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局部晚期胃癌需要术前新辅助化疗,介绍最有效的三药联合方案之一:DOS

作者:半夏|2021年08月25日| 浏览:1006

针对局部晚期胃癌(非dmmr胃癌),先选择术前化疗很重要,经证实合适的术前化疗可以增加手术的根治切除率,并减少转移复发;同时,糟糕的术前化疗方案反而导致无效甚至患者死亡率升高。合适的方案一般来说是双药及三药联合方案,基本都至少包含有铂类及5-Fu类,才能达到最好的疗效。

今天介绍的是韩国的一项III期临床研究:PRODIGY,研究发现:针对局部晚期胃癌先给予三药联合DOS(多西紫杉醇+奥沙利铂+替吉奥)术前化疗,然后再进行根治性手术,比直接手术+术后化疗效果更好。

对应的文献标题如下:         

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为增加可读性,重要的数据资料以图片形式附在文末,以下只写这个研究的简单结论:

1.  一共有484例局部晚期患者(T2、3/N+或是T4/N(任何情况))按照1:1的比例入组,CSC组(术前化疗组)先接受DOS方案化疗后手术:方案为多西紫杉醇(多西他赛)50mg/m2 d1、奥沙利铂100mg/m2 d1,替吉奥80mg/m2 d-14, 3周重复,共3周期。SC组(术后化疗组)先进行手术,后续再替吉奥化疗。

2. 从远期生存看,CSC组的3年无病生存率是66.3%,而手术组为60.2%。说明术前DOS化疗组的患者治愈机会更大。

3. CSC组一共有90%的患者的患者完成了3周期术前化疗,233例(97.9%)的患者没有进展,2.1%的患者出现了进展。(点评:这说明该方案的可靠性很高,至少绝大部分患者化疗后不会出现肿瘤恶化而导致无法手术切除)。

4.  治疗最严重的的3级以上的不良反应是中性粒细胞减少(12.6%),发热性中性粒细胞减少(9.2%),腹泻(5%)。2例患者出现治疗相关性死亡(0.8%)。点评:如果能避免2例治疗相关性死亡,那么CSC组的生存数据会更好。

5.  在CSC组,胃癌手术的根治切除率(R0)达到96.4%,而先手术组的R0切除率仅仅只有85.8%.。点评:说明先进行DOS新辅助化疗,再进行手术,能够切干净的把握显著增加,减少了无效的手术比例。

6.  CSC组患者手术中平均清扫的淋巴结为44.2枚,SC组平均清扫的淋巴结更多,达到50.8枚

(点评说明:胃癌目前的标准手术为D2术式,要求的最低淋巴结清扫个数是最少16枚,推荐的是清扫30枚以上。而在这个试验可以看出,直接进行胃癌手术清扫的淋巴结要达到50枚以上,才能达到平均值。所以,希望外科手术做的越来越好,D2术式越来越标准和清扫淋巴结越来越多,胃癌患者才更有生存的希望。另外,之前提到过的一个理念,手术的水平相对越差的区域的患者术前新辅助化疗越能获益。所以,在我国其实绝大部分的局部晚期胃癌可以先考虑术前新辅助化疗,因为获益更多,治愈的把握更大,当然前提是选择合适的方案。

7、 10.4%的进行DOS术前新辅助化疗的患者达到了病理CR(完全缓解),意思是切完后手术标本没有任何胃癌细胞残留,这类病人通常预后良好,显著从新辅助化疗获益。

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最后,在此基础上补充一些我个人观点

1.  该三药联合方案的疾病控制率非常高,但仍存在风险,主要是严重的中性粒细胞下降合并发热,有很小的概率导致死亡。年龄越大、体力状态越差,死亡风险越高。如果筛选年龄65岁及以下,体力状况评分不错的患者,那么死亡的风险会降到最低。

2.  在以前的文献可以得出,MSI-H胃癌的术前新辅助化疗患者的有效率很低,先化疗反而生存期受损,因此不建议进行。同时胃的印戒细胞癌化疗有效率也不高,推测很难从术前新辅助化疗获益。因此如果在诊断局部晚期胃癌之后,排除了MSI-H胃癌和印戒细胞癌,那么使用DOS化疗方案的把握要更大。

3. 该方案中多西紫杉醇和替吉奥可以报销,奥沙利铂自费,但国产奥沙利铂估计也就花费600元人民币,比以前下降很多,因此,患者的经济负担也相对较小。

结论:如果一位65岁以下的体力状况不错的患者,诊断为局部晚期胃癌,同时排除了MSI-H和印戒细胞癌,那么采用DOS方案化疗是非常好的选择之一,能够达到治愈的可能性最高。此外,如果要了解一位胃癌外科医生的水平,既往每次手术清扫的淋巴结数目是重要的参考标准之一

附图:韩国的一项III期临床研究—PRODIGY相关的重要数据资料

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