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OS超5年!腹膜后淋巴结转移如何选择治疗方案?

|2022年08月05日| 浏览:630
结直肠癌的转移方式主要是经淋巴转移,可转移至腹膜后淋巴结,但其结解剖位置深,分布范围广,邻近组织和脏器多且复杂,手术暴露困难,损伤风险大。且腹膜后淋巴结清扫能否改善结直肠癌患者的预后仍存在许多争议。
本期“病例小课堂”由复旦大学附属肿瘤医院副主任医师施德兵带来1例结肠癌术后腹膜后淋巴结转移病例诊治长生存病例分享。

病例基本资料

患者,男,67岁。

2017年5月因“便血7个月”就诊。

既往史:高血压5年和冠心病3年,药物控制良好。

肿瘤标记物:CEA 66.32ng/ml,CA724 27.50u/ml

腹盆腔增强CT:降乙结肠肠段不规则增厚伴强化,浆膜面毛糙,周围多发强化淋巴结

诊断依据:病史+肿瘤标记物升高+影像学腹盆腔CT检查结果

临床诊断乙状结肠癌(cT3N1M0)

治疗经过
2017年05月行腹腔镜高位直肠前切除术
术中见:原发肿瘤位于反折上15cm,肠系膜内多发淋巴结肿大,与肠系膜下动脉根部关系密切
术后病理:中分化腺癌,累及肠壁浆膜层,LNM 4/18

综合以上信息,应如何选择治疗方案?

(请先思考1分钟再往下查看)







术后辅助化疗8程:xelox方案
第一次复发
2018年12月复查
肿瘤标记物:CEA:17.89ng/ml;CA19-9:31.68U/ml。
腹盆腔增强CT:腹主动脉旁淋巴结肿大融合,长径31mm。
PET-CT:腹主动脉旁淋巴结肿大,2.4*3.1cm高代谢,考虑转移

图片

如何选择后续治疗方案?

A.手术切除
B.继续化疗
(请先思考1分钟再往下查看)


答案:
由于转移灶与腹主动脉关系密切,长径31mm,且距离术后辅助化疗已经超过一年以上,化疗方案有效,继续给予静脉联合化疗4程:xelox方案。
2019年2月复查
腹盆腔增强CT:腹主动脉旁淋巴结肿大较前有退缩,长径26mm
临床诊断:乙状结肠癌术后,腹主动脉旁淋巴结转移

如何选择后续治疗方案?

A.联合化疗有效,继续化疗
B.根治性手术
(请先思考1分钟再往下查看)
答案:
由于病灶缩小,无其他不可切除的远处转移,可以根据术中情况选择是否适合手术切除。
同月,行腹腔镜复杂肠粘连松解+腹膜后淋巴结清扫术
术中见:腹主动脉左旁2.5*3.0cm肿物,与腹主动脉和左侧输尿管界限尚清
术后病理:中分化腺癌浸润,切缘未见癌
术后继续静脉联合化疗4程:xelox方案

图片

图腹膜后淋巴结清扫术术中
术后至今定期复查肿瘤标志物,腹盆腔增强CT未见明显异常。
孤立性腹膜后淋巴结转移瘤复发率4%-10%,孤立性主动脉旁淋巴结转移瘤转移率1.3%-1.7%,单纯姑息治疗2年总体生存率(OS)7.9%,4年OS为0.9%。
过去因此类患者预后差而不实施挽救性手术。近年来,化疗和放疗技术取得了进步,新化疗方案不断发展可用其作为孤立性腹膜后淋巴结转移瘤患者的潜在治愈性疗法。

欧美日指南有何不同?我国如何对待?

  • 欧洲和美国的结直肠癌治疗指南和外科领域学者不推荐手术治疗:
腹膜后淋巴结转移定性为远处转移,腹膜后淋巴结转移阳性率低,手术清扫难度大,术中出血和神经损伤的风险高,放化疗可替代手术,改善局控,提高生存率。
  • 日本的大肠癌治疗指南和外科领域推荐手术治疗:
腹膜后淋巴结转移定性为区域淋巴结转移,手术清扫可提高生存率,手术切除可以达到根治。
  • 中国外科领域的现状:研究较少,但同样存在这两种不同观点
局限性的腹膜后淋巴姐转移定性为非广泛的转移,对高选择病例局部治疗可能改善预后,联合或者单纯放化疗可能达到根治效果,手术前的新辅助化疗可能使部分患者避免手术。

腹膜后淋巴结清扫术手术适应症和禁忌症
适应症:孤立、区域性腹膜后淋巴结转移(左肾静脉以下),腹膜后淋巴结转移术后复发,无其他不可切除的远处转移,一般情况良好、能耐受较大手术。
禁忌症:广泛腹膜后淋巴结转移,伴有不可切除的远处转移,患者一般情况较差、不能耐受较大手术。

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