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深度调研: 医保报销的救命抗癌药, 却在患者购药时“消失”了

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医保,对癌症患者而言是一个无比现实的事情。无论有再多前沿顶尖的肿瘤药物面世,如果最终无法进入患者的口中,便算不上是我们医疗水平的进步。

毕竟,“生命无价”是我们的医疗遵循最朴素的核心理念。

高额的药价,和对生命的渴望。中国的医保成了连接两者最重要的桥梁。

随着2018年以来国家对癌症患者的重视程度不断加深,进口抗癌药零关税、国产仿制药逐个上市以及2017 年 7 月和 2018 年 10 月在国家人社部和国家医保局的推动下,先后 35 种抗肿瘤药物纳入药品目录乙类范围等等,一度让很多买不起药的癌症患者看到了长期生存的希望。

 

 

然而,隐藏在这水下的,确实一幕幕残酷的现实。

医保,可以是癌症患者最后一根救命稻草,也可以是压垮骆驼的最后一根稻草。

 

1

进了医保,却买不到药?

 

2019年1月2日,中央电视台《经济半小时》报道了一则新闻:家住贵阳的肺癌患者王先生一直在服用一盒5万元的靶向药“克唑替尼”,这个价格对于工薪阶层来说是非常高昂的。幸运的是,他等到了救命药物克唑替尼被纳入医保,按照报销比例,“克唑替尼”每月支付不超过5000元,谁知王先生的太太跑遍贵阳的任何一家医院都买不到“克唑替尼”靶向药。

 

图片来源:经济半小时

 

广州结肠癌患者邵女士算了一笔账,她服用的西妥昔单抗(爱必妥)每支价格为4087元,以每两周注射8支为例,一个疗程就要支付32696元。2018年,西妥昔单抗进入医保后,住院报销比例为80%,个人只需付2486.40元,一个疗程就可节省3万元!然而现实却给邵女士狠狠泼了一盆冷水:药物在纳入医保报销范围后,反而在医院开不到了!

广州的乳腺癌患者丽丽在靶向药物“赫赛汀”被纳入医保半年后,也遇上了药物缺货潮。从2018年3月开始,病友群有人反映说厂家供货不足,医院暂时停用赫赛汀,虽然医院在3月5日又恢复用药,但3月27日又再次宣布缺药,直到4月8日才发恢复用药,可是好景不长,没过几天又再次缺药,她等了两个月都还没等到药,丽丽跑遍广西、广东各大医院,都是一针难求。

比药物昂贵更可怕的,是“救命”的药物忽然就消失的无影无踪。

当然,医保问题经媒体曝光后,国家医保局也进行了回应,要求各地不得以“费用总控”、“药占比”和医疗机构基本用药目录为由,影响谈判抗癌药的供应和合理用药需求。同时表示,国家医保局今年还将会通过以市场换价的方式切实降低药价,同时加强药品集中采购和使用试点的监测和指导、评估,研究让更多患者享受到集中采购的政策福利。

然而,在咚咚肿瘤科的患者调查中,医保问题仍然是个现实与理想的矛盾集中点。

接受调查的患者有如下反映:

●  医保药医院都不进,必须自费,不然就去省肿瘤医院。

●  靶向药医院说没有,一直让我们在外面买。

●  都是医院开药方出去买!

●  买不到抗肿瘤药,都是自费的。

●  住院才可以买到。

患者反映的情况涉及华北、东南、西南、华中等地。可见政策在执行落地方面,依然存在着一定的落差。

 

2

抗癌药进入医保后的

政策实施反馈

 

为了了解抗癌药物进入医保后的政策实施情况,并验证上面的调查和报道,我们在网上也对各位患者进行了一次问卷调查,一共收集了234份有效问卷,调查数据如下:

 

 

只有27%左右的患者去1家药店就能买到进了医保的抗癌药,近一半的患者需要跑2-3家药店才能买到。甚至还有部分患者需要跑5家以上药店才能买到药。从调查结果可知,在国家医保局通知不得以“费用总控”为由影响谈判抗癌药供应后,地方执行已有不少改善,但依然有些地方存在执行不到位现象,导致一些患者需要跑很多地方才能买到药。

 

 

一年用在购买抗癌药物上的花费在10-50万的患者最多,超过60%。近四分之一的患者每年花费5-10万元。花费在50万以上以及5万以下的患者各占7%。对于大多数工薪阶层来说,10-50万的药费,压力还是很大的,药费还是有些畸高,超出了大多数人的承受力。

 

 

医保报销比例的选择比较平均,医保报销50%-69%占了四分之一左右。医保报销超过70%的只有不到16%,而医保低于50%的竟高达35%,甚至还有超过四分之一的患者家庭完全是由个人或者家庭来承担,这个比例高的可怕。

 

 

认为报销方便的和不方便的一样多,都占41%,说不清的占18%。可知一些患者对报销情况还存在着一些不清,报销流程也有尚需改进之处;

 

 

认为医保不能满足需求的占据了绝对优势,认为能满足需求的不足5%。基本上可以说患者都认为现有医保没法满足自己的看病需求,医保还需要进一步改革才能满足人民群众的需求。

 

 

超过60%的被调查者认为医院\药店存在着不合理用药行为。认为不存在的占8%,还有31%的患者说不清。多数患者认为医院\药店存在着不合理用药行为,还有很多患者限于自身医学知识水平,不清楚哪些是合理用药哪些是不合理用药。

 

 

参加社会医疗保险的人占有绝对优势。在调查中,参加社会医疗保险的超过85%,参加商业医疗保险近14%,还有13位被调查者没有医保,其他的占9%。由于这几年国家对社保征缴管理比较严格,因此绝大多数人都购买了社保,还有少数人购买的有商业保险,有助于减轻患者的负担。

 

 

多数人认为医保还存在报销标准太低的问题,占比近70%。超过28%的患者及其家属认为报销进度缓慢,医疗报销失败的近14%,还有超过40%的人认为异地报销困难,24%的人认为医保还存在其他问题。

在咚咚肿瘤科的平台问卷中,患者反映最多的问题是很多药物不在医保范围内,进医保的癌症药在医院被限制药量或者买不到;此外,还有反映异地转诊困难的,医改后买药花钱更多,异地只有住院才能报销,两种医保药只能二选一报一种。绝大部分患者对于医保报销费用不足有意见;

从我们的调查中,我们发现癌症患者针对医保问题的意见主要有:

1)医保报销额度低,已经不能满足人民群众日益增长的治病需求;

2)医院和药店的不合理用药行为,加剧了医保费用的紧张;

3)由于绝大多数人只有社保,没有购买商业保险,导致很多药物没法报销。

那么,明明是一件为癌症患者谋求福祉的大好事,是怎么在执行中变味的呢?

 

3

变味的医保

 

1)不合理用药

 

调查中,一半以上的患者都认为医院或药店存在着不合理用药行为。新闻媒体的报道也在一定程度在验证了这个问题的普遍性。

中央电视台2018年曾经曝光海南三亚某药店把医保卡当做消费卡使用,不仅可以买被罩、卫生纸等生活用品,还可以开具药品发票,并且售价还高于超市。

 

 

事实上,这种违规行为不仅存在于药店,更严重的药物滥用情况还发生在医院。

北京某三级医院的违规行为曾被媒体曝光,肛肠外科的一名副主任医师根据患者是否有医保来增减病症。2019年1月7日,《新京报》的调查记者自费就诊,被医生诊出“内痔”;而当第二次该记者使用医保就诊时,诊断就变成了“肛裂”、“内痔”、“疔疮肿毒”,并建议“手术”。在天坛医院,记者的检查结果是“轻微内痔”。

无独有偶,仅1月8日上午,就有6名持有“北京社保”的患者被诊断出有“疔疮肿毒”,并为这6人开具了西黄胶囊,而自费病人则未被诊断出“疔疮肿毒”。

 

图片来源:新京报记者 大路 摄

 

以上媒体曝光的这些事仅仅只是冰山一角。根据审计署2017年发布的《医疗保险基金审计结果》,有1.4亿元医保个人账户资金被提取或用于购买日用品,涉及539家药店。有923家定点医疗机构和定点药店通过虚假就医、分解住院等方式,骗取套取医保基金2.07亿元,也有少数人通过虚假异地发票等方式骗取医保基金1007.11万元。

对于这些媒体曝光的违规行为,国家在今年4月后也开始了新一波的严查行动。4月9日,国家卫健委发布《关于开展药品使用监测和临床综合评价工作的通知》,对药品的品种、价格、使用进行全面检测,尤其是药品和疾病的关联进行检测。一个月后,国家医保局又启动了疾病诊断分组付费试点,通过这种试点,改进医院管理和诊疗流程,达到严控、严管、严查不合理用药的目的。

在中央出台通知后,多个地方也纷纷公布年度医保重点监控药品使用情况通报,和医保重点监控药品名单,曝光了超说明书使用、用药与病程不相符、报销限制性支付药品等违规行为。

 

2)药厂中间成本居高不下

 

营销和销售费用畸高,也是国内药企的通病,这也导致了药价居高不下,侵占医保资金的问题。

例如,医药届某“巨头”药企,曾被媒体曝光2018年销售费用高达80多亿,占营收比重约59%。据公开资料显示,2018年,销售费用占总营收比例超过50%的企业达到34家,排名前五位的药企销售费用竟超过66%。

在接到上交所的事后审核问询函后,该药企回复称,公司2018年市场活动费、市场调研费、学术活动费、学术交流费等推广费用总计约75亿元,一年组织了上万场次市场活动,平均每天举办各类市场推广类活动共169场,包括52场市场活动、63场市场调研和54场学术交流活动,这样夸张的数据,实在让人难以接受。

当然,在这一问题上,国家也积极采取了措施。为了减少药厂中间成本,降低虚高的药价,减轻医保的负担,国家在3月后还开始执行4+7带量采购政策。所谓4+7,是北京、天津、上海、重庆4个直辖市和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安7个副省级城市;带量采购政策,通俗说就是通过“超级团购”压低药价。

 

 

这次带量采购中标药价平均下降了52%,最高降幅竟断崖下跌了96%,这一政策的执行不但降低了患者的购药成本,也大大减轻了医保的负担。目前,国务院医改领导小组正在制定药品集中采购和使用政策文件,将于今年9月底前完成,国家层面的带量采购范围将进一步扩大,有望解决药厂中间成本居高不下的“老大难”问题。

 

3)医保控费和药费考核让医院趋利避害

 

另外最重要的是,患者难于买到进入医保的药物,也和医疗单位规避一些政策限制,有意降低医保报销额度有关。

 

 

一是医保控费。国家对医保的投入是有限的,我们所缴纳的也只是“基础医疗保险”,远远无法承受高价药的支出。如果要低收入者多缴纳医保,许多收入较低的中国人也将无法承受。因此,部分高价药物进入医保后,会受到医保控费的压力,在处方上会被限制。

以我国城乡居民医保人均筹资标准每年最低520元为例,一个抗癌药进入医保后,一个月有一万多元的用药量,相当于两百多个城乡居民的资金,自然医保的资金压力相当大。因此,为了避免少数肿瘤靶向药物过多占用大众医保资源,因此会有一些处方上的限制。

 

 

二是有药占比考核。所谓药占比就是患者的药费占总费用的比例。为了解决以药补医的顽疾,国家要求公立医院药占比(不含中药饮片)不得超过30%。也就是说,当在医院中花费了100元用于诊疗,那药物费用就不得超过30元。不妙的是,一刀切将肿瘤药物也被纳入了考核范畴,高额的药价导致肿瘤药物一旦被开出就会违规。而这其中的窟窿,需要医院自己补上。

层层下压,医院只好规定医生药占比不得超过30%。为了降低药占比,医生的诊断中只有增加一些不必要的检查,或想尽一切办法降低药费,比如不再进价格昂贵的药物,或者只有住院才能报销。这也是为什么很多癌症特效药在进入医保后就在医院消失了。

 

 

三是取消药品加成。以前国家允许医院在实际购价的基础上加15%的价格来定价,这让医院自然愿意购买价格昂贵的肿瘤药物。但取消药品加成后,公立医院进多少就卖多少,这使得医院没有动力去引进高价药。

除了对中央政策执行不一外,各地医保报销还设置了不少苛刻条件:“农村合作医疗只有住院才能报销,职工和居民医保可以门诊开药报销”;“地方政策,一代药用过医保报销,二代药就不再享受报销”;“本地医保规定,非医院药物无法报销”;“医生说靶向药必须在放化疗无效后才能报销”;“不住院就都不给报”等等。

更糟的还在后面。

肿瘤药物进入医保大幅降价后,部分慈善机构的慈善援助也随之停止。2018年进入医保的35种抗肿瘤药物中,共有22种药品存在慈善赠药政策,在进入医保目录后,这些慈善赠药政策基本都停止了。而救命药在医院开不到之后,就只有高价购买不享受医保政策的天价药物。

 

4

解决医保问题尚需加倍努力

 

从长远的趋势来看,国家对医保费用的投入虽然会不断增加,但很难填平这个无底洞。因此,只要控费考核不改变,无论再怎么努力降低成本,医院需要垫付的医保费用额度都会大幅上升。

在这种情况下,为确保正常的诊疗服务,医院会对一些进入医保的高价药品进行严控,这就会导致患者无药可买,患者利益受到损害的双输局面。如果不对医保进行控费,医保费用则会变成黑洞不断去吞噬大量医保资金,挤占大量非肿瘤患者的医疗资源,最终全民利益受损,这注定是无法持久的。在这种情况下,如何既能平衡各方利益,又能让绝大多数人的利益得到保护,这样的矛盾急需解决。

就目前来说,政府应当鼓励社会各界充分利用各种手段普及医学知识,让群众能够早日认识到早发现早治疗的重要性,政府也应该通过补贴和减税等多种手段,鼓励患者能够每年做一次体检,尽早降低医疗负担和治疗成本。对癌症患者而言,如果在早期就能发现,不但治愈率可以高达70%-90%,而且治疗费用不高,可以大大减轻患者和医保负担。

 

 

政府也需要改变药费考核一刀切的粗暴做法,制定更加精细化的考核标准。不同的病在不同的阶段所花费的药费比例差别极大,应根据国内现状制定符合科学分类的考核方式,让患者能够切切实实地感受到获得感,也能激励医生开出更多的医保药。

商业医保在一定程度上也可以弥补社保的不足,增强家庭抵御风险的能力。目前,很多人尚未认识到商业医保的重要性,事实上,由于不同地区的消费水平、报销比例不同,加上自费药和进口药不在报销范围内等因素,这让商业医保成为社保不可或缺的补充,两者相辅相成,互相补充,缺一不可。

 

 

另外,随着科技的不断发展,真实世界数据研究也开始出现。和传统的临床研究不同,真实世界研究通过医学大数据的方式,可以迅速找到符合条件的病人进行临床试验,节省了大量的研发时间和经费,有利于降低药价,并加快新药上市速度。在癌症领域,患者通过在咚咚病历分享病历,让医生和药企了解患者在真实世界用药的数据情况,提高对药品的认知,缩短研发的时间,最终降低药物研发成本,切实降低药品价格。

对于无法享受医保和救助的癌症患者,也可以参加临床招募试验,由于医学临床试验都是免费的,因此对于家庭压力比较大的患者而言,这也是一个比较好的省钱选择。

无论如何,医保问题的解决之路仍然漫长,需各方共同加倍努力方能最大限度解决医保难题。

 

 

参考文献:

1. 抗癌靶向药,却在进入医保后消失了! 来源:39深呼吸,作者:王慧明

2. 价格高昂的抗癌药纳入医保后,那些病人都有药可医了么?来源:腾讯网

3. 大批品种,医保限用 来源:赛柏蓝 作者:半夏

4. 暗访揭医院乱象丨副院长开“痴呆”诊断拿药,用医保结算多了一种病 来源:新京报

5. 国家医保局机构设置出炉!重拳整顿医保资金乱象,下一把火会是控费? 来源:E药经理人  作者:TEDY,周思嘉

6. 财政部、医保局来查账,77家药企有多痛? 来源:财经国家周刊  作者:张曙霞 

7. 国家医保局:不得以“费用总控”为由影响抗癌药供应 来源:工人日报

 

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