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正能量:非霍患者异体干细胞移植后PD-1案例分享

作者:小D|2020年07月08日| 浏览:3.31万

PD-1抑制剂在霍奇金淋巴瘤患者中的效果一直有目共睹,从FDA批准所依据的临床试验来看:95名自体干细胞移植后的患者中,65%的患者达到客观缓解,7%的患者达到完全缓解,中位缓解持续时间为8.7个月

PD-1在同样占比很大的非霍奇金淋巴瘤中的应用怎样呢?今天我们来分享一位间变型淋巴瘤患者(ALCL)异体干细胞移植后的治疗过程。

1ALK阴性间变型淋巴瘤患者(ALCL)

35岁,女性,IV期ALK阴性ALCL患者治疗情况:

 

  • 第一次治疗: 使用6个周期 ProMACEProMACE-CytaBOM(强的松、阿霉素、环磷酰胺、依托泊苷、阿糖胞苷、博莱霉素、氨甲喋呤)方案化疗无效

  • 第二次治疗: 使用3个周期顺铂、异环磷酰胺、吉西他滨、依托泊苷、门冬酰胺酶+局部放疗后达到完全缓解

  • 第三次治疗: 进行自体干细胞移植,预处理方案为环磷酰胺,卡氮芥,足叶乙甙

  • 第四次治疗: 11个月后病情复发,淋巴细胞表达CD30,使用BV(本妥昔单抗)5个周期后完全缓解

  • 第五次治疗: 进行异体造血干细胞移植(与供体的一个HLA-DR 位点不匹配),预处理方案为环磷酰胺和全身放疗

  • 第六次治疗: 3个月后病情复发,再次活检确认淋巴细胞有CD30表达,使用3个周期BV和苯达莫司汀,PET-CT 示疾病进展(左肺、纵隔、锁骨、上腹部淋巴结转移),经支气管镜活检证实仍为淋巴瘤,并伴有酵母样真菌生物入侵

  • 第七次治疗: 静注PD-1抑制剂Keytruda(2 mg/kg),伴随脂质体两性霉素进行真菌治疗

 

患者使用PD-1记录:

 

患者第一次Keytruda静注后10 天转氨酶上升,没有移植物抗宿主疾病(GVHD)出现。使用甲基强的松龙2 mg/kg/天,一度用药至500 mg/天,之后250 mg/天持续一周。转氨酶在第三周治疗结束时达到峰值,然后逐渐恢复(见下图),第五周结束时转氨酶正常。

 

患者3周后再次静注Keytruda(2 mg/kg),PET-CT 显示完全代谢缓解(见下图右)!随后进行了第五次的Keytruda注射。在最近的18 周随访中没有出现不良反应,没有临床症状。

 


2研究者分析

该案例为我们展示了一些有趣的发现

 

  • 这是第一例异体干细胞移植后非霍奇金淋巴瘤(本案例为间变型淋巴瘤)使用Keytruda的案例报道。患者能达到完全缓解显示了异体干细胞移植后的PD-1通路阻断有效,并不只是局限于霍奇金淋巴瘤患者。

  • 用药过程中发现了肝脏移植物抗宿主疾病(GVHD),临床经过同我们之前描述的情况相似,转氨酶在治疗后7-10天后升高,但在使用皮质类固醇后迅速缓解。

  • 另外,Keytruda的进一步使用并没有导致患者情况恶化,并显示长期重复使用Keytruda并不会导致毒性积累。

  • 在剂量上,最终选择了低剂量方案(2 mg/kg/ 3周),而不是目前在霍奇金及其它淋巴瘤I期临床试验使用的高剂量方案(10mg/kg/ 2周),因为之前临床结果显示低剂量在复发/耐药的霍奇金淋巴瘤中更有效,达到缓解的同时且无副作用。

 

要知道在PD-1抑制剂已获批适应症的霍奇金淋巴瘤当中,正是因为染色体9p位点(PD-L1蛋白的位置)基因扩增导致PD-L1过表达,然后才有希望出现PD-1通路阻断的高有效性。而目前,我们并不知晓是否每一例ALTL患者的PD-L1表达都较高,因此需要进一步确认患者PD-L1的表达情况。

 

ALCL属非霍奇金T细胞淋巴瘤的下分型之一,发病率相对较低,但化疗耐药和移植后复发的患者生存期往往较短,它根据ALK(间变型淋巴瘤激酶)是否突变分为两类,本文分享的患者是ALK阴性患者,接下来我们将继续分享ALK阳性ALCL的患者案例。

 

过往接受异体干细胞移植的患者通常被排除在临床试验之外,因为PD-1通路阻断机制显示在接受异体干细胞移植后的患者,使用PD-1抑制可能会诱发移植物抗宿主疾病(GVHD),在本案例中,患者也出现了肝脏移植物抗宿主疾病症状,但通过使用激素药物得到控制。

文献参考Pembrolizumab for relapsed anaplastic large cell lymphoma after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation: efficacy and safety,30 July 2016,SpringerVerlag Berlin Heidelberg 2016

 

本文仅供医学药学专业人士阅读

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