昨天发的那篇关于卢比替定联合阿替利珠单抗一线维持治疗广泛期小细胞肺癌的个人见解文章。阅读的朋友不少，其中有一条评论让我感到甚是欣喜，毕竟他提出了自己的专业意见，认为我读原文不够仔细，言下之意就是我的观点里放大了这个药物组合的毒性。
具体评价可以看图1。实际上这种讨论是很有意义的，虽然往往谁也说服不了谁，但是各自的观点在碰撞交锋中往往就能提升大家的认知。
那么今天我就试着从这个问题作为切入口，跟大家梳理一下，我看文章有的时候会怎么样思考。
那篇文章原文中关于致死的部分其实在图2可见，然后我把相关的详细数据从文章补充材料中。也找出来列给大家看，并且用机翻翻成中文，见图3图4。
那么首先毫无疑问的是，联合治疗组242例病人中间，进行安全性分析，五级ae也就是死亡是12例，其中1例是自杀，6例是继发感染问题问题，4例是心血管病的问题，1例是中性粒细胞减少也就是血液毒性。同时对照组也就是单免治疗的240例患者中间，相关的死亡只有6例3%，并且没有1例是心血管病问题，也没有1例是血液毒性问题。
图2的原文中间介绍说联合治疗组，因心脏病死亡的患者是有一些基础疾病的，所以认为这种死亡的事件跟药物没关系。所以我想这位评论的朋友可能也基于此认为我的观点里放大了联合治疗的毒性风险。
那么这里我想说的是，我们看文章应该要有常规的逻辑，还有自己的观点，千万不要被文章里作者说什么给带着走。作为研究者发起方，他一般是不希望自己设计的试验组是有更明显的毒性的，或者有这种严重的致死性毒性的，更何况这里面还有一些其他的利益方掺杂其中，所以在文章中它一般会进行一些利于他的解释，这也很正常，是基本的人性和常识。
我们重点是要看，242例和240例对比，联合治疗组就是比对照组在非肺癌进展原因上多死6个病人，就算作者在文章中写4例死于心脏病的病人跟治疗没关系，那为什么相似人数基线资料也相似的对照组一个心脏病死的都没有呢？化疗药物有心脏毒性，这个实际上是一个常识，你怎么能否认这个病人用完化疗药之后出现了一些心脏的问题死亡就跟治疗没有关系呢？小细胞肺癌的病人基本上都是60岁以上的，这些人绝大多数都合并有或轻或重的心脏问题，不能因为文章里说死于心脏病不考虑治疗药物毒性，我们就真的以为是这样。如果要用基础病发病自然规律来说，那对照组至少也该因为心脏病死3~4例，但实际上1例也没有，这个时候还解释说跟治疗没关系，那这是违反认知常识的。实际上随便搜一些文献就能看到芦比替定作为化疗药是有心脏毒性报道的，见图5。
另外还有这个自杀，实际上自杀可以是偶发事件，也可以是因为这种需要频繁的去医院不堪其扰或者说是严重的不良反应毒性带来的负面情绪，最后自杀。现实世界中甚至还有因为承受不了经济压力，不想给子女增加负担去自杀的，都是血淋淋的现实。但你说这些跟药本身没关系吗？不管是药物的毒性还是药物的价格。当然这个不好界定，我就不多展开分析了。
我们常年在一线临床工作，见过各种各样太多的真实案例。见的越多越有自己的思考，就不会盲从指南或者顶刊中间文章的一些结论以及数据。
我反复的说，指南不是操作手册，尤其对于后线晚期病人。这些优秀的文章也更多的是参考，我们阅读一定要带着自己的思考，用基本的逻辑判断和扎实的学术基础去进行分析。
然后每一个病人都要基于他自己的家庭社会经济特点和病理学的特点来想办法，不是千篇一律的，不能流水线，更不能人云亦云。
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