前总统卡特的免疫联合放疗方案揭秘

当我们回顾抗癌优秀病历时，总会想起一位高龄老人——吉米卡特，美国第39届总统。

2015年8月，91岁的卡特查出恶性黑色素瘤，并发现1处肝转移和4处脑转移，2015年12月卡特本人宣布，最近一次的磁共振检查已经【完全看不到肿瘤了】。高龄老人、晚期黑色素瘤、脑转移，一个个黑名单被卡特接连打脸！

而后就消失在我国媒体视线中的他，如今依然活力满满。这张照片拍摄于四天前，卡特在教堂参加公众活动。

1关于免疫治疗与放疗的联合

从美国媒体的报道中，我们得知卡特去年是在亚特兰大的Emory University’s Winship癌症中心接受了治疗，当时的治疗方案为：病灶切除+免疫药物抗PD-1抑制剂（Keytruda）+立体定向放疗手术（SRS）。

 

张玉蛟教授，美国排名第一的癌症专科医院MD安德森癌症中心胸部肿瘤放射治疗临床主任，也是发表在《Nature Review》 Immunotherapy and stereotactic ablative radiotherapy（ISABR）：a curative approach（试译：免疫治疗联合立体定向放疗：一种治愈性疗法）的第一作者对免疫治疗联合放疗做出了具体的讲解。

免疫治疗联合立体定向放疗创新之处在哪？

答：传统上对于放疗的理解是放射线“打乱”肿瘤DNA使其无法重组，导致肿瘤不能继续增生。其实除此之外，放射线还能：

• 让被杀死的肿瘤成为患者体内的“疫苗”

• 激发机体抗肿瘤特异性功能

• 同时损伤肿瘤血管上皮细胞，使免疫细胞、化疗药物和靶向药能够更容易进入到照射的原发肿瘤部位，使其对原发肿瘤的作用更大

全新的免疫治疗联合放疗理念将放射线的功能从传统认识里的1个机制扩大到现在的3个机制。

免疫治疗联合立体定向优势是什么？

答：当前免疫治疗发展的如火如荼，如CAR-T、PD-1抗体等。

• PD-1抗体在免疫治疗中的作用相当于“放开免疫治疗的刹车”；

• CAR-T则起到“油门”的作用，让杀伤细胞能够在短时间内大量的进入到体内；

• 放疗则是“方向盘”，起到“把握方向”的作用，让T细胞明确肿瘤细胞的位置。

将三者结合会得到1+1>2的效果。科学的发展应该将技术进展和生物领域的进展结合起来。目前生物领域正有着突飞猛进的进展，为我们提供了很好的研究窗口。

免疫治疗的崛起是否会给传统治疗带来冲击？

答：有人会认为免疫治疗出现后，似乎不再需要外科治疗和放疗了，这是很大的误解。目前来看，免疫治疗的应用和临床证据均针对的是IV期肿瘤，即对于无法治愈的肿瘤的疗效优于常规治疗方法。但对于早期和中期肺癌的治疗，目前来说还没有任何证据表明免疫治疗有效，因此目前早期肺癌仍以手术和放疗、中期肺癌仍以放化疗联合治疗为标准治疗方法。

免疫治疗打开了一个新的治疗窗口，其在IV期肺癌的治疗中已经显示出了在一定情况下优于化疗的疗效，的确可以从许多方面进行进一步研究。同时免疫治疗也提供了一种可能性，即应用于早期和中期肺癌有可能进一步提高肿瘤治疗疗效，但目前来说这种治疗方法的应用仍限于IV期肿瘤。我并不预计免疫治疗会替代放疗和手术。

今年11月在《癌症研究》上发表的动物实验有何意义？

答：这篇文章揭示了在治疗过程中部分患者出现免疫治疗抵抗的机制，并且发现当在免疫治疗过程中加入放疗时，会逆转这种抵抗。的确当前越来越多的基础和临床研究证实了放疗和免疫治疗结合会起到事半功倍的作用，可以肯定放疗能够与免疫治疗有协同作用。

在这方面我们还有很多研究可以做，比如在什么情况下患者能够受益，因为当前从临床病例来讲，免疫治疗仅对20%-30%的肺癌患者有效，那么怎样筛选这些患者，以及怎样把其他标准治疗与免疫治疗结合起来让治疗的反应率有所提高，都是目前的研究课题。

目前国内外医生对于免疫治疗联合立体定向放疗也在积极尝试，我们期待更多更好的结果。

2几枚横炮

1. 本周三的国际肺癌联盟（IASLC）第十七届世界肺癌大会上，中国作为肺癌大国也拿出了重量级研究成果——BRAIN，它是全球首项评价埃克替尼（国产“易瑞沙”）对比全脑放疗+标准化疗在EGFR突变的晚期非小脑转移患者中的疗效和安全性III期临床试验。

脑转移在晚期非小患者中较常见，NCCN指南推荐的治疗方案中，全脑放疗（WBI）是脑转移治疗的重要手段。研究由广东省人民医院吴一龙教授等牵头启动，最终入组176例患者，随机1:1分到埃克替尼组和WBI+化疗组，主要终点是颅内无疾病进展期（iPFS）。

中位无进展生存期差异有统计学意义:

	PFS	6个月PFS	12个月PFS
埃克替尼	10.0月	72%	47%
全脑放疗+标准化疗	4.8月	48%	43%

对比全脑放疗+化疗，埃克替尼提高无疾病进展期，能获得更高的客观缓解率和疾病控制率。吴一龙教授提出，对于EGFR突变的NSCLC脑转移患者，一线应用埃克替尼是推荐的首选治疗方案。

对此，CEEOG（中东欧肿瘤协会）主席Jacek Jassem教授评论认为，一线或二线EGFR-TKI耐药后有症状的脑转移患者，WBI仍发挥着重要作用，BRAIN能否改变脑转移患者的传统治疗模式，让我们拭目以待。

2. 发表在Cancer Cell上的一项Ib期临床试验关于MSS（没有dMMR）的结直肠癌患者，使用马拉韦罗（Maraviroc）的治疗效果：纳入的14人患者中，其中6人只接受马拉韦罗，还有8人接受马拉韦罗联合之前失败的化疗方案。在接受联合治疗的8人中，3人出现了客观缓解，3人病情稳定，另外2人临床指标(血清肿瘤标志、超声评估)出现好转迹象。 效果太惊艳！

马拉韦罗为CCR5抑制剂，2007年被美国FDA批准用于抗艾滋病治疗。但作为只有13人参与的小型I期临床试验，其惊艳结果能不能在后面的II期和III期中得以重复我们不得而知，但这的确给了医生和患者一个新的思路和方向。

文献参考：Tumoral Immune Cell Exploitation in Colorectal Cancer Metastases Can Be Targeted Effectively by Anti-CCR5 Therapy in Cancer Patients，Cancer Cell 29, 587–601, April 11, 2016

访谈内容摘自：质子中国

横炮信息参考：医学界肿瘤频道；健康不是闹着玩儿