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好药用的早,治疗效果好

|2022年06月14日| 浏览:2493

以PD-(L)1抑制剂为代表的免疫治疗(IO)开启了肿瘤药物治疗新时代,改变了大部分晚期实体瘤治疗格局,从晚期末线、二线、一线到辅助/新辅助,治疗不断前移。

 

在这个过程中会面临临床治疗决策困惑:如果一个药既批了末线治疗又批准了一线适应症,那是给患者在一线使用还是后线使用?

 

经超10年证据沉淀、临床经验积累,似乎“免疫先行,好药早用”已经成为心照不宣的共识。

 

第一  讲免疫治疗是通过激活机体免疫系统发挥抗肿瘤作用,而免疫激活的物质基础是肿瘤抗原的存在,这时候是不是想到了那个很常见的机理图:

肿瘤细胞释放抗原→抗原提呈细胞摄取、处理加工、提呈肿瘤抗原→三信号通路激活淋巴结中初始T细胞→活化的T细胞向肿瘤组织迁移、浸润、识别、杀死肿瘤细胞。

 

所以未经治疗的肿瘤患者,肿瘤抗原更多,可能更有利于免疫治疗。

 

第二  多数研究表明,相比末线使用,免疫治疗用在前线客观缓解率(ORR)可能更高,也就是缩瘤效果更好,大家知道,在免疫治疗时代,获得ORR就有很大可能获得长生存,或者反过来讲,那些获得长生存的患者大部分都是达到CR或PR的人群(ORR)。

 

第三  有个很重要的概念PFS2,常定义为随机化至第二次疾病进展/死亡的时间,是离OS更近的一个测量评价指标。

 

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著名的研究Keynote-024对照组疾病进展后可交叉至试验组,因而我们可比较组间PFS2,这就是说,试验组一线先用免疫治疗,进展后可换用其它治疗,对照组一线用当时的标准化疗,进展后可换用免疫治疗。

 

  • 如果对照组PFS2更长,提示IO后用

  • 如果试验组PFS2更长,提示IO先行

 

结果显示,试验组PFS2更长,这提示免疫治疗能早用应早用,而不是等到患者疾病进展后再用,因为患者可能获得更长的生存。当然Checkmate-649也公布了类似的数据。

 

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第四  多数实体瘤既往一线标准治疗多以化疗为主,众所周知,化疗是一种敌我不分的药物治疗,虽然可以杀死肿瘤细胞,同时也极大损害了骨髓、淋巴细胞(发挥免疫功能的细胞)。


相比经过多线治疗(多含化疗),未经治疗的肿瘤患者,免疫系统留存功能可能更好,体力状态比较好,也就是PS评分比较低或KPS评分比较高,故而能耐受更强的药物治疗;同时,多项回顾分析表明:相比PS=2的人群, PS=0-1是免疫治疗获益更高的人群。

 

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最后  未经治疗的肿瘤患者更愿意接受治疗(接受治疗的比例更高),治疗失败后,部分患者不幸离世,彻底失去可能更好的治疗选择;剩下的大部分患者会出现疾病进展,来到二线、后线,但常因体状况低下、治疗意愿/信心不强、经济等原因放弃治疗。

 

多项回顾性分析显示:治疗线数越向后,接受治疗的患者比例越低。

 

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