乙肝、丙肝等肝炎病毒慢性感染，大量食用含有黄曲霉素的食物，酗酒导致的脂肪肝和肝硬化——这一系列以及其他未知的因素，导致中国成为了肝癌大国。 据不完全统计，全世界一半的肝癌患者，在中国；而且，大多数肝癌患者，确诊的时候已经是失去根治性手术的中晚期。 中晚期肝癌的治疗，以介入、射频消融、微波消融、放疗、粒子植入等局部微创治疗，联合全身药物治疗为主。全身药物治疗方面，最近几年内取得了长足的进步。 十多年前，肝癌的药物治疗只有索拉非尼一个靶向药，被证实是真实有效的治疗药物。最近几年，PD-1抗体、PD-L1抗体、仑伐替尼、卡博替尼、瑞戈非尼、雷莫芦单抗等药物轮番上市，改写了中晚期肝癌药物治疗的指南。 同时PD-1抑制剂联合靶向药，成为全新的首选治疗，比如PD-L1抗体T药联合贝伐单抗，已经获得欧美国家药监局的正式认可，这样一个强强联合的组合拳疗法，可以让中晚期肝癌的中位总生存期突破1年，并让一部分患者获得长期生存、临床治愈的可能。 不过，谈到治愈，对于肝癌而言，最可靠、最高效的方式，还是根治性手术和肝脏移植。 但是肝脏移植，不是对任何病友都合适的。 举一个极端的案例：已经有肝脏之外的地方，发生了转移，那么哪怕把整个肝脏切掉，移植一个正常的肝脏，那么也是于事无补，因为远处的转移病灶还在，移植上去的肝脏很快就会重新长癌；况且，肝脏移植需要配型、价格不菲且移植后需要长期使用抗排异的药物。 因此，全世界对肝脏移植手术，都有严格的标准，符合标准的病友，才有机会接受肝移植、并且有较大的机会从肝移植中获得临床治愈的潜能。 肝移植，最通用的标准是“米兰标准”：只有单个病灶，直径不超过5cm；或者，肝脏内有2个病灶，但是直径都不超过3cm；同时，还需要满足没有大血管侵犯、没有肝脏之外的转移灶。 符合米兰标准的肝癌病人，其实绝大多数都是早期肝癌，做了肝移植手术后，5年生存率高达75%以上。 但是，符合米兰标准的病友太少了，大多数病友疾病都已经不是早期，确诊的时候不符合这个标准了。那么，有没有办法通过前期的治疗，让肿瘤缩小、减少，从而符合米兰标准呢？这类通过前期的综合治疗，让肿瘤降期符合米兰标准的病人，是否适合接受肝脏移植呢？ 近期《柳叶刀.肿瘤学》公布了一项重磅研究成果。 从2011年3月到2015年3月，意大利的9家顶尖肝癌中心一共招募了74名处于中期的肝癌患者，这些患者一开始肿瘤都不符合米兰标准，无法接受肝脏移植，但是这些患者尚无脉管侵犯也没有肝脏以外的转移灶。 这些患者，先接受积极的综合治疗，包括手术、介入、消融、粒子植入以及索拉菲尼治疗，将肝脏内的肿瘤大小缩小、个数减少，并且疗效至少维持3个月以上，然后重新复查MRI等影像学，重新判断肿瘤是否符合米兰标准。 然后对其中经过积极治疗后有幸符合米兰标准的患者，1:1分组，实验组接受肝脏移植，对照组继续接受传统的、不包括肝脏移植在内的综合治疗。 74名患者入组，在第一阶段的降期治疗过程中，13人治疗无效，出现了疾病进展，更不符合米兰标准了；3人由于并发症等原因，不适合接受肝脏移植；2人临时退出了临床试验；2人死亡。 剩下来54名患者，经过积极的降期治疗，成功转化为符合米兰标准的“早期肝癌”，接下来就和每个患者去谈第二阶段临床试验的事，结果只有45人愿意参与随机分组：23名患者分到了肝脏移植组（21人顺利接受了肝移植，另外2人因故又临时退出）；22名患者分到传统治疗组。两组基线特征、疾病严重程度基本均衡。 中位随访71个月（接近6年），两组的生存数据出炉： 两组5年无疾病复发进展的概率分别是76.8%和18.3%——言外之意，接受了肝脏移植的患者，有超过75%的病人，5年后肿瘤没有复发进展，一直都是无瘤状态。 两组5年生存率分别是77.5%和31.2%。 接受肝脏移植这一组，生存率和临床治愈率均大幅度提高。 尽管这只是一个小规模的2期临床试验，但是结果非常震撼，也给广大一开始不适合肝脏移植、但病情相对局限的肝癌患者，带去了生的希望：经过积极的综合治疗，让肿瘤缩小、减少，从而符合肝移植的标准，积极接受肝移植，从而获得临床治愈、长期生存的机会。 毕竟只要有机会接受肝移植，5年的无瘤生存率都可以超过75%！ 参考文献： [1]. Livertransplantation in hepatocellular carcinoma after tumour downstaging (XXL): arandomised, controlled, phase […]
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