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脑转移:靶向药VS全脑放疗,哪个好?

 

“Brain研究”[1]于2017年7月19日正式以全文发表在“Lancet Respir Med”杂志上,这是第一项将靶向EGFR基因的靶向药与全脑放疗在脑转移患者中做直接比较的临床研究。其初步结果在去年的世界肺癌大会上由广东省人民医院的吴一龙教授做了汇报,当时被波兰的放疗专家Jacek Jassem教授评价为可能改变临床实践的重磅研究。那么这项研究的结果到底给一线的临床医生和患者带来什么启示呢?

对于脑转移,尤其是多发脑转移患者,传统的标准治疗是全脑放疗,不过全脑放疗对患者神经系统有一定损害,而且同期需要住院输液治疗,会增加治疗成本。由于在临床实践中发现靶向药对于有突变的肺癌患者的颅内转移灶同样有效,所以吴一龙教授着手组织全国的肺癌专家开展了BRAIN研究——旨在探讨“靶向药能不能替代全脑放疗?”

BRAIN研究自2012年10月开始入组,至2015年6月结束,在中国17家医院,共入组176例患者。所有患者按1:1随机分组,试验组接受埃克替尼(125 mg,tid)治疗;对照组接受全脑放疗(30Gy/3Gy/10f)±化疗,化疗方案由主治医师选择,一线是以铂类为基础的双药化疗,二线是单药培美曲塞或多西他赛。

为了更好地展示这项临床研究的结果,其观察指标也做了精心的设计,主要研究终点是颅内疾病无进展生存时间(iPFS),但同时也观察颅外疾病无进展生存时间(PFS)以及脑转移缓解率、患者的认知功能、总体生存率和安全性。在患者的选择上,要求脑转移病灶≥3个,至少一个可评价。没有选择单个脑转移病灶患者,是因为这部分患者可用手术或立体定向放疗解决。

结果显示,埃克替尼组的疗效要明显好于全脑放疗组,颅内PFS分别为10.0个月和4.8个月(HR=0.56,P=0.014),颅外PFS数据分别为6.8个月和3.4个月(HR=0.44,P<0.001)。但是,总生存时间(OS)两组没有差异,分别为18个月和20.5个月。这项结果的出现为EGFR突变、多发脑转移的肺癌患者,将靶向药作为首选而不是全脑放疗,提供了强有力的证据。

换句话说就是,多发合并有EGFR突变的肺癌脑转移患者,可以推迟考虑全脑放疗,这样也更大程度地减少了患者的身体创伤。不过这项研究也有一些局限性。

1:对于EGFR突变的肺癌,目前靶向药已经成为一线选择,化疗联合放疗的治疗策略已基本被临床弃用,这与当时设计试验的时间背景有关。

2:在总生存时间方面,靶向药并未展示出优越性,其原因应该是接受化放疗的患者大部分在进展后接受了靶向药的治疗。

3:该试验并未比较靶向药联合全脑放疗是否要优于单用靶向药,这需要新的临床试验来证实。

总之,BRAIN研究给临床医生和患者带来了新的标准和选择。对于EGFR突变、合并多发脑转移(≥3个)的肺癌患者,靶向药的作用要优于全脑放疗。同时也提示我们,其他驱动基因阳性的肺癌脑转移患者,比如ALK或ROS1融合亚型,仅采用ALK抑制剂或许也可以替代全脑放疗。

结合2017年颁布的《中国肺癌脑转移诊治专家共识》[2],在临床实践中,对于脑转移的患者,我们首先要分成两大类:有症状(比如头晕、头痛、恶心、肢体活动障碍等)和无症状患者。

1:无症状的患者可以先考虑做全身治疗,比如靶向药或者化疗(临床中也可以发现化疗有效的患者,脑转移瘤也会缩小),针对脑转移瘤的放疗都可以推迟。

2:对于有症状的患者,如果转移瘤<3个,可以考虑手术或立体定向放疗(比如伽马刀等);如果≥3个,应考虑全脑放疗。

参考文献:
[1]Yang JJ, Zhou C, Huang Y, et al. Icotinib versus whole-brain irradiation in patients with EGFR-mutant non-small-cell lung cancer and multiple brain metastases (BRAIN): a multicentre, phase 3, open-label, parallel, randomised controlled trial. Lancet Respir Med, 2017.

[2]石远凯, 孙燕, 于金明, et al. 中国肺癌脑转移诊治专家共识(2017年版). 中国肺癌杂志, 2017(01): 1-12.

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