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【值得收藏】肺癌的治疗方式(下)

|2022年02月21日| 浏览:1659

七、SCLC患者的治疗

1. 局限期SCLC患者的治疗

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①可手术局限期SCLC患者(T1~2N0)的治疗:

经系统的分期检查后提示无纵隔淋巴结转移的T1~2N0的患者,推荐根治性手术,术式为肺叶切除术+肺门、纵隔淋巴结清扫术(2A类推荐证据);术后病理提示N0的患者推荐辅助化疗,方案包括依托泊苷+顺铂、依托泊苷+卡铂(2A类推荐证据);术后病理提示N1和N2的患者,推荐行辅助化疗合并胸部放疗(2A类推荐证据),同步或序贯均可。辅助化疗方案推荐依托泊苷+顺铂(1类推荐证据)。可以根据患者的实际情况决定是否行预防性脑放疗(prophylactic cranial irradiation, PCI)(1类推荐证据)。

②不可手术局限期SCLC患者(超过T1~2N0或不能手术的T1~2N0)的治疗:

(a)PS评分0~2分的患者:化疗同步胸部放疗为标准治疗(1类推荐证据)。化疗方案为依托泊苷+顺铂(1类推荐证据)和依托泊苷+卡铂(1类推荐证据)。胸部放疗应在化疗的第1~2个周期尽早介入。如果患者不能耐受,也可行序贯化放疗。放疗最佳剂量和方案尚未确定,推荐胸部放疗总剂量为45Gy,1.5Gy/次,2次/d,3周;或总剂量为60~70Gy,1.8~2.0Gy/次,1次/d,6~8周。对于特殊的临床情况,如肿瘤巨大、合并肺功能损害、阻塞性肺不张等,可考虑2个周期化疗后进行放疗。放化疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者,可考虑行PCI(2A类推荐证据)。

(b)美国东部肿瘤协作组(EasternCooperative Oncology Group, ECOG)PS评分3~4分(由SCLC所致)患者:应充分综合考虑各种因素,谨慎选择治疗方案,如化疗(单药方案或减量联合方案),如果治疗后PS评分能达到2分以下,可考虑给予同步或序贯放疗,如果PS评分仍无法恢复至2分以下,则根据具体情况决定是否采用胸部放疗。放化疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者,可考虑行PCI(2A类推荐证据)。

(c)ECOGPS评分3~4分(非SCLC所致)患者:推荐最佳支持治疗。

2. 广泛期SCLC患者的一线治疗

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①无症状或无脑转移的广泛期SCLC患者的治疗:

(a)ECOGPS评分0~2分患者:推荐依托泊苷和卡铂联合阿替利珠单抗(1类推荐证据)或化疗。ECOGPS评分3~4分(由SCLC所致),推荐化疗。方案包括EP方案(依托泊苷+顺铂)(1类推荐证据)、EC方案(依托泊苷+卡铂)(1类推荐证据)、IP方案(伊立替康+顺铂)(1类推荐证据)、IC方案(伊立替康+卡铂)(1类推荐证据)、依托泊苷+洛铂(2A类推荐证据)。化疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者,如果远处转移灶得到控制,且一般状态较好,可以加用胸部放疗(2A类推荐证据);酌情谨慎选择PCI(2A类推荐证据)。

(b)ECOGPS评分3~4分(非SCLC所致)患者:推荐最佳支持治疗。

②局部症状的广泛期SCLC患者的治疗:

(a)上腔静脉综合征:临床症状严重者推荐先放疗后化疗(2A类推荐证据);临床症状较轻者推荐先化疗后放疗(2A类推荐证据),同时给予吸氧、利尿、镇静、止痛等对症治疗。局部放疗的放射野应包括原发灶、整个纵隔区及两锁骨上区,要将上腔静脉包括在照射野内;放疗初期可能出现局部水肿加重,必要时可使用激素和利尿剂辅助治疗;首次化疗应具有冲击性。放化疗结束后,根据患者具体情况决定是否行PCI(2A类推荐证据)。

(b)脊髓压迫症:如无特殊情况,患者应首先接受局部放疗,控制压迫症状,并给予EP方案、EC方案、IP方案或IC方案化疗(2A类推荐证据)。由于脊髓压迫症的患者生存时间较短,生命质量较差,所以对于胸部放疗和PCI的选择需综合考量多方因素,慎重选择(如完全缓解或部分缓解的患者可以放疗),但通常不建议手术减压治疗。

(c)骨转移:推荐EP方案、EC方案、IP方案或IC方案化疗+局部姑息外照射放疗±双膦酸盐治疗(2A类推荐证据);骨折高危患者可采取骨科固定。(d)阻塞性肺不张:推荐EP方案、EC方案、IP方案或IC方案化疗+胸部放疗(2A类推荐证据)。2个周期化疗后进行放疗是合理的,其易于明确病变范围,缩小照射体积,使患者能够耐受和完成放疗。

③脑转移患者的治疗:

(a)无症状脑转移患者:全身化疗结束后接受全脑放疗(2A类推荐证据),治疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者,可给予胸部放疗(2A类推荐证据)。

(b)有症状脑转移患者:推荐全脑放疗与化疗序贯进行(2A类推荐证据),治疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者,可给予胸部放疗(2A类推荐证据)。

3. SCLC患者的PCI

制定PCI的治疗决策时应与患者和家属充分沟通,根据患者的具体情况,权衡利弊后确定。对于完全切除的局限期SCLC,根据实际情况决定是否接受PCI治疗(2A类推荐证据);对于获得完全缓解、部分缓解的局限期SCLC,推荐PCI(2A类推荐证据);对于广泛期SCLC,酌情考虑PCI(2A类推荐证据)。不推荐年龄>65岁、有严重的合并症、PS评分>2分、神经认知功能受损的患者行PCI。PCI应在化放疗结束后3周左右时开始,PCI之前应行脑增强MRI检查,如证实无脑转移,可开始PCI。PCI的剂量为25Gy,2周内分10次完成。

4. 二线治疗

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①一线治疗后6个月内复发的ECOGPS评分0~2分患者:推荐选择静脉或口服拓扑替康化疗(2A类推荐证据),也可推荐患者参加临床试验或选用以下药物,包括伊立替康(2A类推荐证据)、紫杉醇(2A类推荐证据)、多西他赛(2A类推荐证据)、长春瑞滨(2A类推荐证据)、吉西他滨(2A类推荐证据)、替莫唑胺(2A类推荐证据)、环磷酰胺联合多柔比星及长春新碱(2A类推荐证据)。ECOGPS评分2分的患者可酌情减量或应用生长因子支持治疗。

②一线治疗后6个月以上复发患者:选用原一线治疗方案。

5. 三线治疗

推荐安罗替尼口服(1类推荐证据)。

6. 老年SCLC患者的治疗

对于老年SCLC患者,不能仅根据年龄确定治疗方案,根据机体功能状态指导治疗更有意义。如果老年患者有日常生活自理能力、体力状况良好、器官功能相对较好,应当接受标准联合化疗(如有指征也可放疗),但因老年患者可能出现骨髓抑制、乏力和器官功能受损的概率更高,所以在治疗过程中应严密观察,以避免过高的风险。

八、肺LCNEC患者的治疗

肺LCNEC的发病率低,占肺癌的3%,目前尚无统一的治疗标准,推荐参考非鳞状NSCLC的治疗原则,内科治疗可采用依托泊苷+铂类方案治疗(2B类推荐证据)。

九、随访

(一)Ⅰ~Ⅱ期(初始治疗为外科手术±化疗或SBRT治疗后)和可手术切除ⅢA期NSCLC R0切除术后,无临床症状或症状稳定者。

1. 前3年:3~6个月随访1次;吸烟情况评估(鼓励患者戒烟);病史、体格检查、胸部CT±增强扫描。

2. 第4、5年:1年随访1次;吸烟情况评估(鼓励患者戒烟);病史、体格检查、胸部CT±增强扫描。

3. 5年以上:1年随访1次;吸烟情况评估(鼓励患者戒烟);病史、体格检查;低剂量非增强胸部CT(2B类推荐证据)。

(二)局部晚期NSCLC(不可手术的ⅢA期和ⅢB期)放化疗后,无临床症状或症状稳定者。

1. 前3年:每3~6个月随访1次;吸烟情况评估(鼓励患者戒烟);病史、体格检查、胸腹部CT±增强扫描(在12和24个月时最好进行增强扫描)。

2. 第4、5年:6个月随访1次;病史、体格检查、胸腹部CT±增强扫描。

3. 5年以上:1年随访1次;病史、体格检查、胸腹部增强CT(2B类推荐证据)。

(三)Ⅳ期NSCLC患者全身治疗结束后。

1. 无临床症状或症状稳定者:每8~12周随诊1次;病史、体格检查、胸腹部增强CT;伴有脑、骨转移者需要复查脑MRI和全身骨扫描;参加临床试验者,随访应遵循临床研究方案进行。

2. 临床出现新的症状和(或)症状加重者:立即随诊,是否行CT、MRI检查由临床医师决定(2B类推荐证据)。

引用文献:中华医学会肿瘤学分会, 中华医学会杂志社. 中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南(2021版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(6):591-621. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20210207-00118.

 

 

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