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国人抗癌10大误区【5】:对于放疗,误解太深

国人抗癌10大误区【5】:对于放疗,误解太深

放射治疗,简称放疗,就是利用射线,来定点清除肿瘤,是和外科手术、药物治疗并列的三大主流抗癌手段之一。   世界卫生组织曾经做过大规模统计,被治愈的恶性肿瘤患者里,70%-80%的患者是通过手术切除实现治愈的,15%左右的患者是通过放疗实现治愈的,而单纯通过药物实现治愈的患者仅为5%左右。另一方面,在全部恶性肿瘤患者的全程治疗过程中,大约70%的患者需要用到放疗。 对于如此重要的一种抗癌手段,国人却充满了误解,有的甚至因为这种误解白白错过了根治的机会,从而为自己的无知付出了生命的代价。本文将梳理其中最主要的几大误区,以飨读者。 首先,很多病友搞不清楚放疗科和放射科,以为两者是一回事。 放疗科是利用射线杀灭肿瘤、提供抗癌治疗的科室。而放射科,有时候也被称为影像科,通俗地讲,是给病人拍片子(CT、MRI等)的科室,绝大多数情况下,放射科不提供治疗,能给病人提供治疗的是放疗科。 其次,很多病友觉得肿瘤一旦不能手术切除了,就一定是晚期了,就一定没有治愈可能性了,就一定死马当活马医了。这种想法大错特错: 01 首先,对于部分特殊位置、特殊病例类型的癌症,手术本身就不是首选的治疗方案,反而放疗是这类癌症的首选的、治愈性的治疗手段。 比如鼻咽癌,早中期鼻咽癌最佳的治疗方案就是放疗或者放化疗,治愈率高达百分之七八十以上,马来西亚羽毛球名将李宗伟就是通过放疗基本实现了治愈鼻咽癌的目标。 比如小细胞肺癌,除了极少数I期的患者,绝大多数局限期小细胞肺癌患者,首先的治疗方案就是放化疗,5年的生存率也可以达到30%(其中相当一部分患者是临床治愈状态)。 02 其次,对于一部分局部晚期(3期)实体瘤,比如非小细胞肺癌、食管癌等,外科手术配合术前(或者)术后的化疗,其治愈率、5年生存率,其实和根治性放化疗没有差异,而副作用方面各有千秋。 也就是这类局部晚期的实体瘤,以手术为主的综合治疗方案,和以放疗为主的综合治疗方案,疗效是一样的。这个结论,其实早在十几二十年前就被反复证明过。 比如2009年《柳叶刀》杂志上公布的一项国际多中心3期临床试验结果显示:对于3期非小细胞肺癌,根治性放化疗的疗效,不差于手术治疗为主的综合治疗。396名患者入组,1:1随机分组,手术组的中位总生存时间为23.6个月,放化疗组是22.2个月,两组无统计学差异,下图的生存曲线也是完全交叉在一起。类似的结论已经被至少四五个大型3期临床试验反复证实。 03 越来越多的证据显示:对于一部分早期癌症,其实精准的立体定向放疗、质子重离子放疗,其治愈率堪比手术,且副作用更小。这部分咚咚之前已经介绍过,欢迎复习:早期癌症不用开刀,也能治愈:方法还不少 04 此外,对于一部分局部晚期的实体瘤,比如食管癌、直肠癌、头颈部鳞癌等,手术之前先接受一段时间的放化疗,让肿瘤退缩,让远处微小转移灶被杀灭,然后再开刀,不仅可以保住一些原本无法保住的重要器官(比如声带,比如肛门),而且可以延长患者的总生存期。因此,国内外,已经把术前放化疗,然后再安排手术,列为局部晚期直肠癌、食管癌、头颈部鳞癌的首选治疗。 05 最后,对于一部分寡转移的晚期实体瘤患者,精准的立体定向放疗,不再是姑息减症性质的佐料,而是有望显著提高疗效、甚至帮助一小部分患者实现临床治愈的主力军(详见:价廉物美的立体定向放疗:治愈寡转移、增敏PD1)。     最后一个主要的误解,是关于放疗的副作用。   部分病友对射线十分恐惧,一想到射线就联想到辐射,一想到辐射就联想到核辐射,感觉一下子就要把全人类干翻的样子。其实,大可不必如此惊慌:   首先,目前广泛使用的是外放疗技术(粒子植入、宫颈癌的腔内放疗除外),言外之意,发射射线的放射源是深埋在地下的,病人只有在放疗机房里的那两三分钟内才接受到射线照射,当病人从机器上爬下来的时候,他的身上并不携带放射性物质,因此不会对周边的人产生影响;   其次,对于病人本人而言,目前的放疗技术都是图像引导和反复验证后的精准放疗,也就是射线绝大多数只照射到肿瘤部位,误差精准度在几个毫米之间,几个毫米尤其是几个厘米之外的正常组织和器官,受到的射线照射,是非常小的。   从近二十年来几百上千个前瞻性临床试验、几十上百万接受放疗的病人数据的汇总和统计,可以知道,放疗导致的有症状的重要器官损伤,比如放射性脑坏死、放射性肺炎、放射性食管炎、放射性肝炎、放射性肠炎的发生率一般都在10%-20%,而3-4级较为严重的放射性损伤的发生率一般都低于5%——作为对照,日常使用的双药化疗,3-4级不良反应的发生率一般都在50%上下(当然,化疗导致的严重不良反应,主要是骨髓抑制为主,目前已经有较好的办法可以应对)。 此外,不管是放疗,还是化疗,治疗相关的死亡,发生率一般都在1%-2%以下,在实施放化疗之前,主管医生也会科学评估患者的耐受性,不可能硬着头皮让肿瘤病友白白去冒险。 综上所述,其实放疗导致的严重不良反应发生率,是远低于化疗的,绝大多数患者对放疗是可以耐受的。少数患者由于担心放疗的副作用,而放弃了这样一种重要的局部治疗手段,实属因噎废食、得不偿失。     参考文献: [1]. Radiotherapy plus Chemotherapy with or without Surgical Resection for Stage III Non-Small Cell Lung Cancer. Lancet. 2009 Aug […]

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国人抗癌10大误区【4】:晚期肿瘤,只能用药

国人抗癌10大误区【4】:晚期肿瘤,只能用药

肿瘤的治疗,首先要区分病理和分期。病理诊断主要是搞清楚性质,到底是不是癌,如果是癌,属于哪一种类型的癌;分期主要是搞清楚严重程度,早期、中期、晚期,治疗原则不同,患者平均生存期也截然不同。   截至目前,对于绝大多数晚期(也就是已经出现远处器官转移的4期)实体瘤患者,彻底治愈的希望还是不大的,5年生存率,总体而言也偏低。   对于这类患者,绝大多数时候,主要的治疗手段就是药物治疗:化疗、靶向治疗、免疫检查点抑制剂、抗血管生成药物等——这原本是学术界和病友圈,都一致认可的抗癌常识。但是,凡事都不能太绝对,部分晚期癌症病友走了极端,以为只能打针吃药,白白错过了其他有效治疗的良机,从而使生存率大幅下降。   事实上,除了药物治疗,各类局部治疗(手术、放疗、射频消融、介入和冷冻等)在晚期实体瘤患者中也大有用武之地,有时候甚至可以发挥“起死回生”的作用。总体而言,局部治疗在晚期癌友身上,可以发挥作用的场景,主要有三大类:   01 处理急症和缓解症状 肿瘤不断长大,压迫神经和血管、堵塞空腔脏器(比如食管、胃、肠道等)、瘫痪正常器官(比如心脏、肝脏和肾脏等),从而可能导致一系列的急症,如肠梗阻、大出血、椎体病理性骨折导致截瘫等。 当晚期实体瘤患者出现上述急症的时候,一般都需要立即接受相应的局部治疗,从而缓解症状、挽救生命。 比如针对肠梗阻的造瘘手术、针对大出血的介入栓塞、针对病理性骨折的放射治疗等,这些恰当的局部治疗,不仅可以让晚期实体瘤患者度过危机,更重要的是可以让病友获得接受全身药物规范治疗和长期生存的机会。 针对各类肿瘤急症,部分肿瘤病友存在一个误区:肿瘤已经导致这么严重的症状了,又是肠梗阻、又是大出血、又是半身截瘫之类的,是不是意味着病情已经完全失控,只能坐以待毙了?这时候再接受各种有创伤的手术、介入之类的治疗,是不是徒增患者的痛苦,毫无意义?是不是应该直接放弃治疗,回家算了? 其实,并不是这样的。 比如,近期一项前瞻性临床试验数据显示:立体定向放疗用于合并剧烈疼痛的椎体转移,57位患者入组,治疗后82%的患者疼痛明显缓解,而且绝大多数患者疼痛的控制可以维持5年以上,配合后续积极合理的药物治疗后,这批患者的5年生存率依然有21%。 再如,姑息性放疗用于合并慢性出血性的晚期胃癌,这类患者由于肿瘤较大侵犯微小血管,一直在慢慢出血,但是由于肿瘤扩散转移很多,无法接受手术切除;此外,由于肿瘤侵犯的血管都是末梢的微小血管(否则就不是慢性失血了,而是急性大出血了),介入栓塞也无法开展——这时候,姑息性放疗是一种可行性的备选方案(对于这类消化道肿瘤慢性出血、肺部肿瘤慢性出血的病人,放疗是其中一个治疗手段,很多病友不知道)。今年《胃癌》杂志公布的一项前瞻性数据显示:55名患者入组,接受姑息性放疗,2个月的时候有56%的患者出血被止住,4个月的时候有78%的患者出血被止住,8个月的时候有90%的患者出血被止住。 02 寡转移 晚期癌症患者,假如全身转移的病灶并不多(转移的器官数不超过3个,转移的病灶总数不超过5个),合理的药物治疗搭配积极的局部治疗(手术、放疗、射频等),是有望让部分病友获得长期生存甚至临床治愈的。 关于这个概念,咚咚已经做过多次的科普,强烈建议大家温故而知新:   ○ 同是晚期癌症,为何这类患者可以“治愈”? ○ 价廉物美的立体定向放疗:治愈寡转移、增敏PD1   这方面的数据,其实最近几年是呈现井喷式的报道,各大癌种、各种局部治疗手段,只要是寡转移状态,几乎屡试不爽。 比如,就在去年年底,《柳叶刀.肿瘤学》杂志又公布了一项重磅研究,肾癌术后出现寡转移的患者,对寡转移的病灶进行积极的立体定向放疗,可以让相当一部分患者获得又一次长期的稳定,从而推迟甚至不需要使用额外的药物治疗。 这项研究一共入组了30个受试者,接受立体定向放疗后,中位无疾病进展生存时间为22.7个月(1年的无疾病进展生存率为64%),也就是说肾癌术后出现寡转移的病人,接受立体定向放疗后,平均可以维持近2年(疗效维持时间较长的一部分病人已经维持超过3年),这段时间不用打针吃药,照样维持的很好,等再出现问题的时候,再考虑接受合适的药物治疗(药物一直都在更新换代,晚一点上药物治疗,还有机会用上更好的治疗方案;现阶段晚期肾癌一线治疗要么是双免疫治疗,要么是PD-1抑制剂联合TKI药物治疗)。 03 经动脉持续泵入化疗 第三种情况,是近年来日益开展起来的经动脉持续泵入化疗。绝大多数药物治疗,传统上,要么是口服,要么是静脉输液,均是作用于全身的。但是,利用介入的手段,直接将化疗药物在肿瘤的局部进行释放,可以更精准地打击癌症,从而在理论上做到减毒增效。 这方面,中山大学附属肿瘤医院的教授们在肝癌里积累了广泛的经验,论文在国际学术舞台宣读并发表在国际同行认可的学术杂志上,引起了巨大的轰动。咚咚2年前就做过报道:经肝动脉灌注化疗:安全高效,国内外频传喜讯 除了上述已经公布过的数据,不久前赵明教授团队再次在《JCO》上发布晚期肝癌一线治疗的3期随机对照数据,一组是经典的索拉菲尼靶向治疗,一组是经肝动脉泵入化疗,结果显示:经肝动脉泵入化疗这一组,中位总生存期明显更长,从8.2个月延长到了13.9个月。更难能可贵的是,130个接受了经动脉泵入化疗的病人中有16个病人肿瘤明显退缩、降期,从而争取到了包括手术、射频消融在内的根治性局部治疗的机会,这部分患者后续经过积极的根治性治疗后,1年的生存率高达94%,其中部分病人有望实现长期生存。     参考文献: [1]. Long-Term Results of Dose-Intensified Fractionated Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT) for Painful Spinal Metastases. Int J […]

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癌症寡转移不要怕:吃饭睡觉做放疗就够了

癌症寡转移不要怕:吃饭睡觉做放疗就够了

肿瘤转移是每个癌症患者的心头大患,它往往意味着当前的治疗失效,病情失去控制,发生进展。但其实,肿瘤转移也分很多种,有的患者可能全身多处转移,病情完全失控,而有的患者只是出现了有限的几个转移灶,并没有那么严重。 此前我们就介绍过,对于只出现了1~5个转移灶的寡转移肾癌患者,仅针对转移病灶做立体定向放疗(SABR)就可以很好地控制病情,无进展生存期与进行全身治疗的历史数据相近,而副作用要比全身治疗少很多,详情参考:和化疗「告别」? 局部放疗也能控制转移性癌症, 这类肾癌患者做到了 简单来说,寡转移的肾癌患者“吃饭睡觉做放疗”就足够了,而这一疗法还可以扩展到更多的癌症之中。 1 多癌种寡转移患者的SABR 近日,伦敦健康科学中心的David A. Palma博士在欧洲放射肿瘤学会年会(ESTRO 2022)上公布了SABR-COMET的长期结果[1]。 这一研究一共纳入了99名寡转移患者,包括18名肺癌患者、18名乳腺癌患者、18名结肠癌患者、16名前列腺癌患者和29名其它肿瘤患者。所有患者的原发肿瘤都得到了控制,同时具有1~5个转移病灶。99名患者按1:2分配接受标准姑息治疗或者SABR。   结果显示:SABR组的8年生存率为27.2%,是对照组的两倍。8年无进展生存率估计为21.3%,而对照组是0。 而且,相比于标准姑息治疗,SABR虽然2级不良反应出现的多一些,但并没有带来更多的3级及以上不良反应,安全性良好,患者的生活质量也与标准姑息治疗类似。   SABR组8年生存率是对照组2倍 2 SABR逆转PD-1耐药 寡转移效果更佳 PD-1已经成为非小细胞肺癌和黑色素瘤的主流治疗方法,但原发和获得性耐药依然常见。西班牙Dr Negrin大学医院的Rodolfo Chicas-Sett和Juan Zafra就针对PD-1耐药的非小细胞肺癌和黑色素瘤患者,进行了立体定向放疗试验[2]。 研究一共纳入了50位患者,中位年龄64岁,64%是男性,其中非小细胞肺癌患者31人,黑色素瘤患者19人,18人是有1~5个转移灶的寡转移患者,32人是有5个以上转移灶的多发转移患者。 在SABR后,50位患者中有15人完全缓解,6人部分缓解,5人病情稳定,客观缓解率42%。而且,除了7位所有转移灶都接受了SABR的寡转移患者和3位未测量远处病灶的患者之外,其余40位患者在SABR后都出现了远处转移灶的缓解。 中位随访32.8个月后,这些患者中位无进展生存期14.2个月,中位总生存期37.4个月。2年的无进展生存率和总生存率分别为35.9%和60.3%。其中,寡转移患者的疗效明显更好,死亡风险只有多发转移患者的22%。   50位患者的预后 到随访结束时,接受SABR治疗的病灶依然有54%完全缓解,12%部分缓解,11%保持稳定,局部控制率达到84%。只有32%的患者转而接受全身治疗。 参考文献: [1]. Harrow S, Palma D A, Olson R, et al. Stereotactic Radiation for the Comprehensive Treatment of Oligometastases (SABR-COMET)–Extended Long-Term Outcomes[J]. International Journal of […]

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8年随访,治愈翻倍:奇迹归功于这项抗癌技术

8年随访,治愈翻倍:奇迹归功于这项抗癌技术

在大多数人心目中,晚期(4期)实体瘤,基本上就等同于死刑判决书,唯一的差异就是“缓期几年”执行而已——这样一种悲观的心态,其实并不恰当。 首先,随着越来越多的抗癌技术和治疗药物的上市,晚期癌症的生存期和5年生存率都是不断提高的: ● 比如,ALK突变的晚期非小细胞肺癌,自从一代又一代的ALK抑制剂,目前的中位总生存时间已经超越了6-7年,也就是说有超过一半的病人可以活过六七年以上; ● 又如原本中位生存期不足1年的晚期恶性黑色素瘤患者,在BRAF抑制剂等靶向治疗药物以及PD-1抗体、CTLA-4抗体、LAG-3抗体、T-VEC溶瘤病毒等免疫治疗轮番上市之后,5年生存率已经超过50%,同样意味着皮肤型恶性黑色素瘤患者中,哪怕确诊的时候已经合并多发转移,依然有超过一半的患者,可以活过5年。 而且随着患者生存期的延长,病友们越来越有机会坚持到更多新药新技术的上市。 其次,并非所有的晚期癌症,其恶劣程度都是一样的。其中,有一类转移病灶器官和病灶数目较少、发展缓慢的晚期癌症,被称之为寡转移。针对这类患者,除了恰当的内科药物治疗之外,积极的局部治疗,尤其是立体定向放疗,可以让部分寡转移的病友获得临床治愈,长期生存。这一点,咚咚做过多次科普: ○ 价廉物美的立体定向放疗:治愈寡转移、增敏PD1 ○ PD-1+SBRT: 抗癌新组合, 有效率翻倍, 显著延长生存期! 近日,一项在跨癌种的寡转移患者中开展的随机对照临床试验,公布了超长期随访数据,每个患者至少随访了5年以上,中位随访了5.7年,这份重磅数据再一次为立体定向放疗用于寡转移患者提供了振奋人心的数据。 这项被称为SABR-COMET的前瞻性2期临床试验,入组的是跨癌种且寡转移的99名患者,2:1随机分组,实验组除了常规的内科药物治疗之外,还对寡转移病灶实施了根治性的立体定向放疗,对照组仅接受常规的内科药物治疗。这个临床试验最早的患者是2012年2月入组的,最晚的患者是2016年8月入组的,截止到今年,入组最早的那批患者随访时间已经超越10年,随访时间最短的患者也已经超过了5年。 经过计算发现:两组的8年生存率分别是27.2%和13.6%,恰好是翻倍的结果,惊艳全场。 除了总生存数据,无疾病进展生存数据更具有震撼性,因为总生存数据只统计了患者是否活着,并不关心患者的肿瘤控制的怎么样,可能某个病友肿瘤已经在反弹甚至在爆发,但是尚未去世,那么统计总生存数据的时候,依然会和”肿瘤稳定、带瘤生存”以及“无瘤生存、健康生活”的病人归类到一起,都是尚且还活着的病人。 无疾病进展生存期则不同,那些已经出现肿瘤反弹、疾病进展的病人都会被踢出去,只统计有多少人肿瘤稳定或者肿瘤已经消失了,这样更接近病友心目中的临床治愈。这项SARB-COMET研究的长期数据显示:8年无疾病进展生存率两组分别是21.3%和0%。 这份数据凸显出两大核心信息: 首先,经过立体定向放疗联合常规内科治疗后,的确是有一部分患者可以长期肿瘤稳定带瘤或者无瘤生存的,一个晚期癌症患者长达8年都没有出现肿瘤复发反弹,那么基本可以宣告临床治愈了,这个概率有21.3%,超过了1/5,虽然依然不高,但是至少给病友带去了希望和鼓舞。 其次,再一次证实,单纯靠常规药物治疗,是很难把全身的肿瘤都清除干净且长期维持肿瘤稳定的,8年的无疾病进展率是冷冰冰的0%,再一次说明了这一点。 而另一项有50名PD-1抑制剂治疗后进展的晚期肺癌、恶性黑色瘤患者参加的2期临床试验,显示对这类患者继续使用PD-1抗体,同时对寡病灶实施立体定向放疗,有效率可以高达65%,中位总生存期高达37.4个月,侧面证实免疫治疗和立体定向放疗的相互配合作用,哪怕是对一开始多发转移的患者,如果身体条件适合,依然可以做一点尝试。 参考文献: [1]. Stereotactic Radiation for the Comprehensive Treatment of Oligometastases (SABR-COMET) – Extended Long-Term Outcomes. https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2022.05.004 [2]. Combination of Stereotactic Ablative Radiotherapy With Anti-PD-1 in Oligoprogressive Non-Small-Cell Lung Cancer And Melanoma: […]

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和化疗「告别」?局部放疗也能控制转移性癌症,这类肾癌患者做到了

和化疗「告别」?局部放疗也能控制转移性癌症,这类肾癌患者做到了

癌症两个字,听起来很吓人。本着除恶务尽的原则,很多癌症患者在手术切除肿瘤后都要进行全身系统性的治疗,以清除可能已经转移到全身各处的癌细胞。 但有些癌症,其实没那么危险。像甲状腺癌,不少患者终身不会发病。而肾癌中也有一部分患者,其实并不需要全身性的治疗。 近日,MD安德森癌症中心的Chad Tang就证实,寡转移性的肾癌患者可以不进行全身治疗,在手术后仅接受放疗就可以控制肿瘤[1]。参与试验的30位患者中位无进展生存期22.7个月,与全身治疗的历史数据相近。 近些年来,肾癌的治疗有了很大的发展,免疫治疗靶向治疗轮番上阵,晚期肾癌基本也能有11~24个月的无进展生存期[2,3]。但无论是免疫治疗还是靶向治疗,都属于肿瘤治疗中的全身治疗,药物作用于全身,能杀灭全身各处潜伏的癌细胞,但也会在全身造成副作用。这些临床试验中大约48%~82%的患者会出现3级以上的不良反应。 而肾癌这种病,其实异质性很强,不同患者的病情会有很大差异:有的广泛转移,病情进展很快,但也有肾癌患者病情进展缓慢,肿瘤转移也比较少[4]。这两类患者,病情急缓不同,对治疗的需求也会存在差异。 无论是靶向治疗还是免疫治疗,近期这些肾癌的治疗进展都是针对那些进展快的患者。而进展缓慢的患者,本身病情没那么危及,也需要进行免疫治疗、靶向治疗这样的全身治疗,忍受全身的副作用吗?还是仅针对病变部位进行局部治疗就可以了? 放疗是一种有效的局部治疗手段。Tang等人就尝试在转移部位不多于5个的寡转移性肾癌患者上,仅通过放疗控制病情。 研究一共招募了30位晚期寡转移性肾透明细胞癌患者,他们在手术切除肿瘤后至少接受了1轮放疗。这些患者中有21人没有接受过任何全身性治疗,另外9人接受过帕唑帕尼等药物的全身治疗,但因不良反应或疾病进展等原因终止了全身治疗。 按照试验规则,这些患者在手术后的定期随访中如果有限度的复发(3处以内新发或进展的病灶),可对复发部位进行局部放疗,哪里复发照哪里。但如果病情进展超出限度,则让患者进行全身治疗,并视为局部治疗失败。 在中位随访17.5个月的研究中,13位患者出现了病情进展,1年无进展生存率64%,中位无进展生存期达到了22.7个月。数据截止时,所有患者均存活,但有6位患者局部治疗失败,开始了全身治疗,还有1位患者主动改用了全身治疗。 30位患者仅有7位开始全身治疗 在治疗过程中,6位患者出现了2级以上的不良反应,3位患者出现了3级以上的不良反应,包括照射部位附近的疼痛和肌无力,以及胰腺照射后的高血糖,都在保守治疗后恢复。相比全身治疗48%~82%左右的3级以上不良反应发生率,局部放疗的安全性是很有优势的。 论文作者Tang表示:“鉴于这些结果,我感到鼓舞的是,寡转移性肾细胞癌的连续放疗有可能改变临床实践。我们正在为患者提供另一种治疗选择,以最大限度地减少对身体的毒性负担,同时延长生存期并最大限度地提高他们的生活质量。我们计划继续对疾病负担稍重的患者研究这一策略,并分析这些患者的生物标志物,以找出能从这一疗法中获益的患者。” 参考文献: [1]. Tang C, MsaouelP, Hara K, et al. Definitive radiotherapy in lieu of systemic therapy foroligometastatic renal cell carcinoma: a single-arm, single-centre, feasibility,phase 2 trial[J]. The Lancet Oncology, 2021. [2]. Motzer R J,Tannir N M, McDermott D F, et al. […]

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价廉物美的立体定向放疗:治愈寡转移、增敏PD-1

价廉物美的立体定向放疗:治愈寡转移、增敏PD-1

对于普通肿瘤病友而言,放疗是一种什么神秘的技术。光子放疗、质子放疗、重离子放疗,适形技术、调强技术、图像引导技术,X刀(速锋刀)、γ刀(伽马刀)、Tomo刀、射波刀……一个概念接着一个概念,根本搞不清楚到底有什么本质区别,也分不清楚到底哪些是正经的新技术,哪些是噱头,关键价格还差很远——这钱,到底花的值不值。 本文无意一次性把这些问题都讲清楚,先告诉大家最核心的三个关键常识。 01 目前绝大多数三甲医院提供的普通放疗,用的都是三维调强光子放疗,也就是说目前常规的放疗技术里已经包括了三维、适形、调强以及图像引导等最基本的技术元素,同时加速器里释放出来的是光子射线——言外之意,那些再把这些概念作为卖点来炒作的机构,是非常low的机构。 02 X刀、伽马刀、Tomo刀、射波刀等几乎绝大多数刀,本质上就是一种更精准的光子放疗而已,相比于常规放疗,在绝大多数情况下,并不一定能显著提高疗效,只是可能可以降低一定程度、略微地降低副作用,同时缩短治疗时间罢了。 03 质子重离子放疗,与其他放疗技术,最根本的区别就是释放出来、用来杀伤癌细胞的射线不再是光子射线,而是质子或者重离子这些带电的、有质量的粒子,不过截止目前,绝大多数研究表明,在绝大多数癌症病人里,质子重离子相比于目前常规开展的放疗技术,也不能显著提高疗效,也只是一定程度、略微地降低副作用而已。 知道了以上三点,可以解决病友们绝大多数的困惑了。 言归正传,本文要重点介绍的是一种近年来不断流行的光子放疗技术:立体定向放疗,一种提高单次放疗剂量、缩短放疗时间、提高放疗精准度的放疗技术——这就好比,原来是拿一根棍子,每天打癌细胞一次,一共打30次;现在改成一次性拿几根甚至10几根棍子,捆在一起,每天狠狠地打癌细胞一次,一共只需要打三五次、六七次之类的,也可以达到和原来一样甚至疗效略好的效果。 近期,越来越多的研究显示,立体定向放疗在寡转移的实体瘤患者中具有一定的根治性效果,同时立体定向放疗可以显著增加PD-1抗体的敏感性(而常规调强放疗的增敏效果并不好)。 关于寡转移以及立体定向放疗用于根治寡转移患者,咚咚已经进行过一次科普,欢迎大家复习旧文:同是晚期癌症,为何这类患者可以“治愈”?。 不过,截止目前,除了一些特殊的人群(比如EGFR突变的晚期肺癌,如果一开始是寡转移,那么立体定向放疗联合靶向药,已经有成功的3期临床试验数据),尚无一锤定音的3期临床试验数据证实:针对寡转移的晚期实体瘤患者,利用立体定向放疗技术,把所有转移灶全部照射一遍,具有临床治愈的可能性。 不过,这样的想法以及小规模数据已经很多,业内部分专家也认可这样的想法,现在就缺一份有说服力的大样本数据。因此,当英国专家把一份前瞻性的人群数据汇报出来的时候,业内为之振奋。 从2015年6月到2019年1月,英格兰岛上17家医院一共前瞻性入组了1422名合并寡转移状态、且接受立体定向放疗的晚期实体瘤患者,这些病人的原发病主要是前列腺癌(406名)、肠癌(397人)、肾癌(143人)、乳腺癌(78人)、肺癌(64人)、恶性黑色素瘤(58人)还有276名其他各种零零散散的癌症,最常见的转移病灶是肺转移(411人)、椎体转移(132人)、其他部位骨转移(169人)、肾上腺转移(41人)、肝转移(135人)、淋巴结转移(439人)等,转移的病灶数绝大多数是1个,还有20%左右的病人是2个。 这批大样本寡转移晚期癌症病人,接受立体定向放疗,同时联合传统的药物治疗,1年生存率高达92.3%,2年生存率高达79.2%。 当然不同癌种,本身恶性程度不同,生存率也有差异,恶性黑色素瘤最难治,2年生存率为60.5%;而前列腺癌最好治,2年生存率接近95%——不过不管是哪一种癌症,这批寡转移患者经过药物联合立体定向放疗后,生存率相比于历史数据,都有不同程度的暴涨。 比如晚期非小细胞肺癌,哪怕是接受了PD-1抗体免疫治疗,2年的生存率,历史数据都只是在30%左右;而寡转移的晚期非小细胞肺癌,接受了药物联合立体定向放疗后,2年生存率高达65.4%,足足翻倍。 这是这样一份超千人的大样本前瞻性数据,让英国健保系统第一次认可了立体定向放疗用于寡转移的晚期实体瘤患者,并且可以用医保来支付。 除了潜在的治愈寡转移的能力,立体定向放疗,还可以增加PD-1抗体的敏感性。 这部分内容,其实我们之前也做过报道,欢迎大家复习:PD-1+SBRT:抗癌新组合, 有效率翻倍, 显著延长生存期! 本文需要和大家更新的是一份最新的汇总数据,来自美国安德森癌症中心的James Welsh教授将两项前瞻性随机对照的肺癌临床试验,逐个患者的资料汇总在一起,重新进行了分析,148名晚期非小细胞肺癌患者,76名患者接受PD-1抗体单药治疗,72名患者接受PD-1抗体联合放疗(其中有常规放疗,也有立体定向放疗)。 结果显示:联合治疗组,明显提高了治疗有效率,延长了生存期。治疗有效率从19.7%翻倍到了41.7%,中位总生存时间从8.7个月延长到了19.2个月。而且最重要的是,PD-1抗体联合常规放疗,似乎没有显著提高疗效;提高疗效的功劳,主要是立体定向放疗的部分患者贡献的。 最后补充一点,由于国内奇葩的定价原则(放疗的收费并不是按照技术难度、治疗效果定价,而主要是根据放疗的次数和天数等参数定价),因此治疗时间缩短、治疗次数缩短、疗效增加、技术难度提升的立体定向放疗,反而比普通常规放疗还便宜(在欧美国家,立体定向放疗的价格是常规放疗的数倍)。 因此,在现阶段的国内,立体定向放疗,相比于常规放疗,的确堪称价廉物美。 参考文献: 1. Stereotacticablative body radiotherapy in patients with oligometastatic cancers: aprospective, registry-based, single-arm, observational, evaluation study.Lancet Oncol2021 Jan;22(1):98-106 2. Evaluationof Definitive Stereotactic Body Radiotherapy and Outcomes in Adults WithExtracranial […]

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癌症晚期有机会治愈吗?这种情况有机会!

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晚期癌症一定是绝症吗?

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同是晚期癌症,为何这类患者可以“治愈”?

同是晚期癌症,为何这类患者可以“治愈”?

常规而言,已经发生远处转移的恶性肿瘤,属于晚期癌症,大多数情况下是不可治愈的。 目前已有的放疗、化疗、靶向治疗等手段,只是一定程度上延长患者的生存期,并改善或至少维持患者的生活质量。免疫治疗虽然提升部分癌种的生存期或达到治愈,但毕竟比例较少。 然而,这样的观点,随着医学技术的进步和对肿瘤这个疾病本身认识的不断加深,正在被逐步更新。 比如本文要介绍的这个“寡转移”概念,也正在改变肿瘤的治疗。   一、何为“寡转移”   一开始,学术界认为既然已经出现远处脏器的转移,那么癌细胞一定是通过血液循环过去的,这类病人血液里都有癌细胞了(尽管受医学技术的限制,未必一定可以从病人的外周血中实实在在地捕获到癌细胞)。而血液是在全身各个角落循环流动的,那么血液流到哪里,癌细胞就有可能跟到哪里、并且潜伏在那里,然后在时机成熟的时候长大、爆发。 基于这样的想法,只要发现一个部位的远处转移病灶,那么就可以宣布这个病人属于晚期癌症,并且大致宣布这个病人不可治愈,等同于宣判了死刑,唯一的区别就是缓期几年执行的事了。 但是,在日常工作中,有一小部分病人,身上的转移病灶非常少、且每个病灶都不大,对这类患者采取积极的局部治疗,配上合理的全身治疗以后,有的可以长期生存,也有一定机会变成幸运的超长待机者。因此,上个世纪90年代开始,国内外的学者开始思考并提出“寡转移”这个概念。 所谓“寡转移”,一般指的是转移的器官数目不超过3个,转移的肿瘤病灶数目不超过5个,同时对每个病灶的大小有一定的限制(比如不超过3cm之类的)。 这类总体而言肿瘤负荷不大的病友,经过积极的局部治疗配合合理的全身治疗,是可能可以实现临床治愈的——这里的关键问题是,对于这类病友,局部治疗是有很大价值的,不要一味蒙着头光打化疗、吃靶向药、输PD-1抗体。 越来越多的证据,支持了这种观点,比如今年的美国临床肿瘤学会议(ASCO)上,就有不少类似的研究数据。   二、多个“寡转移”研究亮相ASCO   1、肺癌寡转移,EGFR靶向药联合放疗显著改善总生存期 最有说服力的证据来自华西医院的一个三期临床试验SINDAS。这是我国开展的一项III期临床研究,比较EGFR靶向治疗+立体定向放疗和单独EGFR靶向治疗一线治疗EGFR突变寡转移非小细胞肺癌的疗效和安全性(摘要号:9508)。 133名EGFR突变的寡转移肺癌患者,1:1随机分组,一组接受传统的单纯靶向药治疗,另一组除了接受正规靶向药治疗之外,还用立体定向放疗对所有临床可见病灶做局部放疗,中位随访19.6个月。 结果显示:积极的立体定向放疗的加入,明显延长了中位无疾病进展生存时间(从12.5个月延长到了20.2个月)和中位总生存时间(从17.4个月延长到了25.5个月),均具有统计学差异。 SINDAS研究的无进展生存期和总生存期曲线,黑色为靶向+放疗,红色为靶向   2、乳腺癌寡转移,积极的局部治疗显著5年生存率 除了肺癌,众多其他癌症也有类似的数据。比如在乳腺癌中,日本癌症研究协会附属肿瘤中心的TakayukiUeno教授就公布了一份来自中日韩三国的大数据(摘要号:1025)。中国专家提供了573例寡转移的乳腺癌病例资料,日本专家提供了529例,韩国专家提供了98例,汇总在一起是1200例。 这其中有526例是预后最好的激素受体阳性病人,189例是同时合并HER2扩增的病人,166例是三阴性乳腺癌,还有一些是其他类型的乳腺癌。 既然是寡转移,病灶数目肯定不超过5个,其中转移灶只有1个的病人有578例、2个病灶的有289例、3个病灶的是154例、4个病灶的是102例、5个病灶的是77例。 1200例病人有404例按照传统的理念,只接受过全身药物治疗,595例患者还接受过积极的局部治疗(比如手术、放疗等)。 结果显示:两组的5年生存率明显不同,积极的局部治疗加入,可以将寡转移的晚期乳腺癌5年生存率从41.9%提高到59.6%。 积极的综合治疗,寡转移癌5年生存率接近60%,其中甚至有不少病人是更长时间生存,那么的确可以说明,寡转移的患者中一部分是潜在可治愈、可以实现超长待机的。 那么,积极的局部治疗,什么时候加入最合适呢? 这里谈一谈笔者自己的经验。对于一发现就是寡转移的晚期恶性肿瘤患者,如果不存在有效率特别高的全身药物治疗手段(主要是特异性的靶向药,当然一部分病人对化疗非常敏感,一线化疗本身有效率也非常高),那么建议一上来就选择全身药物治疗联合积极的局部治疗,因为万一拖久了全身药物治疗无效,反而全身扩散、失去了机会。 但是,对于一开始是多发转移或者明摆着存在全身治疗有效率特别高的药物的时候,比如对于EGFR突变阳性的肺癌、BRAF突变的恶性黑色素瘤等患者,可以先接受全身靶向治疗,等待大部分病灶缩小、减少以后,残留少数几个病灶,再积极加入放疗、手术后等局部治疗,这样事半功倍。 参考文献: [1]. JClin Oncol 38: 2020 (suppl; abstr 1025) International retrospective cohortstudy of locoregional and systemic therapy in oligometastatic breast cancer(OLIGO-BC1). [2]. JClin […]

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