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PD1,垂体炎,持久疗效:有失必有得

|2017年11月06日| 浏览:1.57万

 

有一种很少见的肺癌,叫做肺多形性癌,是一种分化很差的非小细胞肺癌,侵袭转移的能力很强,生存期极短。

一位55位的阿姨因为呼吸困难就诊,CT发现纵膈旁有7厘米的肿块,同时两侧肾上腺分别有5厘米和2厘米的占位。肾上腺穿刺提示:肺多形性癌。穿刺标本太少,无法完成基因检测。于是,就先给了6个疗程的顺铂+培美曲塞的化疗(这是非鳞非小细胞肺癌,首选的化疗方案),肿块不大不小。又做了2次单药的培美曲塞化疗,肿块开始爆发,病人情况急转直下,吃饭都出现了困难,插了一个鼻饲管打营养液。

温馨提醒:很多晚期癌症患者,都皮包骨头,瘦的不行,这种时候,其实插一个鼻饲管,打打营养液或者汤汤水水的营养物质,对于病人整体的康复,非常重要。但是,中国的患者,普遍不愿意鼻子里插个管子,觉得不雅观,或者天然地抵触。非常遗憾。

这时候,主管医生把穿刺剩下来的最后一点组织切片,做了PD-L1染色——90%癌细胞PD-L1阳性!这简直是一个天大的好消息,这意味着病人极有可能从免疫治疗,PD-1抗体中获益。因此,主管医生立刻给病人用了O药治疗,3mg/kg,2周一次,一共用了9次。用完2次,患者的体感等就明显好转了;用完4次,复查胸部CT,肿瘤就明显缩小了。

正当大家都欢呼雀跃的时候,病人在接受了第9针O药后的第10天,一般情况突然恶化,出现了“多饮、多尿”综合征,出现了糖尿病酮症酸中毒,血糖最高的时候27.7mmol/L。患者之前没有糖尿病,查了一圈胰岛细胞相关的抗体也是阴性的,影像学检查也没有发现胰腺有什么问题。因此,主管医生高度怀疑是PD-1抗体导致的糖尿病。高血糖、酮症酸中毒经过胰岛素和积极的对症支持治疗,逐步缓解

又过了一个月,病人又出现了呼吸困难、恶心、低血压、低钠血症。实验室检查发现患者的ACTH(促肾上腺皮质激素)非常低——内分泌科医生会诊诊断是肾上腺皮质功能不全。同时一系列的检查发现泌乳素基本正常,其他的性激素基本正常,患者也没有尿崩症等表现。因此,高度怀疑,患者之所以出现ACTH低,肾上腺皮质功能不全,也是因为PD-1导致的免疫性炎症——PD-1抗体导致的下垂体炎。主管医生补充了适当的糖皮质激素(氢化可的松),患者的症状才逐步缓解。

就这样,患者一直存在PD-1导致的糖尿病(靠胰岛素控制)、一直存在PD-1导致的下垂体炎(靠补充激素控制),但是患者的肿瘤也控制的非常好。从启动PD-1抗体O药治疗后(打完9针,后续就不敢再打了),肿瘤缩小到了几乎不可见的程度,并且已经保持了8个月以上,毫无复发和进展的征兆。

下图是用药前和用药8个月后的CT图像:左图从上到下3张,是用PD-1抗体前的CT;右图从上到下3张,是用PD-1抗体后8个月的CT。

从这个故事我们可以学到三点:

1:PD-1抗体导致的炎症几乎会出现在全身各个器官和各大系统,一定要提高警惕,有类似的症状的苗头出现,就要积极去化验检查,积极处理。一般而言,用PD-1抗体期间,血常规、肝肾功、凝血、电解质、甲状腺功能、心电图等要定期复查。

2:这个故事再次印证了一点:有副作用的病友,似乎疗效也更好。

3:任何情况下,都不要轻言放弃。量力而行,尽力而为!

参考文献:
[1]Nivolumab-Induced Acute Diabetes Mellitus and Hypophysitis in a Patient with Advanced Pulmonary Pleomorphic Carcinoma with a Prolonged Tumor Response. JTO.
[2]Torino F, Corsello SM, Salvatori R. Endocrinological side effects of immune checkpoint inhibitors. Curr Opin Oncol. 2016;28:278–287


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