一说起癌症的治疗，很多人可能会首先想到化疗、放疗、手术等治疗方法。但其实除了这些抗癌治疗外，对于治疗不良反应的管理，以及患者日常生活中的护理，也是抗癌路上非常重要的一环。
癌症患者该如何应对不良反应？怎样做好日常生活中的护理？今天我们有幸请到了上海同济大学附属东方医院肿瘤科的熊安稳教授，请他为我们介绍在癌症治疗过程中，不良反应的科学管理与护理要点，帮助患者顺利完成治疗。
抗癌药为什么会有不良反应?
熊安稳教授：抗癌药会有不良反应，主要是因为现在的药物并没有大家想象中的那么精准。无论是传统的化疗，还是现在所谓精准的靶向药物，在杀伤肿瘤细胞的同时，都可能不同程度地误伤到正常细胞。
比如说化疗药，它对于快速生长的肿瘤细胞有很好的杀伤作用。但我们人体内，毛囊细胞、胃肠道粘膜细胞、骨髓造血细胞等正常细胞也属于快速生长的细胞，就很容易受到化疗的损伤。很多癌症患者在化疗之后，常会出现脱发、恶心、白细胞下降等相应的不良反应。
为了提高治疗的有效率，减少药物的不良反应，医学界做出来很多努力，研发了靶向治疗、免疫治疗、ADC药物等更加精准的抗癌方法，大大减少了治疗的不良反应。但是，这些更加精准的治疗方法依然无法完全避免不良反应的发生。
比如肺癌中常用的EGFR靶向药，对EGFR突变的肿瘤细胞有很高的选择性，但正常表皮细胞也存在EGFR信号通路，会受到药物影响。患者使用EGFR靶向药时就容易出现皮肤的不良反应，比如皮疹。部分患者症状较轻，仅表现为皮肤红疹或瘙痒，而有些比较严重的患者甚至会出现大面积的皮疹，乃至皮肤溃烂。
不同的药物、不同的个体，不良反应的类型和程度可能各不相同。只有对不良反应建立科学准确的认识，才能让患者不害怕治疗。
在治疗的每个阶段，该如何科学应对不良反应?
熊安稳教授：在整个癌症治疗过程中，不良反应是每个阶段都需要关注的。在治疗前，我们要对药物的不良反应特征有一个基本的认识。治疗中，我们要注意观察这些不良反应是否发生。
出现不良反应后，也不用过度紧张，而应及时和主治医生密切沟通，根据不良反应的类型和严重程度，采取相应的干预措施，尽可能控制住不良反应，完成治疗。
癌症治疗中的不良反应有哪些? 分别该如何应对?
熊安稳教授：癌症治疗中的不良反应类型非常多，比如我前面讲到的脱发和消化道反应，还有靶向药导致的皮疹等等。免疫治疗、ADC药物等新型疗法也会有一些值得注意的新型不良反应，比如间质性肺炎和口腔黏膜炎，我为大家一一讲解。
脱发是早期化疗药最常见的不良反应之一，包括铂类、阿霉素、环磷酰胺类、紫杉醇类等药物。出现脱发的比例较高，约有七八成的患者会在治疗期间出现不同程度的脱发。特别是在妇科肿瘤（如乳腺癌）患者中，脱发的发生尤为常见。
对于脱发，大家其实不用特别担心。因为脱发本身不会有致命性的危险，更多影响在于外观。一些轻度脱发的患者，可能只是头发稀疏一点，那可以选择一个合适的发型。有些患者可能脱发比较严重，也可以选择剃发，再佩戴假发。现在很多地方都有非常好看的假发，我们很多患者戴假发也很漂亮。如果是男性患者，选择剃光头也完全没有问题。
我认为对于脱发，我们要有一个准确的认识，包括心理上的建设。因为脱发虽然看起来非常明显，但它并不是一种危及生命的不良反应。
皮疹除了过去的化疗药以外，主要出现在接受靶向治疗和免疫治疗的患者中。靶向药的皮疹一般说痤疮样的皮疹，像青春痘一样的一个个小脓疱。而免疫治疗的皮疹不太一样，往往是斑丘疹，像过敏一样的红色皮疹。
皮疹大部分是比较轻微的，一般无需过度担心，但也有极少数非常严重的案例，需要格外警惕。我曾经见过一例非常严重的免疫治疗相关皮疹，整个皮肤就像烧伤一样出现破溃性的水泡，情况非常严重。
皮疹的处理，不同的级别有不同的处理方法：
在靶向治疗和免疫治疗中，恶心和呕吐发生率并不高，更常见于传统的化疗中，特别是一些高致吐的化疗药，如顺铂、环磷酰胺等。有些患者甚至在化疗开始前就出现呕吐反应，这属于心理障碍，可能刚到医院、尚未开始治疗就已经出现。
对于轻度的恶心或呕吐，通过饮食的调整（如少油腻、清淡饮食），往往能够得到部分的缓解。如果是中重度的呕吐，严重影响了患者的身心健康，则需要使用止吐药物。现在有非常多的止吐药物可以选择，比如现在常用的司琼类药物、激素类药物、NK-1受体抑制剂等，这些药物覆盖了外周型与中枢型止吐机制，能够有效预防和缓解不同类型的呕吐。
所以说，大家对于恶心呕吐不用过于担心。首先，现在大部分化疗药引起严重恶心呕吐的比例是比较低的。第二，针对恶心呕吐，通过规范的预处理和止吐药物干预，能够极大降低发生恶心呕吐的风险和严重程度。
腹泻主要发生在接受化疗的患者中，部分使用靶向治疗的患者耐受性差，也可能出现腹泻反应；免疫治疗引起的胃肠炎也可能导致比较严重的腹泻。针对腹泻的处理，应根据患者具体情况分级管理：
癌症治疗中的口腔黏膜炎，主要有以下几个原因引起：
临床上，口腔黏膜炎最直观的表现就是口腔溃疡。如果症状不严重，有些患者可能几天就能缓解，没有必要进行特别的干预。但在比较严重的情况下，及时进行局部处理帮助缓解疼痛、预防继发感染、加快愈合，显得尤为重要。
我们医院经常会让患者去用一些外用的喷剂，或者配一些自制的漱口水。里面含有少量的激素或者利多卡因等药物，达到止痛、促进伤口愈合的作用。另外，维生素B2能够促进口腔黏膜的愈合，对出现口腔黏膜炎的患者也有帮助。
最常见的血液毒性包括白细胞下降（特别是中性粒细胞下降）、血小板下降和贫血。其中，医生最担心的是白细胞下降，特别是伴有发热的情况，临床上叫做粒缺性发热。其次是血小板下降，如果血小板低于50ⅹ109/L，甚至低至25ⅹ109/L左右，会导致凝血功能障碍，从而出现继发性出血。
目前对于白细胞下降、血小板下降和贫血，通常使用皮下注射相应的生长因子进行干预，最关键在于早发现、早处理。无论是白细胞下降，还是血小板下降，早期发现都不是大问题。比如白细胞从4ⅹ109/L左右跌到2ⅹ109/L左右，打升白针一两天即可回升。
但如果出现了严重的骨髓功能抑制或感染，白细胞跌至1ⅹ109/L以下，这在临床上是非常棘手的。特别是同时出现发热和呼吸困难的情况，如果7天之内没有得到有效的缓解的话，死亡风险相对增加。因此，一旦出现白细胞小于1ⅹ109/L的情况，建议患者立即去医院，由医生安排每日注射升白针，同时预防性使用抗生素，最大程度保障治疗安全，尽早回归正常生活。
同样地，血小板减少也必须引起重视，早发现早处理。在使用化疗药或ADC药物之后，两周之内如果条件允许，最好3~5天进行一次血常规检查。如果出现了血小板减少的苗头，应尽早干预，绝大部分情况下这种骨髓功能的抑制能得到有效的解决。
一般来说，血小板数量在75ⅹ109/L以上，不会有特别的症状。但如果患者血小板数量在50ⅹ109/L以下，应高度警惕出血风险，尤其是以下两种严重情况：
所以一旦血小板下降到50ⅹ109/L以下，一定要去医院及时找医生，医生通常会给予相应的升血小板治疗，包括皮下注射的针剂和口服的升板药物，同时可能会安排血小板输注。
如果血小板进一步下降到25ⅹ109/L以下，临床上认为这是非常危险的，出血风险显著增加，必须立即干预。
相对白细胞下降，其实血小板下降的处理难度在临床上更大，危险程度更高，希望大家能对血小板减少建立正确的认识，做到早发现、早干预，避免严重后果的发生。
至于贫血，虽然在癌症治疗过程中也较为常见，但极少有患者因贫血本身而危及生命。建议患者如果血红蛋白能在80g/L以上水平的话，可以考虑应用促红细胞生成素来促进造血功能，疗效较好。如果血红蛋白持续低于80g/L，并且进行性下降的话，可能就需要输血了。
在化疗时代，间质性肺炎是一类不太被关注的不良反应，因为化疗引起间质性肺炎的概率比较低。而且当时的治疗周期也比较短，患者生存期有限，即便有间质性肺炎，也不易显现或被重视。
但到靶向治疗的时代，临床就发现有一部分患者会有肺部间质性改变。而随着免疫治疗的广泛应用，临床发现有一部分患者会出现非常严重的间质性肺炎，甚至致死。因此，如今间质性肺炎已成为癌症治疗中一类必须高度关注的不良反应。
很多患者可能不知道什么是间质性肺炎。其实理解起来非常简单，主要有两个方面的表现：
轻度的间质性肺炎，很多患者可能没什么症状。通过影像学检查被发现后，医生可能会建议你进行密切的随访。但如果出现比较严重的间质性肺炎，出现非常严重的呼吸困难，一定要及时告诉医生，及时进行排查。
对于严重的间质性肺炎，需要停用既往的抗癌药物，同时使用激素进行治疗。因为这种类型的肺炎具有一定的致死率，处理不及时可能会危及生命。我曾经遇到一位印象非常深刻的患者，他当时接受化疗+免疫效果非常好，但出现了间质性肺炎，我建议他暂停免疫治疗，但他回到当地还是用了免疫药物，两个星期就进了ICU，遗憾未能抢救成功。
抗癌治疗中的大部分不良反应，我们现在已经有了非常准确的认识。只要大家能够了解所用药物的特点，其实大部分不良反应都是可预见、可管理的。
癌症患者如何做好日常的护理?
熊安稳教授：很多患者在门诊会问：“我该怎么吃好、喝好、睡好？我们医生更希望患者能够进行规律的随访，同时在生活方面保持比较规律健康的生活方式与均衡饮食。
现在肺癌患者生活周期越来越长，有些使用靶向药的患者能活10年以上，这种情况下做好随访意义非常重大。
在临床中我们也碰到过一些令人惋惜的案例。有些患者刚开始吃靶向药的时候非常配合，每两三个月就来找医生复查，但一两年后，有些因为经济原因，有些误以为自己彻底治好了，就逐渐放松了随访，不再找医生。结果发现其中一些患者可能不久之后就出现疾病进展，再回医院时已经发展到非常严重阶段，失去了最佳干预时机。
我建议晚期癌症患者应根据治疗阶段和方式，科学安排随访频率：
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如果接受化疗，每2个疗程要去做一次随访，进行疗效评估；
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如果吃靶向药，每2个月要做一次疗效评估，病情已经稳定的情况下也需每3个月进行一次评估；
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如果是免疫治疗，在初期要密切监测和及时评估，每2个周期做一次评估，待1年后可把随访的间隔适当延长。
特别是运动，很多患者误以为需进行剧烈运动，如跑马拉松或者长距离游泳。其实在临床上，更推荐患者进行比较温和轻松的运动，比如慢走或打太极拳，而不是高强度无氧运动。
饮食方面，我们推荐患者多吃高能量、高蛋白、维生素丰富的食物，均衡饮食，保证维生素和微量元素的摄入。同时，尽量吃安全的食物，必要时可以咨询医生。
简单来讲，大家不必太多忌口。只要是健康的食物，都可以去适当摄入，不用太讲究“中医犯冲”的问题。除非是在吃靶向药，建议避免长期吃西柚、柚子这类食物，这些水果会影响药物代谢，可能会导致体内药物浓度明显的上升，增加毒副反应的风险。
总结
熊安稳教授：随着抗癌药物越来越多，从化疗到靶向治疗，再到免疫治疗，乃至如今广受关注的ADC药物，以及未来可能更广应用的细胞治疗，治疗的精准性不断提高，不良反应不断减轻，大多数不良反应都能做到可管可控。
我建议癌症患者在治疗前，主动了解所接受药物可能带来的不良反应，可以咨询医生和借助权威资料，甚至询问AI软件，对可能出现的不良反应有一个初步认识。在治疗过程中，多关注自己身体的变化，及早发现不良反应。在不良反应发生后，积极应对，保持和医生的沟通。
此外，癌症患者的日常护理也很重要。做好日常护理，能够有效减低不良反应，提高生活质量，增强战胜疾病的信息。这需要患者和家属的共同努力。
讲解完成后，熊安稳教授针对我们预先收集的患者提问做出来回答。
如果用ADC药物后短期内出现恶心呕吐，可以用一些强效的止吐药物，包括外周型的托烷司琼。如果还是不能解决的话，可以用一些中枢型的止吐药物，比如阿瑞坦，或者联合应用这两个药物。
另外，患者提到呕吐时间持续特别长，伴有头晕的症状。这种情况需要小心可能不光是药物的不良反应，有可能是肿瘤脑转移而导致呕吐伴头晕的表现。建议密切观察和及时进行影像学检查，并进行对症治疗。
更直白的说，体液免疫和我们会不会感冒有很大关系，而细胞免疫和抗肿瘤疗效有很大关系。在抗肿瘤期间，无论是吃靶向药，还是使用PD-1免疫治疗，使用胸腺肽都能提高体液免疫，让患者感冒的风险下降一点点，但对抗肿瘤治疗的疗效，目前是没有前瞻性证据证明它能起到1+1>2的作用。
当然，现在有不少回顾性数据表明，在化疗或化疗+免疫治疗期间，使用胸腺肽能够降低患者的不良反应，提高疗效。但这些只是回顾性的数据。大家如果要使用胸腺肽类的药物，主要目的还是在于增强免疫，降低感冒的风险，不必指望它能产生很强的抗肿瘤疗效。
至于激素治疗之后，能不能重启免疫治疗？这个问题要慎重考虑。如果之前的免疫性肺炎是轻度的，用了激素后反应非常好，症状很快缓解，那缓解后有可能重启免疫治疗。但如果间质性肺炎非常严重，达到2级甚至3级以上，原则上不建议患者重启免疫治疗。
如何去帮助患者更好地恢复肺功能？我认为最重要的是保持适当的运动，包括深吸气的锻炼。多活动、多“使用”肺，才能让肺功能得到最大程度的提升。
本文仅供医学药学专业人士阅读
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