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直接手术切除与转化治疗后手术切除有何区别?

|2023年01月10日| 浏览:1337

在中国,大多数患者最初被诊断为中晚期,失去了接受根治性手术的机会,即所谓的“不可切除”肝细胞癌(u-HCC)。肝细胞癌缩小或降期后切除是患者实现根治和长期生存的重要途径之一。相关研究表明,对于这些患者,如果通过治疗获得手术切除的机会,术后生存率也优于非手术治疗。

近年来,酪氨酸激酶抑制剂(TKI)和免疫检查点抑制剂(ICIs)联合治疗晚期或u-HCCs可达到约30%的ORR。同时,随着药物和技术的进步,局部区域治疗,如TACE、肝动脉输液化疗(HAIC)、放疗等都显示出比以前更好的抗肿瘤效果。另一方面,酪氨酸激酶抑制剂(TKI)和免疫检查点抑制剂(ICIs)联合治疗晚期或u-HCCs可达到约30%的ORR。在过去两年中,已经尝试了TACE/HAIC、TKI和ICI的三联疗法,并取得了令人鼓舞的结果。越来越多的无法切除的肝细胞癌患者在三联疗法转化治疗后成功接受了根治性手术。

但不可否认,转化疗法有一定的副作用,不仅包括对肝功能的影响,还包括对全身的影响。因此,这些不利因素是否会影响肝切除的安全性?转化治疗后的肝切除术与未经治疗的直接肝切除术有何不同?在这项研究中,研究者报告了一组41例最初为u-HCC的患者,他们在三联转换疗法后接受了肝切除术,以探讨转化疗法对肝切除术的影响以及它与未经治疗的直接肝切除术有何不同。

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研究方法

该研究纳入2018年1月至2022年4月期间,共纳入612例接受肝切除术的肝癌患者。其中,571例患者术前未接受任何治疗,41例患者最初为不可切除的HCC,经三联转换治疗后成功切除。研究者收集了这些患者在转化治疗和手术期间的每次住院记录。倾向评分匹配(PSM)方法用于创建人口统计学和临床上可比的患者队列。转换治疗组肝切除术后患者与直接肝切除术后患者以1:1的比例匹配。

转化治疗方案使用三联转换疗法,包括区域治疗(HAIC 或 TACE)加 TKI 和程序性细胞死亡蛋白-1 (PD-1) 抑制剂。HAIC 和 TACE 每 3-6 周给药一次。本研究中的TKI为索拉非尼、阿帕替尼和仑伐替尼,PD-1抑制剂为卡瑞利珠单抗、信迪利单抗和替雷利珠单抗。

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结果

手术前,研究者分析了纳入患者的生化指标结果。研究者还比较了转换组。结果显示,41例转化成功患者中,转化治疗对肝功能影响不大,差异无统计学意义(均p>0.05)。然而,转化疗法对血液系统有一定的影响。研究者观察到转化治疗后患者的白细胞(p<0.001)和血小板(p<0.001)显着减少。这些效应也导致两组患者术前白蛋白、血红蛋白、白细胞和血小板存在统计学意义差异(均p<0.05)。

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术前检查

PSM后,两组患者的年龄、性别、肝切除程度、肝功能、最大肿瘤直径、肝硬化存在情况及美国麻醉医师学会(ASA)分级基本平衡,临床可比。

两组腹腔局灶性坏死、腹水、肝切除术入路(解剖学或非解剖学)、肝肺门淋巴结清扫、术后ICU转移发生率差异无统计学意义。与直接组相比,转化组手术时间(270 min vs 240 min,p=0.02)和失血量(600 mL vs 400 mL,p=0.015)显著更高。两组术后输血率方面,转化组为26.8%,直接组为0,差异有统计学意义(p<0.001)。差异也反映在术后住院时间上,与转换组相比,直接组的住院时间明显短(8天 vs 11天,p<0.001)。除转换组1例因术后出血行第二次手术外,两组住院期间及术后90 d均无死亡。

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围手术期指数

与直接组相比,转换组术后并发症发生率明显增高(82.9% vs 51.2%, p=0.002),尤其是III-IV级并发症(26.8% vs 4.9%, p=0.013)。转换组最常见的并发症为肺部感染、发热、高胆红素血症和凝血功能障碍。与之相对应的直接组为肺部感染、发热和高胆红素血症。然而,转换组肝切除术后肝功能衰竭(PHLF) (14.6% vs 0, p=0.026)、凝血功能障碍(19.5% vs 0, p=0.005)、肺部并发症(41.5% vs 14.6%, p=0.007),尤其是大量胸腔积液更容易发生。虽然没有统计学差异,但转换组患者也有更多的短暂性肝功能障碍,腹部感染,高胆红素血症,手术后使用血管活性药物。两组术后出血、胆漏发生率均较低。

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术后并发症

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小结

良好的肝功能是肝癌治疗的前提,三联转换疗法意味着对肝功能的要求更高。研究发现,转化治疗后患者的Child-Pugh分类保持不变,部分患者甚至提高了Child-Pugh评分,相应的生化指标也表明转换治疗对肝功能的影响较小。至于手术时机,本中心倾向于在患者达到客观反应或下期后继续使用TKIs和PD-1抑制剂一段时间,并在保持病变稳定(1-2个月)后进行根治性手术。转换组的手术时间明显更长,失血量更多。这也间接导致术中输血率更高,术后住院恢复时间更长。才外,转换组中有6例患者发生PHLF,其中3例为B级PHLF,需要警惕。

总体来说,转化治疗后的肝切除术比直接肝切除术更困难,但准确的术前评估可以保证手术的安全性。转化治疗后肝功能损害比预期更严重,应预防和治疗PHLF。肝切除术有效且必要,术后病理检查可为辅助治疗提供指导。

参考文献:

Luo L, He Y, Zhu G, et al. Hepatectomy After Conversion Therapy for Initially Unresectable HCC: What is the Difference?. J Hepatocell Carcinoma. 2022;9:1353-1368. Published 2022 Dec 22.


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