乳腺癌确诊之后会根据激素受体ER和PR，人表皮生长因子受体2（HER2）的表达情况进行分型，ER或PR为阳性则是激素受体阳性乳腺癌，这个部分的乳腺癌占比约为70%，主要的办法是内分泌治疗，此外还可以使用CDK4/6抑制剂来进行治疗，这些药物极大地改善了患者的生存期。但是不可回避的问题是抗癌药的耐药，下一步该怎么办呢？
下面我们通过一个治疗案例来了解一下，这个是《肿瘤学大查房》系列的一个报道，具体的详细信息大家可以阅读本文的参考文献。
抗癌的18年，她是怎么过的？
这是一名55岁的绝经后的女性，她在2017年因为持续性胸骨和右肋骨疼痛而就诊，在使用镇痛药物之后症状略有缓解。这个病人还主诉轻度厌食和疲劳。后面进行的影像学检查和胸骨体内软组织病变活检，结果显示为浸润性导管癌。具体亚型为激素受体阳性乳腺癌。
2017年3月这个患者开始使用来曲唑和细胞周期依赖性激酶CDK4/6来进行一线治疗，同时还每个月打一次双磷酸盐控制骨转移。这个患者一直服用来曲唑和哌柏西利，直到2020年12月病情出现了进展。
2017年2月诊断为转移性乳腺癌时的PET-CT检查
这里就不得不提一下病史的重要性了，原来这个病人在2002年就出现了二期左乳腺癌，她接受了左侧改良根治性乳房切除术，随后接受了6个周期的辅助化疗（用药方案是5-氟尿嘧啶、表柔比星、环磷酰胺）。2002年7月她结束化疗之后，一直坚持使用他莫昔芬辅助治疗至2006年，由于疲劳和体重增加的毒性而停用内分泌治疗药物。这么算下来她从2006年停药到2017年出现复发间隔了11年时间。从2002年确诊到2020年现有治疗措施的无效已经过去了18年了。
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下一步怎么办？
上面的患者使用内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂出现了耐药，下一步治疗的办法是什么？相信是很多病友关心的问题。这个患者最后接受了循环肿瘤DNA二代基因测序，以看看在这些治疗措施治疗之后有什么新的线索。
根据本文的研究者介绍：癌症本身是一种基因组改变的疾病，乳腺癌大概有40多种反复发生的驱动基因突变，欧洲肿瘤内科学会建议采取基因测序的措施帮助医生找到治疗方案。比如上面的PIK3CA、ESR1、AKT1、PTEN等等驱动基因突变，如果能明确到患者现在体内肿瘤的基因突变情况，就能去参加一些新药的治疗，而将化疗的时间继续往后推迟，以维持这些主要依靠口服药物治疗的患者的高生活质量。
激素受体阳性乳腺癌治疗路线图
通过上面的这个图示，我们可以看到具体的一些治疗措施和理念，可能后面患者究竟会向那个方向治疗，还是要看具体的基因突变信息，不同的治疗阶段和基因突变信息决定了后续的治疗措施。
需要注意如果是全身多处病灶转移，可能抽血做血液样本的基因检测会比穿刺取病理组织信息更全面一些，因为肿瘤的异质性问题，后面往往穿刺到的肿瘤组织，不能替代全身所有肿瘤病灶的基因突变信息，即便是耐药后增大的肿瘤病灶，也可能恰好穿刺到并不是耐药的那部分癌细胞群落，导致基因检测的信息并不能指导后面的肿瘤治疗。如果血液检测实在检测测到基因突变信息才会考虑使用组织样本（这个是针对晚期多处转移的患者而言，首次确诊还是建议以组织样本进行基因检测）。
肿瘤的异质性导致组织基因检测的结果偏差
本文仅供医学药学专业人士阅读
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