当前位置: 首页卵巢癌正文

《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南(2021版)》解读

|2021年12月21日| 浏览:1901
卵巢癌是三大女性生殖系统恶性肿瘤之一,其发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌,位居女性生殖系统恶性肿瘤第三位。因卵巢癌恶性程度高、复发率高、治疗难度大,已严重威胁我国女性健康。卵巢癌在初始治疗后大部分患者都能获得临床缓解,但70%患者在初始治疗后会出现复发,5年生存率仅46%[1]年来,随着靶向治疗及免疫治疗技术的发展,聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(PARP)抑制剂问世并应用于卵巢癌维持治疗,彻底改变了卵巢癌的治疗模式。
为进一步规范卵巢恶性肿瘤诊疗,促进卵巢恶性肿瘤治疗水平进步。中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会发布了《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南(2021版)》。指南从卵巢恶性肿瘤的筛查、组织病理学分类、诊断、分期、治疗原则及随访等方面进行阐述,为临床卵巢恶性肿瘤诊疗提供了权威依据。
筛查与遗传基因检测——BRCA1/2基因胚系突变至关重要
近年来,随着分子诊疗水平的不断提升,特殊的基因突变位点,对于卵巢癌的靶向治疗至关重要。卵巢癌大部分是散发的,遗传性卵巢癌仅占所有卵巢癌患者的15%。指南中强调,目前已发现十余种抑癌基因的胚系突变与遗传性卵巢癌发病相关,其中超过80%的遗传性卵巢癌与乳腺癌易感基因(BRCA)1/2胚系突变有关。
流行病学资料显示,一般女性终生罹患卵巢癌的累积风险为1%~2%,而携带BRCA1基因突变的女性终生患病累积风风险可达59%(95% CI:43%~76%),而携带BRCA2基因突变的女性终生患病累积风险为16.5%(95% CI:7.5%~34.0%[2]
而关于卵巢癌的早期筛查指南认为,目前缺乏有效的筛查手段,也不支持对一般人群进行常规的卵巢癌筛查,但应重视一些卵巢癌相关的临床症状,如腹胀、盆腔或腹部疼痛、腹围增加、易饱感、尿频或尿急,特别是这些症状为新发或经常出现,应及时进一步检查。对于高危人群(如BRCA基因突变携带者、有家族史)的患者应当格外注意。
对于遗传基因筛查检测,指南推荐:
1、所有非黏液性上皮性卵巢癌患者接受BRCA1/2胚系突变检测,并在遗传基因检测前后进行专业的遗传学咨询。
2、已知胚系突变会增加上皮性卵巢癌发病风险的基因:BRCA1/2、RAD51C、RAD51D、BRIP1、PALB2、ATM以及Lynch综合征相关基因。
3、STK11胚系突变主要与卵巢环小管性索瘤发病相关。

诊断原则与依据——病理检查仍是肿瘤确诊的“金标准”
指南要求,对于卵巢恶性肿瘤的诊断,详细的采集病史及全面的体格检查必不可少。除此以外,结合全面的影像学检查可以更加准确的甄别卵巢肿瘤。对于晚期卵巢癌患者的肿瘤可切除性评价,首选增CT、增强MRI或PET-CT。若患者存在胸腔积液,则需穿刺抽取积液做细胞学检查。同时,完整系统的肿瘤标志物检测可以帮助诊断。对于卵巢部位恶性肿瘤患者,应当注意排除胃肠带原发肿瘤转移的可能,辅以肿瘤标记物及胃肠道检查加以甄别尤为重要。对于存在乳腺癌/卵巢癌家族史的患者,应当着重进行乳腺检查。
指南强调,卵巢恶性肿瘤的确诊需病理组织学检查。对不适合直接行减瘤手术的患者,首先推荐行肿物穿刺活检或腹腔镜探查取活组织进行病理学检查。对拒绝上述检查或其他特殊病例,如临床高度怀疑卵巢癌,可以进行腹水、胸水或肿块细针抽吸细胞学检查,当血清CA125/CEA值大于25,并且临床上可除外胃肠道转移性肿瘤,方可考虑为卵巢原发性肿瘤的诊断。

初始治疗选择——手术+化疗控制后PARP抑制剂维持明显改善预后

手术治疗:

全面分期手术:适用于临床早期的卵巢恶性肿瘤患者。
表1 全面分期手术内容
图片
再次全面分期手术:因各种原因在首次手术时未能行全面分期手术,术后尚未进行抗肿瘤化疗的,应考虑再次手术,完成全面探查和分期的手术。尤其适用于早期低危(即可能为IA期G1或IB期G1)术后无需化疗的患者。
保留生育功能的全面分期手术:

1,对于年轻有生育要求的生殖细胞肿瘤患者,无论期别早晚均可实施保留生育功能手术。单侧卵巢受累者,推荐单侧卵巢-输卵管切除术,不建议对外观正常的卵巢进行活检。部分双侧卵巢受累者可通过保留部分正常卵巢组织来实现。

2,对上皮性卵巢癌患者,指南则要求严格满足较为严格的条件,才能保留生育功能。首先,患者年轻且渴望生育,无不孕不育因素。其次,分化较好的IA期或IC期肿瘤,子宫和对侧卵巢外观正常且具备随诊条件。完成生育后视情况可能需再次手术切除子宫及对侧附件。
肿瘤细胞减灭术:

1、初始肿瘤细胞减灭术(PDS),适用于临床拟诊断为中晚期的卵巢恶性肿瘤患者。

2、中间性肿瘤细胞减灭术(IDS),适用于新辅助化疗(NACT)后肿瘤缩小,达到完全缓解(CR)或部分缓解(PR)或稳定(SD),且经评估有可能满意减灭的晚期病例。

3、最大程度的PDS/IDS应在患者可以耐受手术或无严重内科合并症的前提下进行。

表2 初始肿瘤细胞减灭术内容
图片

术后辅助化疗:

1、上皮性卵巢癌化疗指征和疗程
  • IA和IB期,G1分化,全面分期手术后,无需辅助化疗。
  • IA和IB期,G2分化,可观察或酌情给予化疗3~6个疗程。
  • 其他I期,全面分期手术后,化疗3~6个疗程。
  • II~IV期:术后视手术满意度,决定化疗疗程数以及是否行再次肿瘤细胞减灭术。接受满意的肿瘤细胞减灭术的患者共化疗6个疗程(包括新辅助治疗疗程数),或在血清肿瘤标志物正常后至少化疗2个疗程。无论NACT的疗程数有多少,IDS术后至少需要化疗3个疗程。
  • 对达到满意减灭术的II/III期患者,可给予静脉联合腹腔灌注化疗。
  • 紫杉醇联合卡铂仍是上皮性卵巢癌一线化疗的标准方案和首选方案。
表3 上皮性卵巢癌一线化疗方案
图片

初始卵巢癌靶向药物及维持治疗:

FIGOII期及以上的高级别浆液性/高级别子宫内膜样卵巢癌或携带有BRCA突变的其他病理学类型卵巢癌患者,均需要考虑在初始治疗结束且获得临床缓解后,开始维持治疗,以期最大程度地延长无疾病进展期、提高临床治愈率。目前,用于初始卵巢癌患者维持治疗的靶向药物主要有贝伐珠单抗与PARP抑制剂。
复发后治疗选择——铂敏感复发型首选PARP抑制剂维持治疗

 复发性卵巢癌的分型:

 

1、铂类敏感型:对初期以铂类药物为基础的治疗有明确反应,且已经达到临床缓解,前次含铂化疗停用6个月以上(含6个月)出现进展或复发。
2、铂类耐药型:对初期的化疗有反应,但在完成化疗后6个月内进展或复发。
3、难治型:对初始化疗无反应,如肿瘤稳定或肿瘤进展,包括在化疗后4周内进展者。

 复发性卵巢癌的处理原则:
1、铂类敏感复发患者,经评估能再次R0切除者,推荐行二次肿瘤细胞减灭术。
2、铂类耐药复发患者,不能从二次肿瘤细胞减灭术中获益,在进行手术决策时应慎重选择和个体化考虑。

3、放射治疗应经过多学科会诊讨论决定。如可用于不适合手术切除或存在手术禁忌证的局灶性复发,或存在脑、骨转移需姑息放疗的患者。
4、鼓励复发患者参加临床试验。

● 复发性卵巢癌的系统治疗:
对于复发卵巢癌患者的系统治疗应当如何进行,指南要求对复发的上皮性卵巢癌,首先根据无铂间期(PFI)或无治疗间期对患者进行分型,从而采取相应的治疗措施。对铂类敏感型复发,首选以铂类为基础的联合化疗或联合贝伐珠单抗,再予以PARP抑制剂或贝伐珠单抗维持治疗。对铂耐药型或难治型复发,则首选非铂类单药化疗或联合抗血管生成靶向药物的联合化疗。
表4 铂敏感复发上皮性卵巢癌的二线化疗方案
图片
《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南(2021版本)》指南的发布,对于我国临床卵巢恶性肿瘤规范诊疗具有重要意义。其完整详尽地阐释了卵巢恶性肿瘤的筛查、组织病理学分类、诊断、分期、治疗原则及随访等各部分内容,为临床诊疗提供了重要依据。

随着PARP抑制剂的问世,其在卵巢恶性肿瘤治疗中发挥重要作用。在本次指南中也对PARP抑制剂应用给予明确推荐。随着PARP抑制剂用于卵巢癌治疗的相关研究逐步开展并取得良好结果,期待能为更多卵巢恶性肿瘤患者带来福音。

 

参考文献:
[1]中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南(2021年版)[J].《中国癌症杂志》2021年第31卷第6期. 
DOI: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2021.06.07
[2]MAVADDAT N, PEOCK S, FROST D, et al. Cancer risks for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: results from prospective analysis of EMBRACE[J]. J Natl Cancer Inst, 2013, 105(11): 812-822.

 

本文仅供医学药学专业人士阅读

本文来源: 医学界肿瘤频道 发表,转载请注明来源!如有侵权请联系删除
关键词:
尿酸控制在多少,能减少痛风发作?这一研究给出答案
上一篇

尿酸控制在多少,能减少痛风发作?这一研究给出答案

年末大盘点丨非小细胞肺癌靶向狙击(下)
下一篇

年末大盘点丨非小细胞肺癌靶向狙击(下)

阅读相关文章