胃癌诊治，必须检测的基因有哪些？CSCO/NCCN指南权威推荐-咚咚肿瘤科

据世界卫生组织国际癌症研究署发布的2020年全球癌症负担数据显示：2020年全球胃癌新发病例数108.9万，死亡病例数76.8万。其中中国胃癌新发病例47.8万（占43.9%），胃癌死亡病例37.3万（占48.5%）。

我国俨然已成为胃癌大国。研究表明，遗传风险和生活方式是导致中国人胃癌高发的两大显著因素。

近年来，随着靶向疗法的发展，胃癌发生、发展的分子机制得到了进一步的验证，分子靶向疗法在胃癌中的应用也越来越广泛。

不同胃癌患者其肿瘤都会有异质性，基因分子水平也不完全一样，通过做基因检测能够为选取靶向药物提供必要的依据，也能早期发现有家族史的胃癌患者的潜在风险。

今天，医世象整理了国内外两大权威指南中国临床肿瘤学会CSCO指南和美国国立综合癌症网络NCCN指南，一起来看指南推荐哪些基因检测！

2022中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南推荐经组织病理学确诊后的胃癌患者需进行相关分子检测，根据分子分型指导后续治疗。

I级推荐所有胃腺癌患者进行HER2检测，评估MSI/dMMR状态。

II级推荐考虑进行PD-1/L1抑制剂治疗的胃癌患者进行PD-L1表达状态检测。

III级推荐NTRK融合基因检测。

对于标准治疗失败的晚期胃癌患者可以进行二代测序(NGS)检测寻找潜在的治疗靶点。

1. HER2

指导药物：一线治疗选择曲妥珠单抗联合化疗、曲妥珠单抗联合帕博利珠单抗联合化疗；后线治疗选择阿帕替尼、维迪西妥单抗。

同时指南中给出了HER2检测流程：IHC0/1+或IHC 2+并且ISH无扩增可以直接判断为HER2阴性，不适合抗HER2治疗。IHC 3+或IHC 2+并且ISH扩增可以直接判断为HER2杨性，可以接受抗HER2治疗。

对于血液样本，指南提出基于血液中ctDNA靶向测序的HER2基因体细胞拷贝数结果与荧光原位杂交数据高度一致，对于无法取得活检组织的患者，液体活检HER2扩增情况是一种可能的有效补充手段。

基于ctDNA的HER2扩增情况还可用于胃癌患者曲妥珠单抗治疗反应的监测。

2. NTRK1/2/3

指导药物：larotrectinib 或entrectinib。NTRK基因融合可以使用多种方法进行检测，免疫组化方法是一种快速、方便的初筛手段，但仍需要应用FISH或NGS进行验证。

3. UGT1A1

指导药物：伊立替康可疑代谢障碍者，可行UGT1A1基因多态性检测。

针对胃癌患者免疫治疗，指南提出对临床上拟采用PD-1/PD-L1抑制剂治疗的胃癌患者，推荐评估微卫星不稳定(MSI)/错配修复缺陷(MMR)状态、PDL1表达与肿瘤TMB，EBV对于免疫治疗的疗效预测价值有争议。

4. PD-L1

指导药物：CPS≥5，纳武利尤单抗联合化疗（IA级证据）、信迪利单抗联合化疗（IA级证据）。CPS≥1，帕博利珠单抗（III级推荐）。适合进行PD-L1检测标本中的肿瘤细胞必须至少100个。

5. dMMR/MSI-H

指导药物：恩沃利单抗、帕博利珠单抗

绝大多数胃癌是散发性的，5%~10%的胃癌患者存在家族聚集现象，1%~3%的患者存在遗传倾向。指南中单独将遗传相关胃癌的筛查和诊断进行一个部分的介绍。不同遗传综合征其致病基因不大相同，同时给与的风险管理建议也不同。

有家族病史的检测标准：

不考虑年龄，家庭中有多于2例胃癌患者，至少有1例弥漫型胃癌(DGC)患者；
无论任何年龄，家庭成员中至少有1例弥漫型胃癌(DGC)患者，并且至少有1例浸润性小叶乳腺癌(LBC)患者且年龄小于70岁;
至少有2例浸润性小叶乳腺癌(LBC)患者目年龄小于50岁。

美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。

指南建议所有新诊断的患者通过PCR/NGS行MSI或通过IHC行MMR检测，区分胃腺癌的亚型分类（肠型或弥漫型）可能对治疗有一定指导意义。

在NCCN指南中指出胃癌患者不仅需要检测HER2扩增，还有NTRK融合等，尤其对于晚期胃癌患者推荐NGS方法来寻找治疗和临床入组。没有组织样本的可以选择循环肿瘤DNA（ctDNA）进行检测！

1. HER2

指南推荐HER2阳性胃癌患者接受曲妥珠单抗、DS-8201治疗。指南建议在诊断时对所有胃癌患者进行HER2检测。并且首先推荐使用免疫组化进行，如果需要，使用ISH技术来评估胃癌中的HER2状态。当可用的诊断组织有限或患者无法进行传统活检时，可以考虑用NGS代替单一生物标志物的顺序检测。首先应考虑使用IHC/ISH，然后酌情进行NGS检测。在晚期或转移性患者中，可考虑重复生物标志物检测。

2. dMMR/MSI-H

指南指出dMMR/MSI-H患者可以指导Dostarlimab-gxly、帕博利珠单抗治疗。同时指南推荐所有新诊断的胃癌都应进行聚合酶链式反应(PCR)、NGS或IHC MMR的检测。

3. PD-L1

PD-L1表达水平（CPS≥5）的HER2 阴性胃癌患者首选的一线治疗选择是纳武利尤单抗+氟尿嘧啶类和奥沙利铂为基础的化疗，在某些特定情况下可用于CPS<5的肿瘤（2B类）。

PD-L1检测可考虑用于局部晚期、复发或转移性胃癌患者。FDA批准的伴随诊断检测应用于FFPE组织，以帮助确定患者是否需要PD-1抑制剂治疗。PD-L1染色玻片中至少要有100个肿瘤细胞才能被认为足以进行PD-L1评估。

针对遗传相关胃癌的筛查和诊断，NCCN指南同样进行了单独罗列，内容与CSCO指南大致相同。

除了常见的遗传性弥漫性胃癌、林奇综合征、幼年性息肉病综合征（juvenile polyposis syndrome，JPS）、黑斑息肉综合征（peutz-jeghers syndrome，PJS）、家族腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）外，NCCN指南还指出其他与胃癌发生风险增加有关的综合征，包括：共济失调-毛细管扩张症、布鲁姆综合症、遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征、着色性干皮病、Cowden综合症以及Li-Fraumeni综合征。