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【科普】靶向、免疫新药来了,化疗如何事半功倍?

作者:小D|2020年12月14日| 浏览:1439
 癌症是医生和病人的共同敌人,每年不知要夺去我们多少亲人,但怎样才能让病人得到最大益处、最长生存和最好生活质量呢?
医生的理解也经历了一波三折的过程。
 
一开始,和病人家属心情一样,医生也想速战速决、尽快“歼灭”全部肿瘤,故研制出一个又一个化疗药物,也真的把肿瘤治得越来越小、甚至“消失”,并确实治愈了许多病人,争取瘤体缩小、以至消失成了主要目标。
 
但经过长时间的观察,某些被缩小、甚至“消失”的肿瘤又卷土重来、继续生长,重新更换药物或加大剂量也不能取得原来的效果,病人最终还是难以长期生存。
 

 
化疗为什么会事与愿违、反而缩短了患者的生存呢?

这还要从肿瘤、药物和病人三方面的特点谈起。
首先,对药物敏感的肿瘤,化疗是主要的治疗手段,短期效果好。
因此,高剂量、多周期的化疗十分必要,即使CT等影像学检查已不能发现肿瘤,还要继续巩固化疗,以清除那些微小癌灶,达到病理、甚至分子生物学上的完全缓解。
 
反之,对化疗不甚敏感的肿瘤,即使增加用药剂量和时间也不会提高疗效。
其次,化疗药物也是千差万别。有些疗效虽好,短期内可使肿瘤缩小、甚至“消失”,却给机体带来很大伤害。以至体质还未恢复、残留肿瘤细胞就又生长起来,出现“短期好、长期差”的矛盾结果。
 
 
最后,也是最重要的一点,就是患者体质的差异。有些人看上去身体不错,但可能某一方面的脏器功能已经不佳,如:血肌苷清除率低反映肾脏对体内有毒物质排出慢、胆碱酯酶低预示肝脏的储备解毒能力差等。
忽视这些特点、贸然用药,就会造成某一种或几种脏器功能的损伤、缩短病人生存。
 
值得注意的是,在肿瘤、药物和人体之间始终存在着微妙的矛盾和平衡,即:
药物可以攻击肿瘤,也可诱发其抗拒药物;
药物会损伤人体,人体也能将其解毒;
人体免疫系统可以抑制肿瘤,肿瘤也可以 “封闭”人体的免疫系统而继续生长。
各种平衡稳定时,肿瘤和人体间处于“静止”状态,病情稳定、人、瘤共存;
而平衡的移动就是正、邪力量彼此消长、互相压制的过程。
因此,治疗原则应是首先维持住一般平衡、再使其向有利方向移动、达到治愈或减轻病痛的目的。用药的艺术要同时考虑疗效和毒性,在“走钢丝”中维持平衡、一步步地向有利方向挪动、“积小胜为大胜”;
如果急于求成,即使能在短期内消除大部分肿瘤,也可能严重削弱机体免疫功能、破坏人-瘤间的总体平衡、使肿瘤失去限制而疯狂地生长起来。
那么,化疗应多长时间为好呢?

 
这依然取决于三方面因素:肿瘤增殖速度、化疗药物敏感性、病人体质。
 
 
首先对于某些增殖快的肿瘤。如:
某些高度恶性淋巴瘤、小细胞肺癌、睾丸精原细胞瘤、绒癌等。
这些肿瘤生长迅速、对药物敏感、容易被化疗“彻底摧毁”,其特点是“不退则进”。化疗就要“除恶务尽”,若中途停止、使其卷土重来,往往会诱发肿瘤抗药能力、再难彻底控制。
因此,治疗原则应是“不治则已、治则必足”,在体质允许的情况下,一定要给予足够的巩固化疗、争取痊愈。
 
与上述相反,另一类肿瘤的细胞增殖并非很快、对化疗也并不敏感。
例如:肝癌、肾透明细胞癌等。
目前现有的化疗药物对这类肿瘤的作用往往不大,即使增加剂量、延长时间,恐怕也是毒性多而疗效少、徒添了痛苦和经济负担。
因此,化疗原则应是“减轻痛苦、点到为止”
化疗也很少被单独用于此类肿瘤,而是与靶向、免疫治疗等联合应用,以求得最好效果。
 
 
那么,对于性质介于以上两者之间,对药物并不十分敏感的肿瘤,
例如:晚期非小细胞肺癌、大肠癌、一部分胃癌等,化疗是否可能清除“全部”肿瘤呢?
答案是否定的。
目前的细胞毒性化疗药物只能将上述肿瘤中的大部分细胞杀灭,剩余细胞一旦转入“休眠状态”,药物即很难对其攻击、也根本不可能清除全部肿瘤。如果此时过度化疗,则伤及机体、还可诱发残余瘤细胞耐药、加速其生长。
 
目前国际医学界也提出了化疗的“Stop and Go”原则,即:该做时必需做,该停时必需停。 
 
尤其是随着毒副作用较轻的基因靶向治疗、抗血管生成剂等新药的出现,也越来越发展为以化疗压制肿瘤快速生长、用新药维持长期稳定的模式,优势互补、相得益彰,获得最大的抗瘤效果、最小的毒副作用和最好的生活质量。
 
 
综上所述,对“化疗到底打多久”的问题,应该因人而异、因病而异、因药而异”,不能一概而论。
即:根治时宜“穷追猛打”、维持时需“细雨和风”,同时还要配合靶向和免疫治疗、姑息减症、心理关爱等多种手段。
 
需强调的是,停止化疗不等于停止治疗
一方面要强调“扶正”,调动病人自身力量压制肿瘤发展,
另一方面,随着癌症驱动基因研究的不断深入,新出现的靶向治疗药物,不仅可以识别肿瘤细胞上特有的结合靶点直接杀伤肿瘤、而且很少损伤正常细胞,此类药物往往能抑制抗拒化疗药物、甚至处于“休眠”中的瘤细胞,弥补化疗药物的短处。

近年来,肿瘤免疫治疗亦取得了较大进展,免疫检查点抑制剂,尤其是PD-1/PD-L1单抗、CTLA-4单抗等,已在包括肺癌在内的多个肿瘤治疗领域取得了突破性的进展。
化疗在解除肿瘤负荷方面具有一定优势,同时还能改善免疫耐受微环境,联合免疫治疗可以共同激发和增强机体的免疫功能,在预防远处转移方面发挥了更持久的作用,带来了更长的生存获益,从而改变了肿瘤治疗格局,显示出越来越重要的地位。  在肿瘤靶向、免疫治疗时代,相信随着人们对癌细胞内部结构更加的了解、开发出更多的针对性药物,利用手术、放化疗、靶向及免疫等联合治疗手段,彻底清除肿瘤的一天也不会太远了。

 

全国肿瘤防治宣传周特约撰稿人: 天津医科大学肿瘤医院  李凯教授

校对:广州泰和肿瘤医院 贾琳副主任医师

组稿:中国抗癌协会肿瘤微环境专业委员会,广东省癌症中心

 

本文仅供医学药学专业人士阅读

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