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骨转移严重程度的评估以及治疗策略

|2022年09月27日| 浏览:1681

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虽然诊断都是恶性肿瘤骨转移,但是不同患者的骨转移的严重程度可以差别巨大。当通过病理活检、典型的Pet-CT或CT影像学表现确诊骨转移后,接下来要做的第一步是评估骨转移的严重程度,第二步是采用针对性的治疗策略。任何肿瘤转移都是需要先评估后决定治疗策略的,不同的转移差别巨大。所以,当一位患者笼统地询问医生骨转移怎么治疗时,医生往往难以回答,因为不知道骨转移的具体情况和严重程度。

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第一步:骨转移严重程度的评估
01
看骨转移的病理类型

肿瘤骨转移的病例类型和预后非常相关。乳腺癌和前列腺癌的骨转移,通常发展缓慢,相对容易控制,治疗效果好,存活时间长。而肺癌、胰腺癌、胃癌的骨转移,通常治疗效果差,生存时间短。

 

02
看骨转移的数量、部位和性质

肿瘤骨转移有单发和多发,通常数量越多越严重,有些情况下骨转移可累及全身几十处的骨骼。

骨转移部位也和严重程度相关,通常颈椎、胸椎和腰椎的骨转移更严重,因为是脊柱的承重骨,更容易出现骨折,并且骨折后可能导致截瘫,危险性高的多。而比如肋骨转移,即使骨折,通常风险并不高,就比如颅骨骨转移,一般也没有骨折风险。

上篇已经讲过溶骨性骨转移的骨折风险更高,但还要看骨转移局部的破坏程度,这需要CT或核磁检查来评估,破坏的范围越大,骨折风险越高。有个简单的原则,就是局部骨折的风险越高,越需要局部治疗,常见的是骨科手术和局部放疗。(骨扫描难以评估局部破坏,只显示浓聚灶)

 

03
除骨转移外其它病灶的严重程度

比如肺癌骨转移,除了骨转移,可同时出现脑转移、肝转移、肾上腺转移等,转移病灶越多,越严重。

因此,当医生评估骨转移的严重程度时,会评估肿瘤类型、骨转移的数量、部位、每处的破坏严重程度,有无隔骨折风险,再制定对应的治疗策略。

 

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第二步:骨转移的治疗策略

任何肿瘤转移,无非就是全身治疗和局部治疗两种类型,来争取控制和杀灭转移灶。再好的医生也是依据病情判断严重程度,选择合理的全身治疗和局部治疗措施、对症治疗,骨转移的治疗也同样如此。

 

01
骨转移的全身治疗

如果骨转移后没有出现SREs,局部的破坏不严重,没有骨折风险,那么经常使用药物治疗就足够了,主要需要两类的药物:

第一类:针对原发肿瘤类型晚期的用药

需要依据原发肿瘤的病理类型、免疫组化和基因检测结果,制定对应的最合理的治疗药物方案。比如:

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胃癌的骨转移,采用针对胃癌的化疗、靶向或免疫治疗;

前列腺癌骨转移,采用针对前列腺癌的内分泌、化疗或免疫治疗;

三阴性的乳腺癌,通常采用化疗,但ER阳性、HER-2阴性的乳腺癌骨转移,采用内分泌治疗效果就经常非常好。

第二类:预防出现骨相关事件(SREs)的药物

临床医生最担心的就是骨转移患者出现SREs,目前有两类药物:地诺单抗和双膦酸盐类药物,这些药物可以抑制破骨细胞活化和发展,减少骨吸收,增加骨密度,从而达到预防SREs的目的。

地诺单抗是一种皮下注射的药物,皮下注射,4周一次。

双膦酸盐是一大类药物,包括很多种,最常见的是唑来膦酸,静脉输液,3-4周一次。

 注意:这两种药物不能联合使用,只选择一种即可,并且,两者使用期间都建议补钙和维生素D。

 

02
针对骨转移的局部治疗

很多肿瘤骨转移患者因为局部的破坏比较严重,采用全身治疗不够,需要联合使用局部治疗。

最常用的是放疗和手术,其余的局部治疗手段包括射频消融、放射性核素等(放射性核素主要是 89Sr,一般用于全身多处骨转移伴有骨痛的患者

目前,骨转移的放疗是最常用的局部治疗手段,效果良好,副反应较轻,经常可以让症状显著好转,并可以预防骨折风险。(但注意,骨转移的放疗是外放疗,就是射线照射,有些医生会试图劝说骨转移患者不进行外放疗,而进行粒子植入,号称效果更好,这完全是欺骗患者的话术,外放疗效果好于粒子植入且副反应更低)

 

03
对症治疗

主要是骨转移引起疼痛的对症处理,依据疼痛的严重的等级,选择一阶梯、二阶梯或者三阶梯止痛药物,调整剂量至疼痛控制。

小结

1. 肿瘤骨转移要依据肿瘤类型、骨转移的数量、部位和性质、除骨转移外其它病灶的严重程度,来判断骨转移的风险和决定后续治疗策略。

2. 如果骨转移破坏不重,没有骨折等SRE的风险,通常全身治疗即可,主要是针对肿瘤类型的全身药物治疗方案,以及地诺单抗或双膦酸盐。

3. 如果骨转移破坏严重,骨折等风险高,除了全身治疗,需要局部干预,通常以放疗和手术最为重要。

The End


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