内分泌功能障碍是其中一种最常见的免疫介导不良反应，症状轻微并且非特异性 。最常见的内分泌不良反应：甲状腺功能减退、垂体炎。罕见的内分泌不良反应：甲亢、原发性肾上腺功能不全、自身免疫性糖尿病。
甲状腺功能障碍。一般而言，患者会出现轻度的甲状腺功能障碍症状。症状通常较轻微，但也可出现更严重的症状。发生甲状腺功能障碍时，患者可能会出现甲状腺毒症。
这是因为，尽管甲状腺功能减退是最常见的内分泌副作用，但发生前常常会出现甲状腺功能亢进。医生必须要留意并查看这两种临床症状。患者必须配合治疗，即患者必须接受教育，留意与免疫检查点抑制剂不良反应相关的体征和症状。
通常无症状或仅有轻度症状（1-2级）发生甲状腺功能减退之前通常会发生甲亢 。甲亢的症状包括心悸、体重减轻、畏热、心动过速。甲减的症状包括畏寒、体重增加、便秘、垂体炎。
垂体炎的症状通常是头痛和疲劳。患者经常会发生头痛和疲劳，这都是非特异性的症状，意味着医生必须对此提高警惕并检查所有疑似的患者。
垂体炎可导致的最严重的问题是肾上腺机能不全。发生垂体炎时，会出现脑垂体前叶激素缺乏。最重要的激素是促肾上腺皮质激素（ACTH），该激素控制皮质醇的分泌。该激素缺乏时，患者会出现肾上腺功能不全。
这是一种内分泌急症，因此需要及早发现并治疗患者。肾上腺功能不全的患者可能会出现低血压、晕厥、极度疲劳和虚弱。当患者正在接受癌症治疗时，也可能会出现所有这些症状。对所有疑似的患者进行检测是非常重要的。
一般来说，因为很难解释检查结果，所以目前并不建议做实验室检查。 在高达三分之一的病例中，垂体炎可分为3/4级。非特异性症状 -头痛 -疲劳。最严重的问题是肾上腺功能不全 -症状包括低血压、晕厥、极度疲劳和虚弱。
检测甲状腺功能障碍的建议。指南推荐常规检测TSH和游离甲状腺素（FT4） -检测基线水平和每4到6周检测一次，或有症状的患者实施检测 -重要的是同时实施这两种检测 -典型的结果显示甲状腺功能亢进，2至4周后转变为甲状腺功能减退。
垂体炎的检测。检测基于症状，检查所有疑似病人、保持高度警惕。如果怀疑肾上腺功能不全 -检测早上8点的ACTH(促肾上腺皮质激素)和皮质醇水平 -解释检测结果时通常需要内分泌科医生的帮助。
如果症状严重 -不要等待检测清晨水平或内分泌科医生的意见 -检查随机ACTH(促肾上腺皮质激素)和皮质醇水平，并用类固醇治疗。
如果患者发生头痛、视力改变或多发性内分泌疾病，应进行脑部MRI检查 -之后可考虑的其他实验室检查包括卵泡刺激素FSH、黄体生成素LH、睾酮或雌二醇。
甲状腺功能障碍的治疗
1. 无症状/亚临床甲状腺功能减退症（TSH升高，游离T4正常），监测促甲状腺素（TSH）、游离T4，每4-6周1次（对于基线甲状腺功能无异常或无症状的患者，如有指征，可将甲状腺功能检测间隔延长到每12-18周）， 如果TSH升高，则根据TSH水平如下进行或在4-6周内复查TSH、游离T4。
① TSH在4到<10之间，无症状，游离T4正常 管理：继续免疫治疗，继续监测甲状腺功能（TFT）
② TSH升高(>10)，游离T4正常 管理：继续免疫治疗，考虑左旋甲状腺素（左旋甲状腺素~1.6μg/kg po qd，目标是使TSH达到参考范围或适合某个年龄段的范围；减量10％，以避免对甲状腺补充敏感的患者群体发生甲亢。）
③ TSH正常或低，游离T4低，那就是中枢性甲状腺功能减退症（TSH低或抑制伴有不适当的游离T4低可能表示垂体炎后遗症；这种情况下，其他垂体轴可能受到影响。在垂体炎引起TSH生成减少的情况下，用游离T4监测甲状腺替代。）
评估：皮质醇、 FSH、 LH、TSH、游离T4、DHEA-S ， 女性检测雌二醇 ， 男性检测睾酮 ， 如果证实中枢性甲状腺/肾上腺功能不全，则考虑垂体MRI。
管理：考虑暂停免疫治疗直到不再有症状 ， 按垂体炎治疗 。
2. 有临床症状的原发性，甲状腺功能减退症（TSH升高（>10）、游离T4低，通常有临床症状），监测TSH、游离T4，每4-6周1次管理，继续免疫治疗，考虑请内分泌会诊，补充甲状腺激素（左旋甲状腺素~1.6μg/kg po qd）目标是使TSH达到参考范围或适合某个年龄段的范围；减量10％，以避免对甲状腺补充敏感的患者群体（例如，老年人群或有合并症的患者）发生甲亢。），排除伴随肾上腺皮质功能不全（AM皮质醇水平）。
3. 甲状腺毒症（确定为TSH抑制，可以是：a）如果游离T4正常，则为亚临床性；b）如果游离T4高，则为临床性。TSH抑制（<0.01）大多是由于一过性或进行性无痛性甲状腺炎所 致）。
评估：TSH低或抑制伴游离T4/总T3高，考虑检测甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体和促甲状腺激素受体抗体（TRAb），有症状，考虑请内分泌会诊。
管理：无症状，继续免疫治疗，根据症状考虑普萘洛尔（根据需要每4-6小时10-20mg）或阿替洛尔或美托洛尔，直至甲状腺毒症消失，在4-6周内复查TFTs -如果解决，则不进一步治疗。
如果仍然有TSH抑制、游离T4/总T3高，则4或24小时碘123甲状腺摄取/扫描以确定是否真的甲状腺功能亢进和Graves病 ，甲状腺功能亢进常发展为甲状腺功能减退 -如果TSH>10，则开始左旋甲状腺素治疗， ~1.6μg/kg或75-100μg po qd。
垂体炎的治疗
1.轻度症状( 例如轻度乏力，厌食 )，无头痛或者无症状。等待脑垂体轴化验结果以明确诊断，但是需要提醒患者如有不适及时就诊继续免疫检查点抑制剂，同时给予适当的激素替代治疗。进一步评估和处理：按照下述指南进行皮质醇和/或甲状腺素替代治疗，脑垂体MRI 检查，请内分泌专家会诊。
2.中度症状，包括头痛但不伴有视力障碍或者乏力/情绪改变但是血流动力学稳定，无电解质紊乱。在送检血样行脑垂体轴评估之后开始口服0.5~1 mg/kg 泼尼松龙治疗，如48h内症状无改善，按重度症状治疗，同上述方法给予静脉注射( 甲基 ) 泼尼松龙，停用免疫检查点抑制剂。
进一步评估和处理：脑垂体MRI 检查 ( 需要排除脑转移) 视野评估根据症状激素2~4 周减量至5mg泼尼松龙，不要停止激素治疗，请内分泌专家会诊监测甲状腺功能检查。
3.严重的占位效应症状，包括严重的头痛，任何程度的视力障碍或者严重的肾上腺功能减退包括低血压，重度电解质紊乱。等待脑垂体轴化验结果以明确诊断，但是需要提醒患者如有不适及时就诊，同时给予适当的激素替代治疗。
注：*垂体轴血液学化验：9 am皮质醇（如果患者不适且治疗不能推迟时可随意选择时间）、促肾上腺皮质激素、促卵泡素/游离甲状腺素、黄体生成素，促卵泡素，绝经前的雌二醇，男性睾酮，胰岛素样生长因子 -1，催乳素。在垂体功能低下患者中很少需要盐皮质激素替代治疗。
皮质醇和甲状腺激素的初始替代治疗建议：如果 9 am 皮质醇 <250 或随机皮质 <150 同时症状轻微；给予氢化可的松 20/10/10 mg - 如果甲状腺功能正常，起始 1~2 周监测一次（通常在给予甲状腺素治疗前的1周开始给予皮质醇替代治疗）。
如果 TSH 进行性下降+/-低 FT4 - 根据症状考虑给予甲状腺素替代治疗（建议0.5~1.5 ug/kg）+/- 每周复查 9 am 皮质醇。- 参考甲状腺指南寻找关于异常 TSH/T4 解释的更多信息。
型糖尿病 PD-通路在自身免疫性糖尿病中也有一定作用，因为在小鼠模型中，阻断PD-1/PD-L1轴，通过特异性CD8 T细胞介导，导致型糖尿病的发生。 然而，随着更多患者采用抗PD-1和抗PD-L1药物治疗，Ⅰ型糖尿病的发生率可能会上升。
对于免疫治疗的患者，为及时发现糖尿病（Ⅰ/Ⅱ型）， 建议常规检测血糖水平。即使是Ⅱ型糖尿病患者也可能会发生不常见，但是危及生命的酮症酸中毒，需根据指南标准及时处理。大剂量类固醇激素治疗能否阻止胰岛β细胞的全部损失尚不明确。类固醇激素很可能对这些患者糖尿病的控制产生不良影响。
为了鉴别Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病，需要测定C肽、谷氨酸脱羧酶（ glutamic acid decarboxylase，GAD）抗体和胰岛细 胞抗体（ islet cell Abs）。一旦患者血糖经胰岛素治疗控制后，可考虑重新开始 ICPi治疗。
高血糖——优选空腹血糖
诊断1：新发高血糖<200 mg/dL 和/或Ⅱ型DM病史，DKA 的可能性低（糖尿病酮症酸中毒（DKA）的症状可能包括过度口渴、尿频、全身无力、呕吐、神志不清、腹痛、皮肤干燥、口干、心率加快、呼吸有水果气味。）
评估：类固醇相关性高血糖（大剂量皮质类固醇可诱发或加剧高血糖。如有症状和/或持续不受控制，考虑转诊到内分泌科给予恰当的管理。）或既往Ⅱ型DM 管理：继续免疫治疗 ，每次给药连续监测血糖 ，如果需要，改变饮食和生活方式，根据学会指南进行药物治疗 ，如果患者有症状和/或葡萄糖持续失控，考虑内分泌会诊。
诊断2： 新发空腹血糖>200 mg/dL 或 随机血糖>250 mg/dL 或 Ⅱ型DM病史，空腹/随机血糖>250mg/dL。
评估： 考虑新发Ⅰ型DMc ，如果临床适于按照学会指南，则评估DKA（糖尿病酮症酸中毒）。DKA的症状可能包括过度口渴、尿频、全身无力、呕吐、神志不清、腹痛、皮肤干燥、口干、心率加快、呼吸有水果气味。
血液pH值、基础代谢组套、尿或血清酮体、β羟基丁酸酯 ，C肽，如果尿或血清酮体/阴离子间隙阳性 ，考虑抗GAD、抗胰岛细胞抗体 DKA检查阴性 ，继续免疫治疗 ，每次给药连续监测血糖 ，如果需要，改变饮食和生活方式，根据学会指南进行药物治疗。
如果患者有症状和/或葡萄糖持续失控，考虑内分泌会诊 DKA检查阳性 ，暂停免疫治疗 ，住院治疗 ， 内分泌会诊。
按照学会指南管理DKA（学会指南包括但不限于：静脉输液±补钾、IV胰岛素、每小时血糖、血清酮、血液pH和阴离子间隙）。胰岛素由住院团队和/或内分泌学家指导
原发性肾上腺功能不全的治疗
注：原发性肾上腺功能不全：早晨皮质醇低（<5）伴ACTH高（>参考范围）有或者没有电解质异常和症状。
其他标准：在早晨皮质醇低和ACTH高的情况下，ACTH刺激后30或60分钟皮质 醇<18。其他异常：低血压、体位性低血压、低钠血症和高钾血症。
评估：评估皮质醇水平（AM），全面的代谢组套（Na、K、CO2、葡萄 糖）、肾素水平。
管理： 内分泌会诊 -术前或任何操作前内分泌评估 ，暂停免疫治疗 ，在其他激素替代之前先开始使用皮质类固醇，以避免肾上腺危象。
类固醇替代（如果有急性疾病（即发热>101℉[38.3℃]请病假、恶心/呕吐、手术），可加倍或三倍给药24-48小时。需终生生理性补充类固醇）。
氢化可的松M20mg、PM10mg，然后根据症状缓慢滴定剂量（生理性类固醇替代的目标是确定预防肾上腺功能不全症状所需的低类固醇剂量。
对于许多患者，如果耐受，可能是AM10mg、PM5mg）或泼尼松起始剂量7.5mg或10mg，然后酌情减至每日5mg并且氟氢可的松起始剂量隔日0.1mg；然后根据血压、症状、下肢水肿和实验室结果上调或下调 如果血流动力学不稳定，则住院治疗并启动大剂量/应激剂量的类固醇 ， 症状严重（低血压）的患者可能需要额外的液体（如，生理盐水通常>2L）。
对氢化可的松应急剂量的感染、创伤等进行患者教育。 -推荐使用警报手镯。
补充： 类固醇概述 ，大多数免疫介导的不良反应使用皮质类固醇治疗，值得注意的是，与内分泌功能障碍相关的免疫介导的不良反应通常不需要类固醇治疗。
甲状腺功能障碍。通常不使用类固醇，类固醇用于罕见的严重甲状腺毒症患者。1型糖尿病通常避免使用类固醇，有关类固醇应用的数据很少，而高剂量的类固醇可加剧高血糖并干扰治疗。
发生垂体炎时，应首先使用类固醇一旦肾上腺功能不全得到缓解，可稍后实施甲状腺或其他激素替代治疗。同样，肿瘤科医生应该继续治疗人和内分泌急症患者 -稍后可在内分泌科医生的帮助下对剂量进行微调，但不需要等等内分泌科医生的意见即可开始治疗。
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