐药突变。因为，一旦如果能找到相应的耐药突变，或许还有机会尝试更新一代的靶向药或者联合其他专门针对耐药突变的靶向药，这样患者可以再一次获得使用靶向药的机会，从而提高疗效、延长生存期。 这方面，最典型的就是晚期肺腺癌。假如一开始有EGFR突变，患者首选了第一代、第二代靶向药，使用1年后出现药物耐药；这时候医生推荐二次活检或者液体活检，看看是否有耐药突变，尤其是是否有T790M突变，假如的确有这个经典的耐药突变，患者就可以换用第三代靶向药奥希替尼，从而又可以获得一段平均为10个月的无疾病进展生存期。 当然，现在越来越多的病人，一开始查出来有EGFR突变，就直接使用第三代靶向药奥希替尼（因为这样做，副作用更小、总生存期更长），平均管用2年左右后，药物出现耐药。 接下来，怎么办呢？不是就没有解药了！还是可以二次活检或者液体活检，基因检测，看看是否有某些已经有针对性靶向药的耐药突变（比如MET扩增、BRAF突变、ALK突变、KRAS突变、HER2扩增），假如的确有这些耐药突变，那么联合使用奥希替尼和针对性的靶向药，就是一个非常好的解决方案。 比如，那些一线奥希替尼治疗后耐药，出现MET扩增的病人，可以考虑奥希替尼+已经在国内上市的沃利替尼。去年《柳叶刀.肿瘤学》杂志上公布的临床研究显示，138位MET扩增且EGFR靶向药治疗失败的患者，接受奥希替尼+沃利替尼治疗后，有效率高达48%，中位无疾病进展生存期为7.6个月，比化疗的疗效好不少，而且副作用小很多。 当然，以上介绍的都是常规的思路。那么，有的病友会问了，假如晚期肿瘤病友，一开始基因检测就提示没有敏感突变，甚至直接就是耐药突变，而且这种耐药突变还没有针对性的靶向药上市，那么这种病人可以硬着头皮使用靶向药么？ 这个答案肯定是否定的。比如没有EGFR敏感突变的病人，哪怕一上来盲试第三代靶向药，有效率都低于5%甚至低于3%；同理，一开始就携带有RAS突变肠癌病人，硬要上EGFR单抗，不仅没有生存获益，甚至会让生存大打折扣。这个问题，基本没有讨价还价的余地。 那么，病友们还有一个问题，一开始没有敏感突变甚至是对抗性的耐药突变的病人，先去接受化疗、免疫治疗、广谱的抗血管生成药物，一段时间后，是否有可能转变成有敏感突变的病人，或者让对抗性的耐药突变丢失，转变成可以接受靶向治疗的幸运病人？这个问题，一直以来，多数专家认为是很难的，甚至几乎不太可能的。 不过，近期的研究显示：一开始的对抗性耐药突变，经过一段时间治疗后，还是有一定可能性被洗脱的，从而变成可以使用靶向治疗的病人。 比如一开始RAS突变的肠癌，接受一段时间的化疗或者贝伐单抗联合化疗后，有可能变成RAS野生型的肠癌，从而适合接受EGFR单抗治疗，最终获得较长的生存期。 近期，日本国家癌症中心的专家就报道了几个这样幸运大反转的案例。 第一个案例是一个45岁的男性，晚期KRAS突变的直肠癌，接受了标准的4线联合治疗后，由于直肠肿瘤疼痛难忍，医生安排了一个姑息性质的原发灶切除，结果切下来的肿瘤基因检测发现已经变成了KRAS野生型。于是，抱着试一试的心态，这个病人接受了EGFR单抗爱必妥联合化疗，结果肿瘤明显缩小，疗效维持了7个多月。 第二个案例是一个61岁合并肝转移的乙状结肠癌患者，第一次基因检测就发现KRAS突变，所以一开始接受了标准的贝伐联合化疗后切除了原发灶，但是肝转移灶一直在增大，后续又尝试了肝动脉泵化疗等多线治疗，依然耐药。走投无路了，医生切除了一个腹腔淋巴结，做全面的基因检测，结果发现KRAS变成了野生型。于是，也是抱着试一试的心态，尝试了EGFR单抗爱必妥联合伊立替康，肿瘤明显缩小，目前疗效一直维持。 第三个案例是58岁肠癌患者，一开始接受了根治性手术，术后标本提示是KRAS突变。患者术后并未接受辅助化疗，结果2年后出现肝脏转移，这个患者选择接受肝脏的放疗+全身化疗以及微波消融治疗，然后把转移的肝脏切除了。切下来的肝转移癌，基因检测提示KRAS变成了野生型。不过，这个病人并未尝试EGFR单抗，还是老老实实选择了贝伐联合化疗，2年后出现了肺转移，肺转移穿刺活检，第三次基因检测发现，肺转移灶有KRAS突变。同一个病人，三个不同部位的病灶，KRAS状态变来变去，的确是一个非常有趣的案例。 事实上，一开始是KRAS突变的肠癌，经过一段时间的化疗或者贝伐联合化疗后，再次进行穿刺活检或者液体活检，基因检测后，大约会有一半左右的病人出现KRAS突变的洗脱，尤其是那些经过灵敏度极高的基因检测手段都无法再次检测出KRAS突变的病人，这时候选择尝试一下EGFR单抗，有效率还是不错的。   针对这些发生了幸运大反转（确诊时对抗性的耐药突变被洗脱）的肠癌病人，德国、西班牙、法国、意大利等欧洲国家，都在开展正式的临床试验，探索在这类患者中，尝试利用EGFR单抗联合化疗治疗这些难治性的患者，让我们期待这些大大小小的临床试验，给我们带来更多好消息。     参考文献： [1]. NeoRASwild-type in metastatic colorectal cancer: Myth or truth?-Case series andreview of the literature.Eur J Cancer. 2021 Aug;153:86-95.  doi: 10.1016/j.ejca.2021.05.010. [2]. Osimertinibplus savolitinib in patients with EGFR mutation-positive, MET-amplified, non-small-celllung cancer […]

最近有消息传出，CAR-T疗法可能即将在中国获批上市，价格可能或达百万人民币。 CAR-T的价格这么贵，其中的一个原因是它无法大规模制造。为了避免排异反应，目前主流的CAR-T疗法都需要使用患者自己的T细胞，将其分离改造，加上用于识别肿瘤细胞的嵌合抗原受体（CAR）后，再输回体内用于治疗。 近日，约翰霍普金斯大学的Zhou Shibin团队创造了一种新的免疫治疗方法，不需要从体内分离T细胞，而是使用一种双特异性抗体，一头识别肿瘤细胞，另一头识别并激活T细胞，直接带着人体内的T细胞追杀癌细胞。 根据不同肿瘤的特点，研究人员一共设计制造了3种不同的双特异性抗体，分别用于治疗T细胞肿瘤[1]、TP53突变的肿瘤[2]和RAS突变的肿瘤[3]。 双特异性抗体（红色箭头）引导T细胞攻击肿瘤细胞 1 攻克CAR-T治不了的T细胞肿瘤 说起淋巴系统肿瘤，这是CAR-T的绝对主场。通过靶向CD19、CD20等B细胞谱系特有的标志物，CAR-T对占大多数的B细胞肿瘤都有很好的疗效。不过，还有大约15%的非霍奇金淋巴瘤和20%的急性淋巴细胞白血病是T细胞引起的[4-5]，对这些占少数的T细胞肿瘤，CAR-T就有点无可奈何了。 CAR-T在治疗B细胞肿瘤时，除了恶性的B细胞，正常的B细胞也会一并清除，造成患者的B细胞缺陷。但好在，成熟的浆细胞不表达CD19和CD20分子，患者在CAR-T治疗后依然能保有一定的体液免疫，不会造成严重的免疫缺陷。而类似的方法要是用于T细胞肿瘤，就会导致不可接受的免疫抑制。 为了避免这个问题，治疗T细胞肿瘤必须要靶向T细胞肿瘤所特有，而正常T细胞没有的标志物，比如说特定的T细胞受体（TCR）。 在T细胞发育过程中，TCR的基因会发生随机的重排，以应对可能遇到的各种抗原，一个人的体内大约存在一亿种不同的TCR。而T细胞的恶性肿瘤，最初都来自同一个癌变的T细胞，具有相同的TCR。靶向这一种TCR就能清楚患者体内所有的肿瘤细胞，而不对免疫力产生过多影响。 但用CAR-T来靶向特定TCR的话，T细胞这部分要从患者身体上分离扩增，CAR这部分也要根据患者体内的肿瘤来设计，成本可就太高了。而使用双特异性抗体，只需要制备针对特定TCR的抗体，再将其和具有激活作用的CD3抗体融合在一起，就能带着患者体内的T细胞去猎捕肿瘤细胞了。 为了检验双特异性抗体的治疗效果，研究人给小鼠移植了带有应该标记的恶性T细胞。在小鼠体内，两种靶向特定TCR的双特异性抗体都迅速清除恶性T细胞，显著延长了小鼠的生存期。 靶向特定TCR的双特异性抗体迅速清除小鼠体内肿瘤（中），而无关抗体（左）和敲除肿瘤TCR（右）都使肿瘤未被清除 2 靶向肿瘤中最多的TP53突变 近些年来，靶向治疗彻底改变了癌症患者的治疗，HER2抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂等靶向药大大改变了相应患者的预后。不过目前的靶向药都是靶向被异常激活的癌基因，通过抗体或小分子抑制剂去抑制相应致癌蛋白的功能。而对于发生失活突变的抑癌基因，很难通过靶向药恢复它的功能。 不巧的是，肿瘤中最常见的基因突变——TP53突变，就是一种抑癌基因的失活突变。在各种癌症中，TP53突变的发生率在38%~50%不等[6]。TP53突变虽然很难用传统方法去靶向，但却可以把突变的TP53作为一个标志物，用来引导免疫系统的攻击。 TP53突变中，最常见的是R175H突变[7]，也就是175位的精氨酸突变成了组氨酸。在一些人中，这一突变正好会被HLA分子呈递到细胞表面。 研究人员就针对这一突变肽-HLA复合物制造了双特异性抗体，抗体的另一端同样是靶向T细胞上的CD3分子。在小鼠体内，这一双特异性抗体有效地让TP53突变的肿瘤消退了。 双特异性抗体使携带TP53突变的肿瘤消退 3 “不可成药”的RAS也能靶向 RAS是人类发现的第一个癌基因，分布也十分广泛，大约25%的肿瘤中存在RAS基因家族（KRAS、HRAS和NRAS）的突变[8]。虽然RAS突变发现早分布广，但长期以来一直没有针对RAS的靶向药。直到最近，第一种KRASG12C靶向药sotorasib才诞生出来。 RAS中，G12V和Q61L是两种常见突变[9]。研究发现，这两个突变肽段可以被加工呈递到细胞表面，但抗原密度极低。这就对抗体的亲和力提出了很高的要求。为此，研究人员使用噬菌体展示技术筛选出了对这些抗原肽亲和力很高的双特异性抗体。 在体外试验中，这些高亲和力的双特异性抗体缺失可以识别具有相应RAS突变的癌细胞，并引导T细胞将其杀死。在小鼠试验中，这一双特异性抗体也显著延缓了一种白血病细胞的生长。 双特异性抗体延缓了白血病细胞HL-60的生长 参考文献： [1]. Paul S, PearlmanA H, Douglass J, et al. TCR beta chain-directed bispecific antibodies for thetreatment of T-cell cancers[J]. Science Translational Medicine, 2021. [2]. Hsiue E […]