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胃癌为什么要进行术前新辅助化疗,是否能从中获益及其利弊分析

作者:半夏|2021年08月23日| 浏览:896

本文主要讲讲胃癌为什么要进行术前新辅助化疗,患者是否能从中获益及其中利弊。如果要仔细讲清楚这些知识,需要罗列的文献实在太多,所以只能尽量简化,提高易读性。本文也适合诊治胃癌的内外科医生阅读,个人认为具备一定的参考价值。

对比肠癌,胃癌的恶性程度明显增加,一旦诊断,需要制定最好的治疗策略以减少转移复发,每一步都要争取做到最好,才能尽可能的挽救患者生命。 

01
胃癌为什么要考虑采用术前新辅助化疗模式?

其实很简单,因为我们对II-III期可手术胃癌目前的治疗模式:手术加术后辅助化疗的效果并不满意,希望进一步提高疗效。在很多三甲医院,III期胃癌的5年生存率一般在30-40%,很不理想。还记得我在上一篇胃癌的文章里着重强调的中国RESOLVE研究么?胃癌进行标准D2手术后进行的SOX或XELOX辅助化疗,3年的无病生存率仅为60%左右,也就是40%的胃癌会在3年内复发转移,如果把时间延长到5年再观察,复发转移率很可能会继续升高,很可能会达到50%以上。另外需要注意的是,这是中国一流水平的胃癌手术医生做的D2根治手术,术后进行了非常标准的辅助化疗。但中国现有的国情下,现实中有非常多的普外科是无法达到这种水平,甚至不能完成标准的D2手术,而术后化疗不够标准的情况也很多,因此在这些医院,类似患者的转移复发率还会更高些。

所以,为了进一步减少转移复发,医生不停地寻找更优的策略,术前新辅助化疗便是其中之一,简单地说就是诊断后先化疗几个周期(通常是3个,然后再进行手术切除。

02
术前新辅助化疗的优缺点分别是什么?

术前新辅助化疗的优点:

1. 缩小病灶,增加手术根治切除概率。

2. 直接杀伤肿瘤的微转移灶,减少术后转移复发。

3. 术前新辅助化疗对比术后化疗的副反应更小,更容易完成。

术前新辅助化疗的缺点:

1. 术前化疗后可能出现三种情况,有效(CR+PR),稳定和进展,有一定的概率化疗对胃癌无效,那么这类患者因为术前化疗无效,肿瘤继续长大,导致生存期下降,甚至有可能导致本来能手术的患者,做完新辅助化疗后因为肿瘤生长失去手术机会,这也是外科医生最担心的问题。

2. 术前化疗有时引起的副反应会引起手术并发症增加。这也是为什么一般手术要在停止化疗2-3周以上进行的原因。 

03
术前新辅助化疗是否能够获益?

为了验证术前新辅助化疗是否能够获益,已经做了非常多的临床试验,发现术前新辅助化疗显著提高肿瘤缓解率及R0切除率,安全性良好。但最重要的一点,是否能提高胃癌的生存率却有很多争论,各个临床研究得到的结果很有意思,举例说明:

对于欧洲的胃癌人群,术前新辅助化疗的研究(MAGIC和FLOT研究)取得了极好的疗效,被证明是最优的方案;

而对于日本的研究,术前新辅助化疗对比手术+辅助化疗,生存期一致;

中国的RESOLVE研究得出结论,术前SOX方案化疗对比术后辅助化疗可以轻度增加生存率,但是差异并不显著。

为什么不同地区的术前化疗会得出完全不同的结论?

答案是在选择术前化疗方案和手术水平上。

1. 术前选择的化疗方案很重要:最早的新辅助化疗选择单药替吉奥或者含伊立替康方案,都失败了。欧洲使用的都是三药联合方案,剂量强度高,最终也证实获益可能增大。所以可以认为术前化疗方案越强,有效率越高,患者通常越能获益(除非不能耐受)。

2.  手术水平。外科医生的手术水平越差,那么越需要新辅助化疗,因为新辅助化疗能够缩小肿瘤病灶,使肿瘤容易被手术切除并减少残留的可能。欧洲的整体手术水平最差,中国其次,日本最好。这也正好符合上述的结论,欧洲术前新辅助化疗获益最高,中国次之,日本无获益。

04
新辅助化疗与转化治疗的区别

术前其实不仅有新辅助化疗,还有一种叫转化治疗。两者使用的方案可以一模一样。区别很简单,如果诊断时胃癌能够直接手术根治切除,那么这种患者术前的化疗叫做新辅助化疗。如果诊断时胃癌因为肿瘤侵犯周围组织或者有巨大淋巴结(bulky淋巴结)转移难以切除,那么就叫转化治疗,意思是原来不可切除,需要化疗后转化为可切除。通常新辅助化疗后的患者绝大部分可以达到根治手术,但是转化治疗的根治切除率就差很多,原因很简单,转化治疗后仍然有不少患者肿瘤没有明显缩小,所以依然不能做手术。

05
小结

在整理完很多的术前新辅助化疗文献后,以及结合本人的实际临床病例和经验,可以得到的结论如下:

1. 从整体人群看,术前新辅助化疗的效果至少不差于术后辅助化疗,适宜的患者则会优于术后辅助化疗。

2. 手术水平越差、外科手术术中清扫的淋巴结越少、术后残留的风险越高,越需要术前化疗(个人认为胃癌的外科手术不能达到清扫淋巴结超过30枚的,比较建议进行术前化疗)

3. 术前新辅助化疗的疗效和选择的方案密切相关,患者的年龄越轻、体力状态越好,越要考虑进行术前化疗,三药联合更为推荐,目的就是要尽可能缩小肿瘤。

4.  随着药物治疗的不断进展,术前化疗的优势会越来越大,因为可以依据肿瘤存在的靶点,联合不同的靶向和免疫治疗增加疗效。

最后再提一下,术前化疗需要经验丰富的医生进行,合适的方案则患者可能明显获益,差的方案可能更影响生存。双药和三药均可,我更推荐的三药联合方案是DOS方案(多西紫杉醇、奥沙利铂、替吉奥的联合),来自韩国的一项PRODIGY研究结果,这我以后有机会再讲。但是目前推荐的任何一种术前新辅助方案,无论是欧洲的FLOT、FP,或者亚洲的DOS、DCS、SOX方案,都是以铂类联合氟尿嘧啶类为基础的双药或三药联合方案,至少含有1种铂类和一种氟尿嘧啶类药物:比如5-FU、替吉奥或卡培他滨,这是胃癌治疗中不可或缺的药物。但在临床,不少医生制定胃癌术前化疗方案比较随意,并没有参考临床研究推荐的成熟的术前新辅助化疗方案,比如制定的方案不选择氟尿嘧啶类药物或者铂类,虽然这种行为不能算错,但是哪怕提高1个百分点的有效率对于患者都很重要。毫不夸张的说,胃癌患者选择了一位医生,就是将性命交于医生之手,术前新辅助化疗一定要选择最有把握的方案,争取最大的治愈机会

 

本文仅供医学药学专业人士阅读

本文来源: 张煜医生 由半夏 发表,转载请注明来源!如有侵权请联系删除
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