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所有的淋巴瘤,都能在PET-CT中“无所遁形”吗?

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从电影硬汉高仓健到央视名嘴罗京,从《情深深雨濛濛》中的演员李钰到《滚蛋吧,肿瘤君》中的原型熊顿,恶性淋巴瘤开始被越来越多的人熟知,而从淋巴瘤的“名人效应”中,我们也能看到,这双魔爪伸向了更多人。

我们知道,淋巴系统遍布人体全身,淋巴瘤的病灶或许就隐匿在其中某一处,局部性的诊断难免会有疏漏,此时,我们想到了一项能“从头到脚”对人体“侦察”一遍的诊断设备——PET-CT,被誉为“人体雷达”,它能够结合代谢情况全面反映各器官的生理病理状况、病变部位。那是不是无论哪里或是什么类型的淋巴瘤,都能在PET-CT中“原形毕露”呢?

PET-CT,何以“捕捉”恶性肿瘤?

  恶性肿瘤有一个共性,它是人体内的“土匪”,掠夺性地摄取能量。葡萄糖是人体细胞(包括肿瘤细胞)能量的主要来源之一,在恶性肿瘤与正常细胞对于葡萄糖的“争夺战”中,恶性肿瘤往往大获全胜。我们抓住这一特性,将18F-FDG(氟代脱氧葡萄糖)——这一葡萄糖显像剂注入静脉内,之后,凶猛摄取着这一特殊葡萄糖的恶性肿瘤就在PET-CT下无所遁形。根据对于18F-FDG的代谢情况,PET-CT还可判别出肿瘤的部位、形态、大小、数量及代谢活性。

我们再回到淋巴瘤,PET-CT对于淋巴瘤的诊治,又能发挥什么作用呢?

判断分期

        “医生,我的病情是早期还是晚期?”这是笔者常被患者问到的一个问题。淋巴瘤分期主要基于肿瘤的侵犯部位、范围、大小、数目等指标。PET-CT在淋巴瘤分期中的应用价值体现在:相对于传统CT/MRI,能更准确地进行分期,PET-CT的检查敏感性和全面性均优于传统影像学。很多时候更准确的分期又奠定了更精准制定下一步治疗方案的基础。

评估疗效

        “医生,我治疗的效果到底好不好?”这是笔者常被患者问到的另一个问题。PET-CT在淋巴瘤中最大的应用价值主要体现在疗效评价方面。PET-CT由于能够显示病灶代谢活性,因此具有比普通CT 更佳的分辨能力。为了更好的说明这个问题,从下面这个例子入手:现在有两枚鸡蛋,一枚是煮熟的,但颜色没变,不再具有孵化成小鸡的能力;另一枚没煮,适当条件下仍有变成小鸡的可能。你有什么方法把它们鉴别开吗? 显然,从颜色、形状、大小、质地、轻重等方面无法将它们区分开,但它们是有本质区别的:煮过的鸡蛋是没有活性的,而没煮的鸡蛋是有生物活性。PET-CT就具备这样的能力:把影像学外观相似的组织进行鉴别,以辨别是否还有肿瘤组织或细胞存活。

治疗方案调整

        “医生,我治疗当中如何及时调整方案?”这是笔者常被患者问到的又一个问题。马克思主义哲学告诉我们,一切事物都在运动、变化和发展中。肿瘤也是如此,治疗前的静态因素并不总能反映最终的疾病转归。而治疗一半时行中期PET-CT检查则体现了患者个体在治疗过程中对于治疗方案的敏感性和耐药性,是一种动态监测,可能对于指导个体化治疗,及时调整治疗的方案和剂量强度具有价值。打比方说,请10个人到家里吃饭,每个人饭量不同。时间吃到一半时,问上一句吃的够不够,评估每个人当时的进食情况,够的人可能多余的饭要拿走;不够的人则需要及时加上一些饭。

那对于PET-CT,您是否曾走进这些误区?

  从程度上某种来说,PET-CT在淋巴瘤的诊疗中的确如报道中的那么有用。但是必须要说明的是,这样的有用需加一定的限制性条件,下面我们将通过笔者日常工作中碰到的几个案例来帮助理解和澄清PET-CT在淋巴瘤应用中的一些误区。

误区一 PET-CT无所不能,无论患了何种类型的淋巴瘤,无论在什么部位的淋巴瘤,分期时都适合用PET-CT

一名诊断为惰性的胃部粘膜相关淋巴瘤患者,男性,69岁,确诊非常紧张,迫切需要了解疾病的分期,于是他开始了解淋巴瘤的分期办法,极力要求我们为他开具PET-CT检查,但医生却并不予以赞同。他的问题是:为何诊断为侵袭性的颈部弥漫性大B细胞淋巴瘤的患友在初次诊断分期评价时,医生强烈建议PET-CT检查,而我却不是?网上搜索说淋巴瘤就该做PET-CT,为什么我不能做?

这是因为,PET-CT对淋巴瘤的具体亚型和具体部位都有一定要求范围。

我们前面已经提到,PET-CT的成像原理中依赖于对葡萄糖的摄取,那么一些代谢低下、性格比较懒散的惰性淋巴瘤就不太适合此种检查了。下面的一张表格(表1)列出了常见淋巴瘤亚型对18F-FDG的摄取比例,通常而言摄取比例越高,那么越推荐采用PET-CT作为分期工具。

此外,PET-CT对淋巴瘤发生的部位也是有“讲究”的,因为靠着显像剂将肿瘤“点亮”而识别肿瘤,淋巴结、脾、肺和骨骼等“黑暗”区域的淋巴瘤能够被明确识别,但对于心脏、中枢神经系统、胃部、肾脏、膀胱等“明亮”区域,辨别起来就有些困难,这时需要补充检查,例如心脏超声/心脏磁共振、头颅磁共振/脑脊液检查、胃镜检查等。

误区二 淋巴瘤在治疗后行疗效评价时,无论何种亚型、无论何时、无论合并用药情况都可以用PET-CT一扫了之,到时直接读相应的SUV绝对数字即可判断。

一位孩子的母亲,患有惰性的滤泡性淋巴瘤2级,在接受了6个疗程的苯达莫斯汀联合利妥昔单抗的治疗,距离末次化疗时间10天,正接受化疗后白细胞下降的升白针G-CSF治疗。她想反正要来医院打针,顺便可以看下治疗后的效果,来到门诊后要求行PET-CT检查,却遭到了门诊医师的婉拒。当时,她是比较困惑的。为何像她这种情况不适合PET-CT检查呢?这个检查目前未进入医保,自己愿意出钱还不行吗?经过医师的解释,她才明白了个中原由。

事实上,PET-CT在评价淋巴瘤治疗后的疗效时,需要考虑的因素是比较复杂的。例如:需要考虑淋巴瘤的具体病理亚型。一些惰性的淋巴瘤由于抢夺葡萄糖不积极,用PET-CT进行疗效评价并不合适。进一步说,通常情况而言,这些惰性淋巴瘤的治疗目的并不是为了把肿瘤全部清除,对肿瘤进行减负,为后续的长期带瘤生存创造有利条件即可。所以,用比传统CT敏感度高的PET-CT用来了解惰性淋巴瘤治疗后有无肿瘤细胞残余,意义较小。表2列出了PET-CT在一些常见淋巴瘤亚型疗效评估中的适用情况。

升白针,有可能会发出“假信号”

PET-CT作淋巴瘤的疗效评估时,还需要考虑时效问题。一般要求化疗后6-8周(至少3周)、放疗后8-12周进行PET检查以避免化疗/放疗后的坏死/炎症反应干扰。过早的检查,会带来假阳性问题,给医生的判断带来困扰。

一些合并用药的问题,也是在行PET-CT作疗效评估时医生常常考虑的问题。特别是使用升白针,常导致骨髓增生,增加了假阳性率发生。化疗所有疗程结束后,有白细胞低的患者来门诊打升白针,笔者常会多问一句“PET-CT什么时候做的?”,避免对检查准确性造成干扰。

在考虑了诸多因素,行PET-CT检查后,常有淋巴瘤患者拿着报告问笔者,其SUV值是3.0,到底肿瘤细胞还有活性吗?实际上,PET-CT的疗效评价标准也经过了逐步地完善,目前多采用2014年lugano共识达成的5分法。其中关键一点是,设立了肝和纵隔大血管2个参照物。每个人的基础代谢有所不同,所以反映到SUV数值上也会有个体差异。有了参照物,那么相对可以减少这种个体差异的影响。目前对于低于纵隔大血管SUV的数值,可以认为没有活性;高于肝脏SUV的数值,则认为还有肿瘤活性。必要时,还需求助于再次活检病理。

误区三 每个淋巴瘤患者在治疗一半时都考虑做中期PET-CT评估

患者小王,男,29岁,金融学博士毕业,喜欢上网了解各种信息。不幸患上弥漫性大B细胞淋巴瘤后,开始做起相关功课。在治疗过半后,自主要求行PET-CT而非CT检查,并振振有词,说是来自网上的攻略,还可能用于后续方案作调整。

诚然,淋巴瘤是一组差异性很大的疾病。如何早期筛选出难治性或容易复发的患者,及时调整治疗方案,从而改善疗效,是个需要考虑的问题。治疗到一半时,PET-CT的评估或许是个不错的选择。遗憾的是,目前的研究结果提示,中期的PET-CT评估只适用于霍奇金淋巴瘤,在弥漫性大B细胞淋巴瘤等其它亚型尚缺乏有力的循证医学依据。

对于缺乏依据的淋巴瘤亚型使用中期PET-CT评估,不仅起不到指导后续治疗的作用,更增加了患者的经济负担和多接受了一次的核医学放射。

正确合理在淋巴瘤诊疗过程中应用PET-CT是关键

  总体而言,PET-CT在国内淋巴瘤领域总体是一种较新的检查方式,肯定其在淋巴瘤诊疗中的作用,并千万不能过分夸大。任何一种检查方式也都有其局限性,理性地认识,才能更好地造福于广大患者。对于PET-CT在淋巴瘤中的应用如下几点值得关注:

(1)作为常规分期手段,PET-CT主要推荐用于弥漫性大B细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤,对于其他侵袭性淋巴瘤类型也有很好的应用前景,对于某些惰性淋巴瘤的价值有限。理论上,葡萄糖抢的凶的淋巴瘤,分期时比较适合该检查。

(2)作为疗效评价手段,PET-CT主要推荐用于以根治性治疗为主要目的的淋巴瘤亚型,例如弥漫性大B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等;对于惰性淋巴瘤,常规增强CT检查/MRI足矣。

(3)对于霍奇金淋巴瘤,中期PET-CT有提示预后和指导后续治疗的价值,建议采用5分法标准,纵隔大血管和肝脏可以作为代谢参照物;对于弥漫性大B细胞淋巴瘤,根据中期PET-CT结果更改治疗方案需慎重。

(4)一些新型示踪剂将在未来进一步提高PET-CT检查的精准性。

再回到本文开头所提到的那些名人案例,在惋惜这些生命逝去的同时,我们也希望更好地掌握PET-CT这件武器,从而更好地指导淋巴瘤的诊断和治疗,更多地创造生命的奇迹。科学告诉我们,采取积极乐观的心态,相信专业的医院和医生,接受正规的检查和治疗,是战胜淋巴瘤的重要前提。

淋巴瘤多学科综合治疗组:为适应当代恶性肿瘤多学科综合治疗的重要理念,成立了以肿瘤内科洪小南教授为首席专家,肿瘤内科、放射治疗科、病理科、放射诊断科、核医学科、头颈外科相关成员组成的淋巴瘤多学科综合治疗组。由多个学科成员组成的淋巴瘤多学科综合治疗组互相协作、共同努力,为创建完善的淋巴瘤诊疗规程不懈努力,并向国际先进水平靠拢。目前多项初治和复发/难治淋巴瘤开展中,可来淋巴瘤专病/专家门诊进一步筛选。

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