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如何应对肿瘤脑转移

作者:小D|2020年11月04日| 浏览:3012

最近有不少咚友来咨询,说自己家人这段时间出现脑部剧烈疼痛,伴有恶心呕吐,给生活带来很多困扰,去做了脑部核磁,医生说脑转了,想问问该怎么办。冬瓜反反复复回答了咚友们很多,感觉家属还是很担心。

 

于是今天写这篇文章告诉咚友:我们处于个体化治疗的时代,在脑转移治疗过程中理性看待,选择最佳治疗时机,在早期发现这种症状时一定要及时的治疗,治疗效果会很好。

肿瘤脑转移,概率真不低

 

脑转移瘤发生率约为颅内原发肿瘤的10倍。10%的恶性肿瘤患者晚期会发生颅内转移。60%患者有头痛、抽搐、恶心、呕吐、颈强和畏光,认知功能障碍和运动功能受损症状,患者通过PET,MRI可以发现脑部肿瘤大小体积和部位,以及脑外其他部位病变,方便医生指导治疗计划制订。目前脑转移的治疗方式有外科、放疗、内科等方法。

肿瘤脑转移的放疗

放疗是脑转移治疗的基石,包括全脑放疗(WBRT)和立体定向放疗(SRS)。如果患者单发脑转移瘤可手术,患者手术+WBRT(1类推荐),或者SRS+WBRT(1类推荐)。此外,如果患者有超过3个脑转移瘤应该将WBRT或者SRS作为初始治疗手段。

 

治疗方案:WBRT的标准方案为30Gy/10f,或者37.5Gy/15f。如果患者神经功能状态差,选择短疗程放疗方案20Gy/5f。如果肿瘤占位效应重、出血、脑积水危及生命可考虑行姑息手术。

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全脑放疗(WBRT)

 

WBRT是一种局部治疗,对于不适合SRS或手术的多发有症状脑转移及软脑膜转移,或肿瘤位于功能区,全身广泛转移患者,全脑放疗是这些病人的主要治疗措施。

 

患者能否作WBRT治疗还取决于患者的PS评分。WBRT治疗近期不良反应:乏力、头痛、恶心、呕吐、脱发、严重的中耳炎。治疗后2~4个月出现短期记忆力下降,特别是老年患者。长期对认知功能有影响。保护海马区,WBRT可避免对认知功能损害,海马区放疗剂量降低后该区域脑转移发生率为4.5%。因为认知功能损害多发生在1年后,建议预期生存期超过1年患者使用保护海马区WBRT。

 


放疗(SRS)后患者脑转移病灶的变化

 

温馨提示:尽管WBRT可以引起认知功能障碍,但是,没有接受WBRT的患者亦会因为肿瘤进展而引起认知功能障碍。担心认知功能障碍的患者可以选择不接受WBRT,而希望获得更长生存的患者可以考虑给予WBRT。

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立体定向放射治疗(SRS)

 

SRS微创,无手术相关死亡,几乎可用于所有部位脑转移,水肿及放射性坏死等晚期并发症少见。急性不良反应可能在短期导致脑水肿加重,但是颅外症状少见。

 

SRS完成9~12个月后,约20%~25%出现放疗相关坏死,但多数无症状,有症状放疗相关坏死发生率<10%。

 

SRS剂量为正常脑放疗剂量的1~5倍,适用于3cm以下肿瘤,特殊部位可扩大到4cm。

 

SRS患者适应症:总的来说,总的肿瘤体积较小的多发脑转移瘤患者适合行SRS。另外,预后好的病理类型(如乳腺癌)以及原发肿瘤得到控制的患者不论转移灶的多少更能从SRS治疗中获益。

 

肿瘤脑转移的外科治疗

外科切除指证:对于占位效应明显、中线偏移、病灶超过3cm孤立转移灶、PS评分高且颅外病灶控制患者外科手术可获益。外科手术的目标是镜下全切。如果肿瘤无法切除,可考虑WBRT或者SRS。

 

但是对于多发脑转移瘤来说,外科的作用仅限于获取病理或者减轻占位效应及颅高压症状。

 

关于术后并发症:回顾性数据表明91%患者术后神经症状缓解。术后并发症包括神经损伤、感染、切口愈合困难和麻醉相关毒性。

 

脑转移手术禁忌症:放疗敏感肿瘤(如SCCL),患者预计寿命<3个月(可做wbrt)和多发病灶。

肿瘤脑转移的内科治疗

内科治疗:包括对症治疗和系统治疗,主要是控制脑水肿、头痛和抽搐。皮质醇激素和甘露醇是缓解颅内压增高相关症状的主要药物。不需要预防性使用抗癫痫药物,癫痫发作时可考虑使用。切除责任病灶癫痫症状可缓解。有紧急神经症状的可优先考虑外科切除。

 

对脑转移有效的化疗药物有卡培他滨、铂类、微管抑制剂、替莫唑胺、甲氨蝶呤等。靶向药物有TDM-1、免疫检查点抑制剂、卡培他滨联合拉帕替尼等。

 

对于不同肿瘤,化疗药物选择不同,例如免疫治疗药物(lipilimumab)和BRAF抑制剂(dabrafenib和vemurafenib)对恶性黑色素瘤脑转移有效,大剂量甲氨蝶呤方案治疗乳腺癌脑转移可以获得56%的疾病控制率,铂类和依托泊苷、卡培他滨±拉帕替尼对乳腺癌脑转移也有效。

脑转移治疗后随访以及复发后的选择

WBRT或者SRS后患者应每2-3月复查MRI,1年后根据临床情况决定。特别是单纯行SRS的患者应每2月密切随访1次。

 

 

影像学上有时候复发会被误诊为SRS的治疗效应。如果确定肿瘤复发,下一步治疗措施应根据既往治疗史、局部及全身肿瘤的情况作出选择。

 

术后如果局部复发,可继续选择手术、单次或者分割SRS、WBRT、化疗。

 

如果患者先前接受WBRT的复发患者不应再接受WBRT,因为容易出现放射性脑坏死。

 

如果患者先前接受SRS的患者如果有效时间持续6月以上,如果影像学支持肿瘤复发而不是坏死,可考虑再次行SRS。

 

如果患者全身肿瘤进展可考虑姑息治疗、最佳支持治疗或者放疗。

 

本文仅供医学药学专业人士阅读

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