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多学科综合治疗是王道,晚期转移性肝癌伴门脉血栓长期生存近3年

作者:半夏|2022年01月06日| 浏览:841

目前,HCC的治疗方法包括手术切除、肝移植、局部消融治疗、经动脉化疗栓塞(TACE)、酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)、免疫治疗和放疗(RT)。跨学科和多模式的治疗策略是成功治疗HCC的必要条件。在本报告中,我们描述了一例肝癌患者伴有下腔静脉(IVC)和右心房(RA)肿瘤血栓和左肾上腺转移,在TACE、酪氨酸激酶抑制剂(索拉非尼,瑞戈非尼)、PD-1抑制剂(纳武利尤单抗和特瑞普利单抗)和RT治疗后显示良好的反应。

患者整体情况及入院经过

患者男性,52岁。2018年12月接受超声检查时,发现肝右叶内有一个大肿块,并伴有胆结石。他有慢性丙型肝炎病毒感染史(30年),并接受索非布韦(400 mg,每日一次)治疗1年。病人从未出现过胆结石的症状。

腹部CT增强扫描示肝右叶一不规则不均质肿块,最大尺寸达13.7×11.1 cm,与此同时也有下腔静脉(IVC)肿瘤血栓、右心房(RA)肿瘤血栓和左肾上腺转移。

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PET-CT结果显示,右肝叶、下腔静脉、RA、左肾上腺、右腹股沟氟脱氧葡萄糖增高,最大标准化摄取值分别为23.6、18.6、18.3、18.5。

实验室检测结果显示,血清肿瘤标志物α-甲胎蛋白(AFP)为2.63 ng/mL,癌抗原19-9 (CA 19-9)为34.40 U/mL,维生素K缺乏诱导蛋白(PIVKA Ⅱ)为391.94 mAU/mL。丙型肝炎病毒RNA载量<1.5E1,肝功能良好:总胆红素14.0 μmol/L,直接胆红素5.5 μmol/L, γ -谷氨酰转肽酶153 U/L,谷丙转氨酶39 U/L,天冬氨酸转氨酶39 U/L,血清白蛋白为43.9 g/L,凝血酶原时间为13.7s。

患者诊断为肝癌合并下腔静脉癌栓、RA癌栓、左肾上腺转移及胆结石,肿瘤分期为BCLC C期,Child-Pugh分级为A级(评分5分),ECOG评分为1分。

抗肿瘤治疗经过

首先考虑该患者AFP水平低,而PIVKA水平高,并结合HCC增强CT表现,2018年12月26日,患者首次接受TACE治疗:表柔比星40mg、氟尿嘧啶250mg、洛铂50mg、碘油15ml、海绵明胶颗粒(350-560 μm)。2019年1月1日,添加口服索拉非尼(400 mg b.i.d),并于2019年1月4日添加免疫检查点PD-1抑制剂纳武利尤单抗(200 mg/Q2W))。

2019年1月28日,患者接受第二次TACE治疗。病人对这些治疗表现出良好的耐受性。纳武利尤单抗治疗6个周期后(2019年3月27日),由于经济原因,该药物被替换为特瑞普利单抗 (240mg,静脉注射,Q3W)。纳武利尤单抗单抗治疗期间未发生免疫相关不良事件。

2019年4月3日,腹部增强CT复查,疗效明显,肝脏肿瘤体积减小,下腔静脉癌栓明显缩小,RA癌栓及左肾上腺转移灶明显缩小。实验室检测结果显示,血清肿瘤标志物AFP为2.45 ng/mL, CA19 9为 21.65 U/mL, PIVKA为55.44 mAU/mL。基于肿瘤评估标准mRECIST评估肿瘤部分缓解(PR)。

2019年4月8日,患者接受第三次TACE治疗:表柔比星40mg、氟尿嘧啶250mg、洛铂50mg、碘油5ml、栓塞球(300-500 μm)。同时建议继续索拉非尼和特瑞普利单抗治疗。

为了进一步延长患者的生存时间,患者于2019年5月20日增加放疗:肝肿瘤和下腔静脉肿瘤血栓的影像引导放疗(2 Gy×28周期)。患者在第11周期免疫治疗和第12周期放疗(2019年6月20日)后突然发生急性胆囊炎,行急诊腹腔镜胆囊切除术(患者既往有胆结石病史,无明显症状)。术后停止放疗,但患者继续接受索拉非尼和特瑞普利单抗治疗。

2020年4月3日患者复查腹部增强CT,发现左肾上腺转移复发,肝门及腹膜后淋巴结肿大。实验室检测数据显示PIVKA为187.13 mAU/mL,AFP和CA 19-9正常。PET-CT显示肝门、腹膜后、左肾上腺淋巴结氟脱氧葡萄糖增高,最大标准化摄取值分别为18.1、15.2、20.7。右叶及下静脉肿物正常,根据肿瘤评估标准mRECIST评估为肿瘤进展

为了延长病人的生存, 2020年5月10日,将索拉非尼改为瑞戈非尼(160mg q.d)治疗,同时给予影像引导放疗(2Gy,肝门及腹膜后淋巴结28个周期;左肾上腺2Gy,30个周期)。幸运的是,在治疗后,患者没有出现其他不良反应,除了轻微的皮疹。

2020年11月3日患者复查腹部增强CT,发现左肾上腺转移复发、肝门及腹膜后淋巴结明显变小。此外,PIVKA下降到57.17 mAU/mL。根据肿瘤评估标准mRECIST评估为PR。2021年7月27日,PIVKA下降到45.05 mAU/mL。截止目前,仍对患者进行随访,并维持了瑞戈非尼和特瑞普利单抗治疗。自初诊为HCC以来,该患者的总生存期为34个月。

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病例讨论

具有高血管浸润和远处转移的晚期HCC患者预后非常差,尤其是具有下腔静脉癌或RA癌栓的晚期HCC患者,未经治疗的患者中位生存期为1.9~5个月。Budd-Chiari综合征被认为是HCC合并下腔静脉癌或RA肿瘤血栓患者最严重的并发症,表现为急性右心衰和肺栓塞。肝外转移是晚期HCC患者预后不良的一个预测因子(中位生存期为8.9个月)。因此,具有下腔静脉癌栓、RA癌栓及远处转移的晚期HCC通常被认为是晚期。

本病例报告患者为BCLC – C期,下腔静脉癌栓、RA癌栓,左肾上腺转移。目前,对于这种情况的治疗方式没有普遍的共识。根据BCLC分期体系,对于BCLC C期患者,建议采用系统治疗,并建议索拉非尼或仑伐替尼作为该患者的一线治疗。近年来,免疫治疗已成为许多实体肿瘤的主要治疗方式。一些临床试验表明,PD-1抑制剂可能对一些晚期HCC患者有益。此外,有研究表明,抗血管生成联合抗PD-1/PD-L1治疗可使肿瘤微环境由免疫抑制变为免疫支持,从而刺激免疫应答,提高免疫治疗效果。在NCCN指南中,RT被推荐为无法手术的HCC患者的一种姑息性治疗。最近,一些研究报道,局部RT可以影响免疫应答,诱导肿瘤特异性抗原的释放,进而增加PD-L1的表达

在本病例中,患者接受了3次TACE治疗,并联合TKIs(索拉非尼、瑞戈非尼)和免疫治疗(纳武利尤单抗/特瑞普利单抗),随后进行了第二次TACE治疗。TACE治疗后,结合影像引导RT治疗肝肿瘤及下腔静脉肿瘤血栓。不幸的是,患者在放疗期间发生胆囊炎,导致放疗终止。其次,伴有肾上腺转移的晚期HCC并不常见,发生率为8.8% ~ 16.9%。本例患者经3次TACE治疗,索拉非尼及PD-1抑制剂治疗4个月后,左肾上腺转移灶消失。但一年后,2020年4月,再度发现左肾上腺转移灶、肝门淋巴结、腹膜后复发。用瑞戈非尼替代索拉非尼并联合RT治疗后,左肾上腺、肝门及腹膜后淋巴结转移减少。

总的来说,对门静脉和/或下腔静脉和/或右心房肿瘤血栓的晚期HCC患者的治疗应结合对肿瘤分布模式的个性化分析。在本病例中,多模式治疗显示出令人鼓舞的结果,并显著延长了患者的生存期。肝肿瘤及下腔静脉肿瘤血栓消失,RA肿瘤血栓及左肾上腺转移灶消失。治疗4个月后,患者获得PR。这也表明,这种多模式治疗晚期HCC合并下腔静脉癌和RA肿瘤血栓可能是一种合适的治疗选择。当然,这还需要在更大的患者样本中进行进一步的研究。

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