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中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021年版)-内分泌治疗

作者:半夏|2021年11月04日| 浏览:635
乳腺癌术后复发风险
以下表格可用于全面评估患者手术以后复发风险的高低,是制定全身辅助治疗方案的重要依据。
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a:此时可不做多基因检测(如21基因或70基因)。目前中国国内缺乏Oncotype DX等原研产品,多数实验室或病理科采用自制检测工具,不同单位之间的结果可能存在差异或分歧,因此,在需要参考多基因检测时,推荐使用原研产品,或具备相应资质实验室和病理科。b:当ER阴性PR阳性,或ER 1%~10%阳性时,分子本质可能更接近于非腔面(non-Luminal)型,在风险判断与豁免化疗决策时宜慎重。c:虽然Ki-67是乳腺癌复发的独立因素之一,但专家团对pN1伴高Ki-67即可判定高危的提法存在争议。虽然pN1伴高Ki-67是某些临床试验中激素受体阳性HER2阴性乳腺癌的高风险分类条件,但该分类法并不具有普适性。
乳腺癌分子分型

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乳腺癌术后辅助内分泌治疗
▌ 人群选择:
激素受体ER和(或)PR阳性的乳腺癌患者。
▌ 绝经前患者辅助内分泌治疗方案:
三种选择:
他莫昔芬、卵巢功能抑制剂+他莫昔芬、OFS+第三代芳香化酶抑制剂。

OFS药物推荐用于高复发风险的患者,具体需综合考量年龄、肿块大小、淋巴结状态、组织学分级、Ki-67增殖指数等,亦可采用STEPP评分评估;

使用TAM的患者,治疗期间注意避孕,并每6~12个月行1次妇科检查,通过B超检查了解子宫内膜厚度;
OFS方式有药物去势、手术切除卵巢、卵巢放射线照射, 推荐药物性卵巢去势作为首选。若采用药物性OFS,目前推荐的治疗时间是5年。绝经前患者在使用GnRHa过程中,无需定期进行雌激素水平检测;
高危患者应用TAM 5年后,如处于绝经后状态可继续服用AI 5年,未绝经可继续使用TAM满10年;
芳香化酶抑制剂和LHRHa可导致骨密度(BMD)下降或骨质疏松,因此在使用这些药物前常规推荐BMD检测,以后在药物使用过程中,每12个月监测1次BMD,并进行BMD评分(T-score)。
  • T-score小于-2.5,为骨质疏松,可开始使用双膦酸盐或地舒单抗(denosumab)治疗;
  • T-score为-2.5~-1.0,为骨量减低,给予维生素D和钙片治疗,并考虑使用双膦酸盐;
  • T-score大于-1.0,为骨量正常,不推荐使用双膦酸盐。

绝经前患者内分泌治疗过程中,因月经状态改变可能引起治疗调整。

▌ 绝经后患者辅助内分泌治疗的方案:
第三代AI可以向所有绝经后的ER和(或)PR阳性患者推荐, AI可以从一开始就应用5年。

  • Ⅰ期患者通常建议5年辅助内分泌治疗;

  • Ⅱ期淋巴结阴性患者,如初始采用TAM 5年治疗,可推荐AI或TAM 5年;如初始采用5年AI的患者,或采用TAM治疗2~3年后再转用AI满5年的患者无需常规推荐延长内分泌治疗。对于Ⅱ期淋巴结阳性患者,无论其前5年内分泌治疗策略如何,均推荐后续5年AI延长治疗;

  • Ⅲ期患者,推荐5年AI延长治疗。延长治疗的患者,其内分泌治疗总时长为8~10年。

晚期乳腺癌内分泌治疗
▌ 人群选择:

1)ER和(或)PR阳性的复发或转移性乳腺癌。受体状态不明的患者,如临床病程发展缓慢,也可以试用内分泌治疗;

2)无内脏危象的患者;
3)复发距开始辅助内分泌治疗时间较长(一般大于2年)。

复发或Ⅳ期乳腺癌的全身治疗主要以延长无进展生存期(progression-free survival,PFS)及总生存期(overall survival,OS)、提高生活质量为目的。因此,应优先选择毒性较小的治疗方案。
已有数据显示,内分泌联合靶向治疗的疾病控制率和PFS并不劣于甚至优于化疗。内分泌治疗有多种选择,可以依次进行,尽量延长患者进入化疗的时间。

▌ 晚期乳腺癌一线内分泌治疗的选择

芳香化酶抑制剂联合CDK4/6抑制剂是HR阳性/HER2阴性绝经后(自然绝经或手术去势)或绝经前但经药物去势后乳腺癌患者一线内分泌治疗的优先选择;

当CDK4/6抑制剂不可及时,单药内分泌治疗也是可行的。

▌ 晚期乳腺癌二线内分泌治疗的选择
一线内分泌治疗失败后,非内脏危象的患者仍然可以选择二线内分泌治疗±靶向治疗。
对于尚未使用过CDK4/6抑制剂的患者:
氟维司群联合CDK4/6抑制剂(阿贝西利)是HR阳性/HER2阴性绝经后(自然绝经或手术去势)或绝经前但经药物去势后乳腺癌患者二线内分泌治疗的优先选择;

mTOR抑制剂依维莫司、HDAC抑制剂西达本胺可考虑在二线治疗中联合内分泌治疗使用;

原发性内分泌治疗耐药患者,如以上联合的小分子靶向药物不可及时,可采用化疗予以解救治疗。

乳腺癌骨转移综合治疗
▌ 乳腺癌骨转移综合治疗的主要目标:
  • 缓解疼痛,恢复功能,改善生活质量;

  • 预防和治疗SRE;

  • 控制肿瘤进展,延长患者生存期。

▌ 治疗方案
乳腺癌骨转移,作为复发转移性乳腺癌已经是明显的全身性疾病,可以选择的治疗手段有:

  • 化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等;

  • 双膦酸盐治疗;

  • 手术治疗;

  • 放射治疗;

  • 镇痛和其他支持治疗。

应根据患者具体病情,制订个体化的综合治疗方案。

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参考文献:
[1].中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021年版)[J]. 中国癌症杂志, 2021, 31(10): 954-1040.

 

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