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转化治疗至多半年即可手术切除?别急,也可能需要1年才可成功转化

|2022年04月19日| 浏览:1178
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众所周知,肝细胞癌的最佳治疗方法是根治性手术切除。不幸的是,大多数HCC患者确诊时已是晚期。近年来,据报道,一种名为”转化手术疗法”的新疗法将不可切除的肝癌转化为可切除的肝癌,进而改善了患者的预后。但是,既往研究和病例都显示,转化治疗的时间多在半年左右,但本例肝癌患者在接受治疗长达1年后才实现了转化。

患者入院经过及基本情况

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患者男性,58岁,主诉腹部不适2个月。于2020年3月前往当地医院,确诊为HCC,BCLC C期。随后,患者接受经导管动脉化学栓塞(TACE)治疗。

为了寻求进一步的诊断和治疗,患者于2020年4月转院。病人有乙型肝炎病史。入院时,体格检查显示右上区有压痛,下颌突下方有 5 cm 可触及的腹部肿块。

实验室检查:

丙氨酸氨基转移酶(ALT):36 IU / L,天冬氨酸转氨酶(AST):81 IU / L,白蛋白(ALB):22.7 g / L,总胆红素(TBIL):9.7μmol/ L,凝血酶原时间(PT):11.5 s,HBV-DNA:6.83×102IU/ml。肿瘤标志物中,甲胎蛋白(AFP)显著升高(1,649.0 μg/L),碳水化合物抗原125(CA125)明显升高(113.0 kU/L),癌胚抗原(CEA)和碳水化合物抗原199(CA199)正常。肝硬化Child-Pugh 7级,ALBI 3级

影像学检查:

增强CT示肺中下叶小结节,考虑肺转移,肝左叶肿瘤考虑HCC,肝右叶多发转移,左门静脉肿瘤血栓形成;磁共振成像(MRI)显示肝左叶肿瘤,肝右叶多发转移灶,左门静脉肿瘤血栓形成。

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抗肿瘤治疗经过

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经MDT讨论,HCC伴BCLC C期及门静脉瘤栓(PVTT)分级为VP3,残肝体积小,肺转移,不可能根治性手术切除。患者最终接受了转化治疗:患者接受了两个周期的经导管动脉栓塞(TAE)治疗和肝动脉灌注化疗(HAIC-FOLFOX) ,每3周一在HAIC治疗结束时,根据mRECIST标准评估,肿瘤进展迅速。

2020年7月,患者接受1次药物洗脱TACE (dTACE)、索拉非尼联合卡瑞利珠单抗治疗。1个月后,患者肝功能恶化(ALT: 33 IU/L, AST: 329 IU/L, ALB: 24.9 g/L, TBIL: 16.6 μmol/L, PT: 13.4 s,大量腹水),肝硬化Child-Pugh评分为9,ALBI 3级。因此中断TACE治疗,只接受索拉非尼和卡瑞利珠单抗。尽管如此,肿瘤仍迅速发展,考虑了肿瘤耐药的可能性。肿瘤标志物中AFP明显升高(12,913.0 μg/L)。

2020年9月,患者接受了1次常规TACE、瑞戈非尼和卡瑞利珠单抗治疗。患者接受了半年的转换治疗后,治疗效果并不理想。但仍每天接受瑞戈非尼治疗,每3周接受一次卡瑞利珠单抗治疗。

直到确诊一年后,肿瘤和肺转移明显缩小。入院时,体格检查无阳性征象。实验室检查结果显示:ALT: 19 IU/L, AST: 27 IU/L, ALB: 34.2 g/L, TBIL: 8.4 μmol/L, PT: 11.1 s。AFP阴性(8.1 μg/L)。肝硬化Child-Pugh 5级,ALBI 2级。增强CT示双肺多发小结节,与前一次CT相比明显缩小。肝左叶肿瘤明显减少,局部强化,见碘油沉积。肝右叶多发结节萎缩。门静脉左右支均有肿瘤血栓形成。

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基于这些结果,根据mRECIST标准的疗效评价,判断患者部分缓解(PR),可采用根治性手术治疗。然后行左肝切除、胆囊切除、门静脉切开及栓子切除。病理检查显示大面积肝癌坏死,切除边缘无肿瘤细胞,淋巴结无转移。病理诊断为门静脉瘤栓有坏死组织。

在患者术后维持治疗中,给予仑伐替尼8mg口服,每日1次,卡瑞利珠单抗200mg静脉注射,每3周1次。术后6个月无复发的临床证据。AFP水平维持在正常范围内。

病例总结

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随着HCC诊断和治疗的发展,总体生存时间延长。众所周知,手术切除是肝癌患者最好的治疗方法,5年生存率可达60%-70%。本病例报告有肺转移及PVTT的患者在转化治疗后成功行根治性手术。可能为晚期HCC患者提供另一种治疗方法。

值得注意的是,患者接受了1年的转化治疗,远远超出了指南和以往报道的半年转化治疗。根据以往的报道,如果患者没有得到有效的治疗,生存时间少于3个月。但本例患者接受局部治疗结合靶向治疗和免疫治疗,成功完成根治性手术,患者生存6个月无复发。对于所有晚期肝癌患者,这一有希望的结果表明,晚期肝癌的系统治疗迈出了重要的一步,同时也表明晚期肝癌治疗也可以选择根治性手术。如果患者无法进行根治性手术,且全身状况良好,则应尽可能延长转化治疗时间。

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