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肺癌是目前最常见且致死性最高的恶性肿瘤；一部分患者会出现咯血症状，咯血是临床常见症状之一，程度可从痰中带血丝到无痰情况下的大量咯血。 引起咯血的疾病虽然以呼吸系统疾病最为多见，但是循环系统疾病、血液系统疾病、先天遗传性疾病及中毒等，均可导致支气管黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，或黏膜下血管壁溃破，从而引起咯血。 肺癌患者为什么会咯血？ 肺癌患者之所以会咯血，主要有三个方面的原因。 第一个原因就是癌细胞生长过快，得不到充分的营养，会出现坏死的情况，肿瘤坏死就会流血。这些血液会随着支气管到达气管，患者就会出现咯血的症状。 第二个原因：是肿瘤已经侵润到了血管，会少量的出血，患者就会咯血，这种原因导致的咯血血量不是很多，大多数情况下只是带有一些血丝。不过也有例外的情况，当肿瘤浸润到了大血管的时候，就会引发大咯血，出血量非常大，会有死亡的威胁。 第三个原因：就是治疗肺癌的药物影响，有些药物会影响骨髓造血，白细胞和血小板会降低，不仅会在皮肤上出现瘀斑，还会出现咯血的问题。 咯血定义及咯血量判断 咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出。 咯血量判断： 大量咯血：24 小时内咯血 >500 ml 或 咯血量 >100 ml/次； 中等量咯血：24 小时内咯血在 100-500 ml； 小量咯血：24 小时内咯血 <100 ml； 由于气道分泌物的存在，血液可能淤积于肺内等，故临床实际中在关注咯血量的同时还应当考虑咯血的持续时间、咯血的频度以及机体的状况，从而综合考虑咯血的预后和危险性。 肺癌患者咯血病因及相应特点 任何类型肺癌或任何转移到支气管腔内或肺实质的肿瘤均可导致咯血。 病因主要包括：肿瘤相关血管生成，肿瘤破溃，肿瘤坏死，肿瘤侵犯气道周围血管结构，咳嗽等强烈刺激，有创性检查（支气管镜、穿刺活检等）及系统性治疗（抗血管药物如贝伐珠单抗、安罗替尼等）。 以上原因导致肺部正常血管损伤或新生血管生成，在此过程中血管生长因子可促进支气管动脉增生，导致血管壁变薄较易发生破损出血，从而产生咯血。 少量咯血较大咯血更为常见，鳞癌患者发生大咯血概率最高，这与肿瘤生成、肿瘤空洞形成以及侵犯中央气道相关；而治疗后出现咯血则与癌性空洞、肿瘤坏死相关。 咯血的伴随症状 ➤ 伴发热：肺炎、肺结核、支气管扩张、肺脓肿、流行性出血热、肺梗死等。 ➤ 伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肿瘤等。 ➤ 伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等。 ➤ 伴脓痰：肺脓肿、支气管扩张、空洞性肺结核并发感染、化脓性肺炎等。 ➤ 伴皮肤粘膜出血：见于血液系统疾病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿病等。 ➤ 伴黄疸：大叶性肺炎、肺出血型钩端螺旋体病、中毒性肺炎、肺梗死等。 ➤ 伴口腔及外生殖器粘膜溃疡：结缔组织疾病等。 ➤ 伴杵状指/趾：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌 咯血的治疗 治疗原则：根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施，包括止血、病因治疗、预防咯血引起的窒息及失血性休克等。 常规治疗 监测生命体征及确定咯血量：监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等，确保生命体征平稳，并记录咯血量。 * 要尽快确定是否为大咯血和是否需要立即抢救，应警惕非显性出血，血液淤积于肺部更易发生呼吸衰竭。 呼吸道管理及吸氧：保持呼吸道通畅，休克、窒息、先兆窒息或低氧血症患者给予氧疗。 * 大咯血发生时首先确保呼吸道通畅，必要时行气管插管，气管插管指证： ①严重的呼吸急促； ②咯血及分泌物无法有效排出； ③严重的换气障碍/逐步加重的低氧血症； ④血流动力学不稳定； ⑤快速持续的咯血 […]

肺癌是全球及我国60岁以上人群发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，晚期肺癌是导致死亡的主要原因。随着年龄增长，老年患者合并的基础疾病增多，同时伴有器官储备功能下降。老年患者生理机能的改变对药物的吸收、分布、代谢及清除等诸多方面都会产生影响，并可能导致老年患者对于治疗的耐受性下降。 既往研究显示：年龄65岁以上的老年患者化疗后粒细胞减少伴感染的发生率和死亡率显著升高。此外，黏膜炎、心脏及神经毒性等化疗不良反应（AE）发生的风险和严重程度也随着年龄的增长而增加。根据美国国立癌症研究所数据库（SEER）近40年的病例分析显示肺癌患者中老年人占比也有逐年增高的趋势。 WHO对老年人的定义为60周岁以上人群，美国国立综合癌症网络（NCCN）老年肿瘤指南中对于老年人的定义为65周岁以上的人群，并且这个标准自2006年一直沿用至今，进一步依据年龄把老年肿瘤患者分为如下三类：65岁-75岁为低龄老年人，76岁-85岁为老年人，>85岁为高龄老年人。 本文主要围绕老年晚期肺癌患者的评估以及治疗方式，包括化疗、靶向治疗、抗血管生成治疗和免疫治疗等热点问题进行编写，以期能够为临床实践提供参考。 -01- 老年肺癌患者评估 问题1：老年肺癌患者是否需要进行老年评估？ 共识推荐：年龄≥65岁并且拟接受抗肿瘤治疗的肺癌患者应该进行老年评估。老年多维度评估有助于制定个体化的抗肿瘤策略，发现可干预的老年问题。 由于单一的年龄、KPS评分和ECOG PS评分均无法准确指导抗肿瘤治疗，因此对于拟接受抗肿瘤治疗的老年肺癌患者需要进行老年评估，评估的内容至少应包括躯体功能状态、合并症、跌倒史、抑郁、认知及营养状态等综合内容。老年评估能发现常规肿瘤评估中疏漏的老年问题；预测年龄≥65岁老年患者的化疗风险；有助于制定个体化的抗肿瘤策略。一项包含肺癌患者的系统综述显示经过老年评估，中位28%（范围8%-54%）的患者调整了抗肿瘤治疗方案，其中多数患者接受了更加和缓的治疗模式。此外，中位72%（范围26%-100%）的患者调整了营养及多重用药等干预。由于75%的研究显示老年评估组治疗完成率更高，55%的研究显示老年评估组AE更低，该系统综述提示老年评估可能有助于提高老年患者抗肿瘤治疗的耐受性。 问题2：哪些工具可用于评估老年肺癌患者的化疗耐受性？（附量表） 共识推荐：癌症及衰老研究组（CARG）化疗风险评估量表及老年化疗风险评估量表（ CRASH）等量表可用于预测老年肺癌患者的化疗耐受性。 问题3：老年肺癌患者药物治疗的注意事项？ 共识推荐：老年肺癌患者普遍存在多重用药，治疗过程中应注意药物间的相互作用及患者的肝肾功能，依据个体情况调整抗肿瘤药物的剂量。 治疗过程中应注意判断是否存在药物间的相互作用，药物与疾病的相互作用以及药物AE，例如： 卡铂、依托泊苷、吉西他滨、紫杉醇和吉非替尼可增加华法林的血药浓度，导致出血风险增加； 顺铂可降低苯妥英钠的血药浓度，因而不利于癫痫的控制； 一代和三代EGFR-TKIs主要经CYP3A4/5代谢，卡马西平及苯妥英钠等强CYP酶诱导剂能加速一代和三代EGFR-TKIs代谢，降低其血药浓度，继而会影响抗肿瘤疗效； 伊曲康唑等强CYP抑制剂能增加一代EGFR-TKIs的血药浓度，而导致药物AE增加； 胃液pH值升高会减少一代EGFR-TKIs的吸收等。 基于SEER数据库的研究显示对于≥65岁的老年肿瘤患者，TKIs治疗期间联合应用质子泵抑制剂（ PPIs）的比例高达22%。厄洛替尼联合PPIs治疗的肺癌患者90 d内死亡风险增加21%，1年内死亡风险增加11%。吉非替尼的研究同样也提示联合PPIs治疗会增加患者的死亡风险。此外，有研究提示PPIs还可能影响免疫检查点抑制剂治疗的疗效。POPLAR及OAK研究的汇总分析提示免疫检查点抑制剂联合PPIs治疗的患者无论无进展生存时间（PFS）（1.9个月 vs 2.8个月，P=0.001）还是OS（9.6个月 vs 14.5个月，P=0.000,1）均显著缩短。 老年肺癌患者合并肝肾功能不全的比例增高，故对于经肝肾代谢的抗肿瘤药物需要调整剂量以降低其毒副反应。 需要依据肾功能调整剂量的药物包括：顺铂、卡铂、培美曲塞、依托泊苷、克唑替尼等。 轻、中度肝功能不全需要调整的药物包括：多西他赛、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、吉西他滨、吉非替尼、厄洛替尼、克唑替尼、布加替尼等。 重度肝功能不全需要调整剂量的药物包括：阿来替尼、塞瑞替尼、奥希替尼、培美曲塞、依托泊苷、长春瑞滨等。 -02- 老年晚期NSCLC的化疗选择 问题1：老年晚期NSCLC患者接受化疗是否能够获得临床获益？ 共识推荐：老年晚期NSCLC患者接受化疗有临床获益，对于可以耐受化疗的老年患者，化疗优于最佳支持治疗。 问题2：老年晚期NSCLC患者常用的化疗药物及治疗方案的选择？ 共识推荐：老年晚期NSCLC患者接受含铂双药治疗优于单药化疗，但需考虑患者身体状况选择不同的化疗药物及治疗方案并注意AE。 -03- 老年晚期NSCLC抗血管生成治疗 问题1：老年NSCLC患者抗血管生成治疗药物的应用及安全性如何？ 共识推荐：老年NSCLC患者可考虑采用与总体人群相似治疗剂量，安全性整体亦大致相似。但在应用抗血管生成药物期间需要对AE进行严密监测。 问题2：抗血管生成治疗药物在老年晚期肺癌患者中的治疗疗效如何？ 共识推荐：抗血管生成治疗药物单药使用或联合化疗、EGFR-TKIs或免疫检查点抑制剂等均在老年患者中显示出了一定的疗效，在老年肺癌患者中可根据病情及身体状况酌情应用。 -04- 老年晚期NSCLC靶向治疗 问题1：老年NSCLC患者驱动基因谱是否有别于其他年龄段患者？ 共识推荐：NSCLC老年患者驱动基因谱有其特点，但与非老年患者差异不显著。对于老年肺腺癌或是有腺癌成分的患者，应常规进行驱动基因检测；部分鳞癌患者，也可以考虑进行驱动基因检测。 针对携带驱动基因的老年NSCLC患者，多项研究表明，接受针对相应驱动基因的特异性靶向药物治疗，可以改善患者的预后、QOL，延长患者生存。靶向药物副作用相对小，耐受性较好，推荐老年晚期NSCLC患者进行驱动基因检测，靶向药物治疗是老年晚期NSCLC驱动基因阳性患者系统性治疗的首选。 中国NSCLC人群驱动基因分析结果显示，老年患者EGFR突变发生率与整体人群差异性不大，EGFR突变率在不同年龄段无明确的年龄相关性差异，在整体NSCLC人群EGFR突变发生率在39.2%-59.4%，其中腺癌患者EGFR突变发生比例更高；ALK融合基因在老年患者中的发生率低于年轻患者，为3.1%-5.9%；ROS1融合基因阳性患者较少见于60岁以上的肺癌患者，中位年龄56岁-59岁。MET外显子14跳跃突变在老年NSCLC患者中整体发生率约1.9%，高于年轻患者，在腺癌及肉瘤样癌发生率更高；针对MET基因治疗的相关临床研究提示入组患者中位年龄为69岁-74岁。其他的基因异常，例如KRAS突变、RET融合基因检测、BRAF突变、HER-2基因异常等，在老年NSCLC患者均有一定比例的检出率，但与年轻患者差别不大。综上，NSCLC老年患者驱动基因谱具有一定特点，但与年轻患者差异不显著。 对于老年NSCLC患者，所有含腺癌成分的NSCLC患者，应常规进行EGFR突变、ALK及ROS1融合基因检测，在有足够肿瘤组织标本的情况下，建议同时进行RET融合基因、KRAS突变、BRAF基因V600E突变、HER-2基因突变、NTRK融合基因、MET基因扩增及MET基因外显子14跳跃突变等驱动基因的检测。对于老年鳞癌患者尤其是不吸烟且为小标本活检确诊者，也可以考虑进行上述分子检测。在部分老年患者，如果难以获取足够的肿瘤组织样本进行驱动基因检测时，可采用外周血游离肿瘤DNA（cf/ctDNA）进行基因检测，以指导进一步的靶向药物治疗。 问题2：EGFR敏感突变的老年晚期NSCLC患者治疗方案如何选择？高龄患者是否从EGFR-TKIs中获益？ 共识推荐：EGFR敏感突变的晚期NSCLC老年患者，一线推荐EGFR-TKIs治疗，与总体人群具有相似的生存获益，即使高龄患者也可以从EGFR-TKIs中获益。 问题3：非EGFR驱动基因阳性老年晚期NSCLC患者治疗方案选择？ 共识推荐：ALK融合基因阳性老年晚期NSCLC患者，可首选ALK-TKIs治疗；MET外显子14跳跃突变可选择赛沃替尼作为靶向药物治疗；针对其他少见的驱动基因阳性患者，推荐选择针对性的靶向药物治疗。 […]

贝伐珠单抗作为一种抗血管生成药物，能够抑制肿瘤新生血管形成，改善肿瘤微环境，增加化疗药物敏感性。至今被证实与化疗、靶向、免疫等治疗手段联合用药，调整剂量均有出色抑制肿瘤效果！贝伐珠单抗本身是一种重组人源化免疫球蛋白G1单克隆抗体，其可通过抑制血管内皮生长因子（VEGF）活性及抗血管生成，从而达到抑制肿瘤生长的目的。 贝伐珠单抗8大适应症及用法用量 2004年，罗氏安维汀于在美国首次获批，用于治疗晚期结直肠癌，使其成为首个广泛用于治疗晚期癌症患者的抗血管生成疗法。 目前贝伐珠单抗（安维汀）在国内获批了8大适应证，分别为 #宫颈癌：贝伐珠单抗已被批准与紫杉醇和顺铂或托泊替康联合治疗复发性、持续性或转移性宫颈癌。 推荐剂量为15 mg/kg，q3w；持续用药直至疾病进展或出现不能耐受的毒性。 # 转移性结直肠癌：贝伐珠单抗是转移性结直肠癌的一线或二线治疗，联合基于氟尿嘧啶（FU）的化疗方案。 推荐剂量为联合化疗方案时，5mg/kg体重，每两周给药一次（5 mg/kg/q2w）或7.5mg/kg体重，每3周给药一次（7.5mg/kg/q3w）；持续用药直至疾病进展或出现不能耐受的毒性。 # 复发性胶质母细胞瘤：贝伐珠单抗已获准作为既往治疗后进行性胶质母细胞瘤患者的单药治疗。 贝伐珠单抗静脉输注推荐剂量为10mg/kg体重，每两周给药一次（10mg/kg/q2w）；持续用药直至疾病进展或出现不能耐受的毒性。 #晚期/转移性或复发性非小细胞肺癌（NSCLC）：贝伐珠单抗是卡铂和紫杉醇联合用于复发性、局部晚期、不可切除或转移性非鳞状非小细胞肺癌的一线治疗组合。 贝伐珠单抗推荐剂量为15mg/kg体重，每3周给药一次（15 mg/kg/q3w）；贝伐珠单抗联合以铂类为基础的化疗最多6个周期，随后给予贝伐珠单抗单药治疗，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。 # 上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌：贝伐珠单抗已批准铂敏感复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌联合卡铂铂化疗方案，或与紫杉醇、多柔比星或拓扑替康联合治疗铂类耐药性疾病。 初次手术切除后的III/IV期疾病：贝伐珠单抗推荐剂量为一次15 mg/kg，每3周1次（15mg/kg/q3w），与紫杉醇+卡铂化疗方案合用最多6周期，随后单独使用贝伐珠单抗15mg/kg/q3w；本药的总用药时间最多22周期或持续用药直至疾病进展，以先发生者为准； 铂耐药者 A. 贝伐珠单抗推荐剂量为一次10mg/kg q2w，与以下任一化疗药物合用：紫杉醇、聚乙二醇化多柔比星脂质体、托泊替康（q1w）； B. 贝伐珠单抗一次15mg/kg q3w，与托泊替康(q3w)合用 铂敏感者 A. 贝伐珠单抗一次15mg/kg q3w，与卡铂+紫杉醇联用6-8个周期，随后单药治疗，一次15mg/kg q3w，持续用药直至疾病进展； B. 贝伐珠单抗一次15mg/kg q3w，与卡铂+吉西他滨联用6-10个周期，随后单药治疗，一次15mg/kg q3w，持续用药直至疾病进展 # 肝细胞癌（HCC）：贝伐珠单抗与阿替利珠单抗联合用于治疗不可切除的转移性肝细胞癌患者。 与阿替利珠单抗联合使用1200mg后，静脉输注贝伐珠单抗15 mg/kg，q3w；持续用药直至疾病进展或出现不能耐受的毒性。 关于贝伐珠单抗的小问题 问 贝伐珠单抗是否进入国家医保政策？ 答 自2022年1月1日起，新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年版）》（“国家医保目录”）正式实施。根据条文规定，贝伐珠单抗由国家直谈品种变更为基本医保乙类品种。除去既往的一线NSCLC、晚期转移性结直肠癌适应症，贝伐珠单抗还新增了一线肝癌和脑胶质瘤的适应症，为医保可报销适应症。 问 高血压患者如何使用贝伐珠单抗？ 答 建议发生高血压或高血压基线显著升高的患者开始抗高血压治疗，早期开始抗高血压治疗已被证明可以减少并发症，即使是在危及生命的脑病病例中继续使用贝伐珠单抗治疗也可以预防或降低高血压。但是在无法控制的严重高血压患者中应暂停使用，例如高血压危象或高血压性脑病患者。停用贝伐珠单抗后，血压通常会恢复到治疗前水平。 问 使用过程中出现尿蛋白应如何处理？ 答 除高血压外，蛋白尿也是一种与贝伐珠单抗作用机制相关的副作用。实际上，只有3%的患者会因为蛋白尿永久停药，因此出现蛋白尿的现象多为可控的。 如在用药过程中出现蛋白尿，需根据等级的不同调整用药。尿蛋白1+到3+或24小时尿蛋白＜2g，按照预定方案继续给予抗血管生成药；尿蛋白4+或24小时尿蛋白≥2g，暂停本次给药计划，推迟给药直到24小时尿蛋白＜2g；4级蛋白尿（肾病综合征）则要永久性停药。

mCRC化疗不敏感，层层进展，且看三线治疗如何突破困局 近年来，随着靶向药物及免疫药物不断研发和问世，肿瘤治疗的手段也越来越丰富，晚期肿瘤患者的生存期得以不断延长。在结直肠癌（CRC）领域，靶向治疗和免疫治疗不断取得新的突破与进展，特别是针对MSI-H/dMMR（微卫星高度不稳定型/错配修复基因缺陷）型CRC患者，免疫治疗显著获益。然而，MSI-H/dmmR型患者只占整个CRC患者的5%，剩下95%的MSS/pMMR（微卫星稳定型/错配修复基因完整）型CRC患者对于免疫治疗几乎不敏感[1]，治疗一度陷入困局。 随着临床研究的不断深入开展，小分子抗血管生成的靶向药物联合免疫检查点抑制剂的小样本研究在MSS型晚期CRC患者治疗中取得了较为不错的疗效，但在获益人群的筛选上目前仍在深入研究中。临床医生对于从免疫治疗中不能获益的MSS型晚期CRC患者,其方案决策与选择成为了临床实际诊疗的难点。借此契机，中国临床肿瘤学会结直肠癌专委会与和黄医药携手举办2022年“优YOUNG好医声——晚期结直肠癌全程管理病例演讲”活动。有多位临床一线医生分享经典及疑难病例，多位专家参与总结与点评，为后续CRC诊疗提供一定借鉴和参考。演讲活动期间，来自东北西北站的吉林大学第一附属医院肿瘤中心的刘书含医生，带来了“行成于思，峰回路转，拨云见日——一例肠癌肝转移多线治疗的诊治思路及体会”病例，分享了她作为临床一线医生，针对转移性结直肠癌（mCRC）患者进行诊疗管理的经验与思考。 病例回顾 ▎基本情况 女性患者，66岁； 现病史：2020年7月3日患者出现“间断右上腹疼痛伴间断便血4个月”，遂来我院就诊； 既往史：心绞痛病史，已行冠脉支架置入术2个月；其余基础病史、家族史无特殊； 查体：右上腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，可触及一5cm*5cm质韧包块； 实验室检查提示：CA199：49.13 U/mL；CEA：22.43ng/mL；血红蛋白：87g/L；血生化未见明显异常； 肠镜检查提示：结肠肝区可见一肿物伴溃疡，肿物大小6cm*5cm，周边堤样隆起，触之易出血，考虑大肠癌。病理提示：中分化腺癌； CT提示：结肠肝曲占位性病变，病变与邻近腹膜及十二指肠分界欠清，伴周围多发小淋巴结； 图1 CT影像 ▎诊疗经过 患者入院后完善术前相关检查，排除手术禁忌，于2020年7月5日行结肠根治术； 术后病理提示：结肠中分化腺癌，肿瘤大小为6cm*5.5cm*2.8cm，侵及浆膜下结缔组织，可见脉管及神经浸润。两切缘未见癌，浆膜侧可见癌，相连网膜未见癌，阑尾未见癌，肠周淋巴结可见癌转移（1/22枚）；分送（十二指肠壁）可见结肠腺癌累及 ；分送（大网膜） 未见癌； 免疫组化：结肠肿瘤：Ki-67（+60%），MLH1（+＞90%），MSH2（+＞90%），MSH6（+＞90%），PMS2（+＞90%），P53（+＞90%），十二指肠内肿瘤：Ki-67（+80%），CDX-2（+），CK20（+），CK7（-），P53（+＞90%）；   术后病理分期：T4bN1a（AJCC 2017）； ▎疾病诊断 结肠中分化腺癌（cT4bN1bM0，ⅢB期），MSS； ▎疗效评估 术后一月复查CT提示：肝多发占位（10枚），较术前CT对比为新发，考虑转移瘤。完善基因检测提示：KRAS基因第2外显子发生点突变，未检测到NRAS，BRAF，PIK3CA基因目标突变； ▎一线治疗（2020年8月5日——2021年1月15日） 经多学科团队（MDT）讨论，术后1月即出现多发肝转移，目前肝脏转移约10枚，大小不等，散在分布，缺乏局部治疗条件。同时基于患者双下肢静脉血栓及术后仅4周，未应用贝伐珠单抗； 表1 一线治疗进程及疗效评估表 图2 二线治疗CT影像对比 ▎二线治疗（2021年1月15日-2021年3月8日） 治疗评估：经MDT讨论，患者化疗后疗效不佳，根据CSCO结直肠癌指南推荐选用二线标准治疗方案； 治疗方案：FOLFIRI（伊利替康+奥沙利铂）化疗联合贝伐珠单抗治疗3周期； 不良反应：Ⅱ度血小板减少，Ⅱ度粒细胞减少（经对症治疗后好转）； 疗效评估：肝脏靶病灶增大，提示PD； 图3 二线治疗CT影像对比 ▎三线治疗（2021年3月8日——2022年3月8日） 治疗评估：经MDT讨论，患者二线治疗未能获益，根据患者基因检测结果，患者存在同时发生 TP53和KRAS 突变，可能从PD-1免疫抑制剂中获益[2]。根据CSCO结直肠癌指南推荐选用三线标准治疗方案中的呋喹替尼，最终选定抗血管生成联合免疫的治疗方案；   治疗方案：呋喹替尼+信迪利单抗14周期； 疗效评估：中间定期复查，肝脏靶病持续缩小，提示疾病缓解（PR），直至2022年3月8日肝脏靶病灶增大，提示PD； 图4 三线治疗CT影像评估 ▎四线治疗（2022年3月8日——2022年5月17日） 治疗评估：患者三线治疗获益时间12个月，2022年3月8日肝脏靶病灶出现增大，患者一般情况稳定，更换四线治疗； 治疗方案：TAS-102联合贝伐珠单抗2周期； 不良反应：Ⅱ度粒细胞减少（经对症治疗后好转）； 疗效评估：肝脏靶病灶增大，且肺部出现新发病灶，提示PD； […]

血清白蛋白下降在临床很常见，不仅是肿瘤患者，非常多的急慢性疾病患者都可以出现。本文主要介绍该指标降低的相关知识。 PART 01 什么是血清白蛋白？ 当我们去医院抽血化验肝功时，化验结果中会看到总蛋白和白蛋白这两个指标，总蛋白指的是血清中所有的蛋白含量，白蛋白是人体循环血中最丰富的血清蛋白，占据了总蛋白的大约一半，是最重要的指标之一。 血清白蛋白由肝脏的肝细胞合成并分泌入血液，有多种重要的功能，最重要的是维持血管内胶体渗透压，防止渗入血管外组织，还可以反应患者的营养状态和所患疾病的严重程度，并且可以携带多种内源性和外源性复合物、结合钙离子、维护酸碱平衡等作用（这些不理解没关系，知道肝脏合成，防止液体渗出到血管外，反应疾病的严重程度即可）。 简单的解释：如果血清白蛋白明显下降，经常会出现全身水肿，双下肢严重，如下图所示，一例典型的血清白蛋白下降导致的下肢可凹性水肿。 其次，很多急慢性疾病，心脏病、肝病、肾病、肿瘤、感染性疾病、营养不良的患者都可以出现血清白蛋白下降，并且，血清白蛋白下降越严重，经常反应这些疾病的严重程度，比如感染越重、肝病越重、肿瘤越严重，血清白蛋白降低的越明显。 所以，这是重要的参考指标，因为血清白蛋白越低，经常意味着患者的疾病越严重和营养状态越差，因此血清白蛋白降低的患者，经常合并伴有乏力、食欲差、消瘦、水肿等症状，也会明显影响患者的生活质量。 PART 02 血清白蛋白下降的严重程度分级 人体的绝大多数指标异常都可以通过CTCAE 分级（Common Terminology Criteria for Adverse Events，常见不良反应术语评定标准），这是目前最通用和权威的区分指标异常严重程度的分级标准。 血清白蛋白下降通常称为低白蛋白血症，也可以按照严重程度进行CTCAE分级，如下所示（来自CTCAE 5.0）： 1级 2级 3级 4级 ALB (白蛋白） ＜正常下限-30g/L 30g/L-20g/L ＜20g/L 白蛋白显著下降导致出现威胁生命的后果，需要紧急治疗 注：成年人的血清白蛋白的正常范围通常是35-50g/L（不同医院的结果可能不同）。 这样，当血清白蛋白下降时，医生和患者就可以很轻松的判断出严重程度。通常是，1级最轻；2级有些风险，需要干预，但风险很低；3级和4级风险明显升高，需要积极治疗。 PART 03 血清白蛋白下降的治疗策略 1、寻找和去除病因 找到导致白蛋白下降的根本原因并解决，才是最重要的方式。 血清白蛋白下降，无非是两种原因：肝脏合成的白蛋白减少和丢失过多。例如，肾病综合征就可以导致从尿液丢失大量白蛋白引起严重下降，胃肠道感染或大手术后、烧伤等情况，都可导致丢失的明显增加。这些疾病都可能有针对性的治疗方法，当原发病变好转后，白蛋白的下降也可以得到纠正。 恶性肿瘤患者经常出现血清白蛋白下降，很重要的原因是营养不良导致，因为长时间进食差，经受手术、放化疗、靶向或免疫治疗带来的毒性，就会导致食欲差和摄入营养不足，有时合并感染更会加重。    临床也有一些特殊情况，病因是无法去除的。比如接近终末期的肝癌或肝转移癌病灶巨大，破坏肝脏引起肝脏衰竭，肝细胞的合成能力越来越差，那白蛋白下降就难以好转。 2、恢复血清白蛋白的措施 （1） 静脉输注人血白蛋白 常见有两种做法： 第一种：按照国家的报销标准来输注 国家制定的输人血白蛋白的报销指征有多种，不光是抢救和重症，在北京，恶性胸腹水患者在白蛋白＜30g/L，或者普通患者白蛋白＜25g/L，就可以报销使用3天的静脉白蛋白。这个指征进行干预其实完全来的及。也就是，低一些可以不用静脉白蛋白，低的多了，国家是会给患者报销使用，这就不会成为负担。  国家的报销指征是合理的，30-35g/L的白蛋白1级下降非常多见，通常并不需要输注人血白蛋白。假如1级下降就要求输注和报销人血白蛋白，那给医保的压力实在太大，按照医学诊疗常规也不需要。 这种情况适合于大多数低白蛋白血症的患者。 第二种：更积极的静脉输注人血白蛋白 有些患者经济条件好，白蛋白略下降就想自费输注提高，这当然也可以。 另外，就是有些特殊状态需要考虑积极输注白蛋白，比如接受大手术后患者，低白蛋白血症影响伤口愈合，就可以依据医生的建议尽早干预。 （2）充足的热量摄入、优质蛋白饮食和良好的睡眠 只依靠间断输人血白蛋白是不行的，这只是临时的应急。最终除了找到原发病进行治疗，还要积极的想办法让肝脏多合成白蛋白，从而让白蛋白上升，这是最重要的方法。 充足的热量摄入：肝细胞的工作需要能量，如果进食不好，强烈推荐肠内营养制剂，比如瑞能或安素等，这些在过去的饮食篇里写过。 优质蛋白饮食：优质蛋白消化后形成的氨基酸，是合成白蛋白的原料。 […]

癌症治疗要遵循科学原则，未经证实的方法不要轻易尝试