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肝癌患者的营养管理

|2022年04月19日| 浏览:1453

原发性肝癌是起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤,是严重威胁人类生命健康的主要恶性肿瘤之一。

据最新的全球癌症统计报告,肝癌是全球第六大常见癌症和第四大癌症死因。2018年全球肝癌新发和死亡病例分别约为 84.1 万例和 78.2 万例,其中近一半的肝癌新发和死亡病例发生在我国。国家癌症中心发布的 2015 年中国恶性肿瘤数据显示,肝癌在我国恶性肿瘤发病和死亡顺位中分别居第四位和第二位,发病率为 26.92/10 万,死亡率为 23.72/10 万。

肝癌起病隐匿,早期症状不明显,大部分患者就诊时已为中晚期。肝癌本身和肝癌治疗都会恶化患者的营养状况,此外肝癌患者很多同时合并有慢性肝炎或肝硬化等基础肝病,因此肝癌患者极易出现营养不良。

近期调查发现,肝癌患者营养不良的发生率高达 73%。营养不良是肝癌预后的独立危险因素,不仅降低肝癌患者对手术及放化疗的耐受性和治疗效果、降低患者的生活质量,而且增加手术患者术后并发症和放化疗不良反应的发生率、延长住院时间、增加死亡风险。

据估计,10%-20%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良而非肿瘤本身,而良好的营养支持能够改善肝癌患者的肝功能、降低营养不良发生率、提高生活质量和延长生存期。因此,科学合理的营养支持是肝癌治疗必不可少的组成部分。

一、肝癌患者营养不良的原因

肝癌患者因多种原因导致营养物质摄入不足、消化吸收障碍、代谢异常、消耗和需求增加而易出现营养不良。

1. 肝细胞受损 

肝癌患者多合并有慢性肝炎或肝硬化,肝细胞大量受损,肝脏储备功能低下。而肝脏储备功能低下可造成糖代谢、脂代谢、蛋白质和氨基酸代谢等异常,导致胆汁分泌减少、肝脏解毒功能低下、凝血功能异常和免疫功能低下等。

2. 食欲减退 

恶心、厌食、巨块型肝癌或胸腹水压迫消化道、长期卧床、缺乏锻炼、压抑、焦虑、癌痛等因素都会影响肝癌患者的食欲和进食习惯。

3. 肿瘤引起机体代谢异常

肝癌患者的能量消耗和代谢率显著增高。肿瘤生长需要消耗大量的葡萄糖、脂肪酸和氨基酸等营养物质,引起机体各方面代谢的大幅改变。

4. 抗肿瘤治疗 

肝切除和肝移植手术创伤大、术中失血多,患者术后应激反应引起机体分解代谢增加、加重肝脏负担,引起不同程度的营养不良。放化疗在杀伤肿瘤细胞的同时也会损伤机体正常的细胞,而修复组织细胞需要大量的营养物质,增加机体代谢负担;此外,放化疗还会导致一系列消化道副反应,如厌食、恶心、呕吐、饱胀、口腔炎、肠麻痹、消化道糜烂等,影响营养物质的摄入、消化和吸收。

二、肝癌患者的营养代谢特点

肝脏是人体营养物质代谢的中枢器官。当肝脏癌变时,营养物质的代谢将会出现异常。

1. 糖代谢 

肝癌患者肝脏合成和储存肝糖原的能力减弱,出现葡萄糖耐量降低,甚至低血糖现象。糖酵解增加,产生大量乳酸,再通过糖异生作用生成葡萄糖,为肝癌细胞供能。此外,肝脏分解胰岛素的能力下降,不能及时将摄入的葡萄糖合成为肝糖原,进食大量碳水化合物后,可发生持续性高血糖,出现肝源性糖尿病。

2. 蛋白质和氨基酸代谢 

肝癌患者脱氨基和转氨基作用受到抑制,白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原及多种其他血浆蛋白质的合成和转化发生障碍,出现低蛋白血症、水肿、腹水、凝血功能异常等。此外,患者的血浆支链氨基酸水平下降,芳香族氨基酸水平升高,可引发肝性脑病。

肝癌细胞还会分解机体蛋白并在肝脏中合成肿瘤相关蛋白和急性反应蛋白,骨骼肌蛋白分解增加,机体呈负氮平衡状态,引起骨骼肌萎缩。

3. 脂代谢 

肝功能异常时,肝细胞无法正常合成甘油三酯、胆固醇及载脂蛋白,脂蛋白无法正常的代谢和转运,造成脂代谢异常。肝癌患者的内源性脂肪水解增强,外源性甘油三酯水解减弱,甘油三酯转化率增加,血浆游离脂肪酸浓度升高,脂肪分解导致体脂储存下降、体重丢失。

4. 维生素和微量元素代谢 

肝癌患者合并肝功能异常会导致多种维生素和微量元素的缺乏。胆汁淤积和胆汁酸分泌减少会导致脂肪吸收障碍,从而影响到维生素 A、D、E、K 等脂溶性维生素的吸收。而维生素和微量元素缺乏,会造成机体能量和物质代谢途径中关键酶的数量和活性下降。

肝癌患者营养支持治疗的目的是通过恰当有效的营养干预,改善患者营养状态和肝功能,增强对手术或其他治疗的耐受能力,减少治疗过程中的并发症,提高生活质量,延长存活时间。

营养支持的首要和基本目标仍然是摄入目标量的能量和蛋白质等营养素。稳定期肝癌患者建议能量摄入 30-35 kcal/(kg.d)或 1.3 倍静息能量消耗(resting energy expenditure,REE),蛋白质摄入 1.2-1.5 g/(kg.d)以满足代谢需求。进展期肝癌患者酌情调整。

三、肝癌患者接受治疗期间营养支持要点

肝癌进展及肝癌治疗常导致肝功能进一步恶化,进而出现或加重营养不良,营养不良进一步影响肝癌患者预后,从而形成恶性循环。不同肝癌患者接受营养支持治疗 有各自的特点。

1. 接受肝癌切除术治疗患者的营养支持 

肝癌患者通常肝功能和免疫功能低下,手术对肝脏的损伤及应激反应将进一步加重患者的肝脏负担。术前存在营养不良或肌少症将增加肝癌切除手术患者的病死率。大量临床研究表明,存在中、重度营养不良的大手术患者,术前 10-14 天接受营养治疗能降低手术并发症的发生率;而对无营养不良、轻度营养不良或术后 7 天内可获取足量肠内营养的患者,术前肠外营养治疗并无明显益处。

对于接受手术治疗的肝癌患者,建议术前及术后常规评定营养状态,并遵循快速康复外科方案,包括避免术前长时间禁食、术后尽早进食进水等措施。首选经口进食,术后早期经口摄入营养素不足时,可酌情给予管饲肠内营养支持。肠内营养接近人正常生理营养方式,患者易于接受,并可有效维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性,增强肠道的机械和免疫屏障功能,防止内毒素血症及肠道菌群移位,预防肠源性感染,增加肝血流量,促进肝功能恢复。不宜肠内营养或肠内营养不能满足需求时可通过肠外营养补充,避免单纯输入葡萄糖。应选择不过度加重肝脏负担、促进蛋白合成、纠正蛋白质-能量营养不良的营养物质。脂肪乳剂应采用中长链脂肪乳剂,氨基酸应选择高支链氨基酸。在补充能量的同时也需注意补充维生素和微量元素。

2. 接受经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE) 或局部消融治疗的肝癌患者的营养支持 

营养支持治疗目的是改善患者营养状态和肝功能,提高对可能的多次治疗的耐受性,提高生活质量,延长生存时间。密切监测患者的营养状态,如存在营养不良或因营养不良而影响 TACE 或局部消融治疗时,应该积极进行营养支持,营养支持的方案、途径可以参照上述围手术期营养支持。此外,夜间加餐或长期应用富含 BCAA 营养制剂,可以促进射频消融治疗或 TACE 治疗后患者肝功能恢复。

3. 接受有明显胃肠道反应的化疗药物、靶向药物治疗的肝癌患者的营养支持 

这部分患者由于胃肠道反应,可加重营养不良,营养不良进一步影响肝功能及对治疗的耐受性,导致预后不良。伴有营养不良的肝癌患者接受索拉非尼等靶向药物治疗后,病死率高于营养状态良好的患者。

因此,建议对准备或正在应用化疗药物或靶向药物治疗的肝癌患者密切监测营养状态,有营养不良的患者或胃肠道反应明显、饮食摄入减少的患者,应给予营养支持治疗。肠内营养是首选的营养治疗方式,对于消化道梗阻患者、出现胃肠道黏膜损伤、严重呕吐或者有严重放射性肠炎不能耐受肠内营养的患者,推荐使用肠外营养。

4. 肝癌维持治疗患者的营养支持 

肝癌终末期,尤其是临终前患者,常处于极度低代谢状态。正常能量和液体等物质的输入有可能进一步加重代谢负担,患者在生活质量和疾病转归获益均非常有限。因此,营养支持的目标是在充分考虑患者疾病状态、治疗意愿及家属理解情况下,选择患者在生理和心理上最为舒适的进食或干预方式。

四、肝癌患者营养随访管理 

出院后门诊随访期间,建议定期筛查营养风险。根据营养状态、肝癌进展情况、肝功能、下一步治疗计划等综合因素制订包括营养支持在内的治疗方案。

本文指导专家:朱惠莲,中山大学公共卫生学院主任医师

以上内容来源于中国营养学会肿瘤营养管理分会《中国肿瘤患者膳食营养白皮书2020-2021》,本篇内容由医世象 佐罗 整编。

 

 

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