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篮子试验:同一个突变,同一个靶向药

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癌症是按照原发灶的部位和病理类型来分类的。比如肺癌、肝癌、胃癌、肠癌,指的是肿瘤分别长在了肺、肝、胃、和肠,这是按照肿瘤生长的部位来区分肿瘤;比如肺癌,还可以细分为腺癌、鳞癌、小细胞癌等,这是按照肿瘤的病理类型来分的——如果把肿瘤生长的部位和病理类型结合在一起,这就是目前大多数时候对一个肿瘤最精确的描述了:肺腺癌、食管鳞癌、胰腺神经内分泌肿瘤……

然后,最近十多年,医学界发现了越来越多的肿瘤分子生物学层面的奥秘:肺腺癌还分成好多种——EGFR突变的肺腺癌、ALK重排突变的肺腺癌、KRAS突变的肺腺癌、ROS-1重排突变的肺腺癌、MET扩增的肺腺癌等;HER2扩增不仅见于乳腺癌,还可见于胃癌、肠癌、肺癌甚至部分胆管癌;DNA错配修复缺陷的消化道肿瘤,不论其病理类型和发病部位,都对免疫治疗较为敏感……

于是,医生和科学家开始提出了一种全新的理念:肿瘤除了按照生长的部位、病理类型进行分类,更重要的是要根据其分子特征来进行分类——肿瘤有哪些核心的基因突变、有哪些重要的信号通路激活、有没有免疫浸润等。这个理念,十多年前提出以来,至今有两大重要的进展或者说标志性的事件:

第一,今年5月,美国FDA批准PD-1抗体pembrolizumab(K药)用于所有MSI-H/dMMR的实体瘤,不论肿瘤发生的部位、不论肿瘤的病理类型、不论成人还是儿童,只要肿瘤属于MSI-H/dMMR,都可以接受K药治疗。这是史无前例的第一次,也是最震撼的一次(史无前例,一网打尽:PD1批准用于所有dMMR实体瘤)。

第二,全球各地(主要是欧美,至今中国国内还比较少)正在如火如荼开展“篮子试验”(Basket trial)。所谓篮子试验,就是不管肿瘤的发生部位和病理类型,只要这个病人的肿瘤携带某个标志性的基因突变,就招募他来尝试某种针对性的靶向药。比如招募所有ALK重排突变的患者,都来试一试克唑替尼;招募所有HER2扩增的患者,都来试一试赫赛汀;招募所有mTOR信号通路激活的患者,都来试一试依维莫司等——只要符合某种基因突变,都抓到篮子里来,试一试同一个靶向药。

最著名的早期“篮子试验“,就是2015发表于NEJM杂志的BRAF突变肿瘤的“大阅兵”。

 

由于BRAF突变抑制剂,维莫非尼(我们常说的威罗非尼),已于2017年7月29日,正式在国内上市,,今天就给大家复习一下那个著名的篮子试验。

维莫非尼,早已上市用于晚期恶性黑色素瘤,这个早就是公认的东西,进一步探索的价值不大。因此,研究者入组的都是非恶性黑色素瘤患者,从2011年4月到2014年6月,累计入组了122名BRAF突变的晚期肿瘤患者。

其中常见的癌种为:肠癌37人、非小细胞肺癌20人、朗格汉斯组织细胞增多症(一种血液肿瘤)18人、脑瘤13人、胆管癌8人、甲状腺癌7人、多发性骨髓瘤5人,其他的还有乳腺癌、卵巢癌等众多肿瘤类型……

肠癌患者给予爱必妥联合维莫非尼治疗,其他所有患者均给予单药维莫非尼治疗。

疗效方面:非小细胞肺癌的的有效率为42%,中位无疾病进展生存时间为7.3个月,1年生存率为66%,18名患者中有14名患者出现了肿瘤不同程度的缩小;朗格汉斯组织细胞增多症的有效率为43%,中位无疾病进展生存时间为5.9个月;此外,在甲状腺癌、胆管癌、唾液腺癌、卵巢癌、透明细胞肉瘤、肠癌以及多形性黄色星形细胞瘤中,均有客观有效、肿瘤缩小超过30%的若干案例。

 

参考文献:
[1]Hyman DM, Puzanov I, Subbiah V, et al. Vemurafenib in Multiple Nonmelanoma Cancers with BRAF V600 Mutations. N Engl J Med. 2015 Aug 20;373(8):726-36. doi: 10.1056/NEJMoa1502309.
[2]Cunanan KM, Iasonos A, Shen R, Begg CB, Gönen M. An efficient basket trial design. Stat Med. 2017 May 10;36(10):1568-1579

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