当患者遇见昂贵的诊疗方案时，常见的四种情况以及实例介绍和应对措施

本文就简单介绍医生推荐的昂贵诊疗方案存在的四种可能的情况和应对措施（注意：以下的情况分类通常需要患者多咨询几位专业医生协助判断）：

第一种情况：昂贵的诊疗方案是完全不需要的或者错误的诊疗方案。

实例举例：

（1）给不需要术后治疗的患者推荐化疗、靶向或免疫：以前写的I期的结肠癌推荐化疗加安罗替尼，IA期的胃癌推荐化疗加阿帕替尼，IA期的肺腺癌推荐术后化疗，宫颈癌术后或同步放化疗后不需要继续化疗，却被医生推荐化疗。一看权威指南就知道这些都是过度治疗。

（2）不需要检测NGS基因测序的肿瘤术后患者推荐NGS测序：比如所有的胃癌和肠癌、胰腺癌、肝癌根治术后的患者都不需要NGS测序，属于过度检查，但是很多外科医生会告知非常有用，强烈建议进行，还能指导术后治疗方案（实际上完全不行）。

（3）胃癌术后患者，被推荐错误的紫杉醇+奥沙利铂+阿帕替尼方案。

应对措施：

这种情况非常简单，直接拒绝医生的建议就可以。第一个例子后续定期复查即可，任何一位医生都可以开复查。第二个例子可以找肿瘤内科医生决定后续治疗方案，拒绝外科医生的行基因检测的建议即可。第三种，这是明确错误的方案，必须纠正，换另一位医生治疗。

既然医生推荐的是完全不需要或者错误的方案，那么必须换另外一位医生，继续在原医生手底下治疗只会更糟糕。

第二种情况：昂贵的诊疗方案中，是医生在标准治疗上加了不需要的自费药物或把能报销的药物改成自费药物。

这是临床上肿瘤治疗中很常见的情况，标准治疗经常花费较低，对于医生没有收益或者收益很少，有些医生不愿意，因此在方案上进行调整，虽然按照指南给了标准药物，但是自行加上或把其中一种更改为原本不需要的昂贵药物。

实例举例：

（1）前几天写的鼻咽癌的诱导化疗，GP方案就够了。但医生要强行加用不需要的恩度和PD-1抑制剂。

（2）乳腺癌术后需要化疗的患者，医生要强行将辅助化疗中的表阿霉素改为自费的多柔比星脂质体，号称副反应低的多且疗效更好，实际是短疗程使用两者的副反应大致相同，且相对的数据更少。（但是临床上很多乳腺癌患者会同意用多柔比星脂质体，因为医生灌输了错误的观念，以为自费药物真的好的多。）

（3）非小细胞肺癌的联合化疗需要采用顺铂或卡铂，医生强行更换为自费的洛铂。大多数化疗方案比如XELOX、SOX等，不需要预防注射长效升白针的，医生强行要求自费使用。

这种情况患者需要医生制定的治疗方案中的一部分。

应对措施：

（1）强硬的措施。和医生沟通，指出医生的方案存在问题，拿出权威指南的重要依据，要求医生按照标准指南方案进行治疗，自费和昂贵的诊疗全都拒绝。

（2）温和的措施。不指出医生的问题，和医生好好商量，以经济条件差为理由，表明难以负担昂贵自费的药物，希望医生按照指南的花费低的标准方案进行。

医生会有两种回应，第一种就是同意患者请求，按照标准方案进行，这就达到了患者想要的结果。第二种就是医生拒绝，说不听我的就不给你治疗，让患者和家属另找医生。

针对第二种情况，患者和家属也有两个选择：

1、换一家医院和医生，同时可以考虑罗列证据，向12345和卫健委投诉医生的这种要挟行为。（多投诉几次，这位医生后续就会改，不投诉永远不改，医生不能随意拒诊，更不能随心所欲制定方案。）

2、强硬要求医生执行标准方案，比如已经住院的患者，拒绝出院，阐明自己的权利并要求治疗，医生通常会屈服。注意，因为医生没有权利在这种情况赶患者出院，如果医生强行开出院，患者直接继续呆在医院即可，医生不得不撤销出院，因为医院不可能闹大事情，采用武力逼迫患者出院，本身就是医生不讲道理。而住院的床位是很重要的，患者一直呆着，不输液，不治疗，只占床，会很影响科室的绩效，医生通常会不得不同意患者的要求。

但是有一种特殊情况，当医生不可替代时，又提出了过分的要求，怎么办？比如结肠癌手术，你目前能找到的就这位医生做的最好，然后该医生要求你去买几千块的用处不大的营养品（很遗憾，临床上确实存在这类强买强卖的情况）。这种需要反复权衡利弊，有的患者和家属只能选择同意，因为起码正规的治疗是对的。但有一个原则：手术医生要求患者多花点钱可以，但是如果多花钱的同时反而会伤害患者身体，那绝不能答应。

第三种情况：昂贵的诊疗方案是标准指南治疗，但是有可替代的效果类似的治疗方案。

实例举例：

晚期胃癌的一线治疗，可以选择化疗+纳武单抗，也可以选择化疗+信迪利单抗，效果和副反应几乎一致，但纳武单抗的花费远高于信迪利单抗。或者以前举的例子：局部晚期鼻咽癌的同步放化疗，可以选择昂贵的泰欣生+放疗，或者便宜的顺铂+放疗，都是指南推荐的标准方案。

应对措施：

经济条件良好的患者，可以考虑直接接受，本来就是可以用的方案。实在负担不了的患者，可以参照第二种情况的应对措施，和医生沟通。

第四种情况：昂贵的诊疗方案是标准指南的最好治疗，且不可替代。

这种情况临床上相对比较少见，比如针对晚期不可手术的肠癌反复治疗无效，合并Kras的G12c突变，需要针对性靶向药Sotorasib。晚期胆管癌存在FGFR2融合突变，需要采用培米替尼或厄达替尼靶向治疗。

这种情况，没有其它有效的替代治疗，只能患者和家属自行决定，量力而行，真的能负担就进行，不能负担也有2种办法。

（1） 找临床试验，具体信息在既往写的临床试验的文章里找。

（2）通过各种途径找疗效类似的价格更合适的药物。

总而言之，面对昂贵的诊疗方案时，患者和家属要具体情况具体分析，做出最有利于自己的选择，也不要过多的害怕得罪医生，要相信一点：医生有义务按照指南给予患者合理的标准诊疗方案。不惹事，但不怕事，用在看病也是一样。

患者和家属应该尊重医生，但在关键时刻应该保持合理的强硬，这其实很重要。当患者和家属强硬之后，经常出现的是要不医生想办法拒绝治疗，要不就只能按照最标准的方案进行治疗。通常患者和家属只要坚持到底，有理有据，最后让步的往往是医生，因为闹大之后显然是医生更没道理，且风险更大。