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多了解指南,关键时刻可能救命!详解指南的意义和相关问题

|2022年06月14日| 浏览:2871

任何医生都没有随心所欲的治疗患者的权力,只能在已有医疗条件下,依据最好的诊疗方案给患者实施治疗。公认的最好的诊疗方案来自哪里,就是来自权威指南,其理念就是要给予患者最好的治疗(我想这也是每位患者所希望的)。普通民众了解和学部分相关的指南其实很重要,至少能让自己遇到的最重要的治疗不会被换成更昂贵而疗效差的治疗。

关注和了解我的网友都知道我一直在呼吁和提倡肿瘤的规范化诊疗,加强行业监督,抵制过度治疗和不良医疗行为,最重要的一点就是要遵循权威的治疗指南。我在以前的文章中也经常会提到指南,但是很多人,甚至包括部分医生对指南其实是存在一些误解的,原因之一就是他们并没有真正理解指南,所以今天这篇文章就和大家科普指南的相关知识,并详细解答和指南相关的疑惑。文章有点长,一定要读到最后,会有收获的。

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1. 什么是医学的指南?

指南(guideline),简而言之,就是帮助医生了解诊断、治疗甚至预防疾病的最佳方法。指南的建议是基于最有力的科学证据而制定,就是把经科学证实的、最可行的预防和治疗的建议集合在一起。

每种重要的疾病都有指南,比如癌症,乳腺癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肺癌都有各自的一本指南。

不同的国家有不同的指南,当然,比如癌症的指南,最具有权威性和参考价值的是中国的CSCO(中国临床肿瘤学会)指南、美国的NCCN(美国国家综合癌症网络)指南和欧洲的ESMO(欧洲肿瘤内科学会)指南。这些指南分别包括多种癌症类型,但目前最全面和相对最权威的癌症指南,是美国的NCCN指南,涵盖了数十种癌症类型,每种癌症都有分别的治疗推荐。

 

2. 谁制定了指南?

 

指南通常由专门的医学委员会制定,委员会一般由某种疾病的最顶尖的多个专家成员组成,他们依据现有的可靠的医学证据,经过仔细讨论、综合意见后制定。这是一个严格的过程,因为仔细审核科学研究证据是每项指南的核心。(注意,没有任何一位专家有权利想怎么改指南就怎么改,指南的每一条建议的制定和更改,都需要足够有说服力的医学证据,最常见的是通过III期临床试验,从不会依据个人意见来定,没有证据支持的个人意见从来不纳入指南)

大白话说,指南就是针对不同疾病的顶尖医学专家们聚在一起,结合最新的研究成果和医学证据讨论出的最佳建议,代表着目前已证实有效的最高的医学水平。为了帮助大家理解,我再类比一下:指南有点类似于行业规范,但是效力会相对弱一些,但内容更为复杂,并且随着医学发展不断改进。

不同国家有不同的医学委员会成员,制定的指南基于各国的实际情况也会有所不同,但主旨相同,就是追寻最好的治疗方式

 

3. 什么情况下更需要严格遵守指南?

 

遵守指南的重要性其实是和疾病严重程度相关,这个道理很容易理解。疾病越严重,越需要尽量遵守指南,比如癌症就是严重的疾病,因为违反指南的后果可能很严重,死亡率可能明显升高。而疾病越轻,指南效力相对低,比如感冒这种自愈性疾病也有指南推荐,但即使医生采取的诊疗和指南不同,基本不会造成严重后果。

对于严重的疾病,现在越来越强调规范化治疗,而不是医生随心所欲的制定方案,尤其是癌症,因为临床已经发现治疗越不规范,癌症的死亡率越高。

新版《医师法》第三章第二十三条已经规定:医师在执业活动中履行下列义务:需要遵循临床诊疗指南,遵守临床技术操作规范和医学伦理规范等。这一条其实是为了保护患者的权益,防止患者被过度治疗和错误治疗。如果每个医生都遵循最好的治疗方式,医疗质量就能得到很大的提升。

 

4. 医生能否超指南给予更好的治疗么?

 

超指南是指突破指南限制,给予患者可能更好的治疗,这是可以的。但是,超指南治疗绝对不是医生想出一个新方案,不详细告知患者就直接应用,而是一个很严谨的过程,并不是医生说是就是,一般是通过最新的药物或先进疗法来追求更好的疗效,首先就需要有充分的证据支持并且向患者和家属交代病情:医生的治疗为什么和指南不一致,依据的是什么才超指南,取得同意后方可实施。

另外,对于癌症的指南,能够有水平突破的专家非常少(绝大多数患者都碰不到),所以患者碰见医生更改指南一定要提高警惕,经常是错误的选择。临床上确实会见到有医生随意更改癌症患者的指南推荐标准方案,并且不交代患者就直接实施,而这个方案同行业专家一看就知道改的不对,显然是错误的行为。

 

5. 临床上还有很多专家共识,指南和专家共识是一样的么?

 

不是。指南的权威性远远超过专家共识,制定指南的医生水平也通常明显超出制定专家共识的医生水平。专家共识可以找数个普通医学专家讨论后就汇集意见,只是作为参考,权威性明显低于指南。

注意:指南是有法律效应的,医疗官司来判断医生的医疗行为是否正确,经常用指南作为法律依据,但专家共识的价值就很小。

 

6. 指南是非常教条,不能变通的么?

 

有的人认为指南非常教条和不能变通,其实这是一种误解,只是因为很多人不懂指南罢了,甚至部分医生也是如此。其实,指南核心就一条:寻找和总结最好的方案来治疗患者,尊重患者的生命权和知情权。

指南从来没有规定某种疾病必须怎么治疗,而是给出了多种选择,建议医生从患者实际出发进行

不同的患者类型在指南中有不同的推荐治疗方式,并且,指南所纳入的治疗方式就是目前证实最有效的,而不是某些民众和医生想的那样机械和死板。

比如有的癌症的药物治疗,依据不同情况,指南推荐了5-10种可行的方案供医生选择,用哪一种看医生依据实际情况出发,这显然不属于教条。

 

7. 有人指责指南落后,不适合医疗现状,这是真的么?

 

这样的人应该没有仔细读过指南。指南的绝大多数推荐是目前最为先进的,并且还在不断更新,比如NCCN指南,每隔数个月就及时更新,纳入最新的研究结果。只要有证明更有效的治疗方案和药物,指南就会纳入其中,绝不固步自封,甚至有的太先进,国内的患者甚至接触不到

简单举一个例子:NCCN指南里,推荐的有些最先进的治疗药物和方式,很遗憾,国内甚至都没有。这怎么能说明指南落后呢?

如果有些人要指责指南哪点落后,要拿出真凭实据,而不是空口说白话。实际上,有些医生不断指责指南的各种问题,但又拿不出有力的证据,其实就是不想指南限制自己的诊疗行为,因为他们就是想怎么治疗患者就怎么治疗患者。

我很能理解,每个人工作的时候都希望自己能不受到制约,各个行业都一样,那工作起来就非常舒心。但医学和法律等就应该有约束,比如法官,如果可以不靠法律条文来判案,想怎么判怎么判,别人如果质疑,也可以说:这个案件很复杂需要个体化判案。大家想想,这样的话,是不是就是权力不受制约?会导致什么样的后果,可想而知。医疗也是如此,所以必须要有规范标准,这个标准就是指南。

 

8. 遵循指南意味着医学停止进步么?

 

有的人可能会有这种错误观念和疑问:总遵循指南,不允许医生用新技术新疗法?那医学怎么进步?

听着很有道理,但是这是完全错误的想法。实际上,指南一直鼓励临床试验,也就是支持新技术新疗法,鼓励探索。所以,指南也是一直在不断进步,不断更新。

只要医生觉得自己的方案比指南治疗的更好,做规范的临床试验,如果成功,指南就会将其纳入其中。但是必须临床试验,而不是医生随意的在患者身上实施自己想要的治疗方式,把患者随意当“小白鼠”。注意,临床试验有非常多的条款,需要按照严格的要求设计、批准和实施。也就是说,并不是一个医生觉得我的方案好就能用,而是要把这个方案拿出来,向专门的伦理委员会解释利弊,多位权威专家认可批准才能实施。(这一项就可以很好的保护患者权益,否则谁知道这位医生设计的新方案有没有大问题,如果有明显缺陷怎么办。)

我们再看看实际情况,国外医生治疗的规范化和遵循指南的理念比国内好的多,不仅如此,比如美国NCCN指南的更新(也就是医学的进步)也比国内更快。这就是事实,说明遵循指南和医学进步完全可以一起做到。医学的进步从来都是设计严谨的临床试验,不是单个医生随意的设计方案。

注意,现在指南的进步更新从来不靠医生的个人经验。是的,任何医生不通过临床试验给患者实施的新方案和新疗法,完全不能促进医学进步,因为可信度极差,指南从来不承认。当然,医生的个人经验也并不是完全没有用,罕见的病历可以发文章,让大家知道有这回事即可,但参考价值很低,想更新指南是不可能的。

 

9. 指南不能实施个体化的治疗,所以指南就不好?

 

很多人具有这个错误观念:就是觉得指南不能个体化,而临床实践中患者的病情复杂,个体化治疗一听就显然更好。

这种错误观念也是因为不懂医学指南,实际上,指南里面有很多非常明确的、且科学的个体化治疗。(请想想,顶尖专家团汇集心血写的指南,怎么会连个体化的理念都不知道)

没错,个体化治疗也有科学的制定和随意制定的区别。个体化不意味着医生可以随意制定方案,也要基于医学中的基本原则,说出个所以然。

为了方便大家理解,附上下面这段我和一个看不起指南同行的交流:   

我问这位看不起指南的同行:你们觉得指南差,个体化更好,那么个体化是依据患者的不同制定治疗方案,请问你觉得治疗癌症的方案应该依据患者哪方面的不同来个体化?

他回答:比如依据病情不同,病情严重需要的治疗方案更强。

我说:这些指南中已经包括了,比如化疗方案:有单药、双药甚至三药联合化疗,用于不同严重程度的患者。

他说:比如依据肿瘤病理的基因或免疫组化不同,可以制定不同的个体化方案。

我说:请打开癌症指南,重要的基因表达或免疫组化,都推荐了相应的靶向或免疫治疗,甚至有的还推荐了癌症疫苗,有些国内还没有,那没有办法。

他说:我觉得自己制定的个体化治疗方案更好。

我都笑了:你觉得就是真的么?医生从不应该靠我觉得看病,而是可以解释自己的诊疗行为,有道理有依据。你怎么能证实你的个体化就能好于指南推荐?如果能证实,指南就纳入了。另外,你知道MD Anderson最新研究的癌症个体化治疗么?设计了超过2000种的癌症药物组合,叫做REFLECT。

他说:不知道。

我说:MD Anderson这种个体化非常先进和复杂,是很多专家一起研究的,正在做临床试验,但目前仍然没有被指南纳入,是因为还没有证实更优。如果证实,指南也会纳入。这才是科学的个体化,而不是随意个体化。

讨论结束。

所以,请记住,个体化治疗也要遵循证据和医学的基本道理,即使个体化也是科学的个体化,而不是依据医生的“我觉得”就可以,个体化的治疗也必须有依据

 

10.既然指南这么好,就一本书,那岂不是普通人也能看,就能学会治病了?

 

这也是错误观念。因为普通人其实看不懂指南,指南其实也不是写给普通人看的。看懂指南并应用需要坚实的医学基础,否则看100遍也不能掌握,每一句都会看,里面蕴藏的道理无法掌握,就是不懂得为什么指南这么写。

普通人不懂医学,指南写的针对不同的癌症分期,采用对应不同的治疗方式和策略。普通人除非在医生的指导下,否则基本没有能力准确评估分期,并且容易理解错误。指南写的治疗措施普通人也无法进行,指南写的结肠癌应该做外科手术,应该进行术后XELOX化疗,普通人医嘱都不会开,做手术更是天方夜谭。 

即使如此,我仍然建议大家看指南中的重要部分因为里面至少告诉大众:比如在癌症术后可以选择哪几种治疗方式和药物,比如晚期转移后,指南建议了有哪些治疗方式的组合,非常清楚。这个基本都能看明白,看完之后患者和家属至少可以对照看看自己的治疗有没有大的问题,以免接受了过度甚至错误的治疗。

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最后,我会永远提倡医疗行业应该有严格的标准和监督,医学这不是神学,是科学就有标准,虽然并不是那么完善。我同样提倡患者和家属拥有疾病的知情权医生应该完整和详实的告知病情和治疗利弊,提倡选择治疗的权力归于患者和家属而医生应该尊重,提倡要为患者选择权威标准且符合患者家庭经济水平的治疗方案,提倡要尽可能避免患者家庭出现人财两空。

此外,希望任何一位患者和家属,都需要有这个意识,要去掌握病情和了解治疗方案的准确信息,而不是只听信任何一位医生(包括我),强烈建议听取多位医生的建议,然后再做出治疗决定。你们应该努力这么做,为了能争取到最合理最好的治疗。要想得到最好的治疗,不掌握病情是很难做到的。

注:中国CSCO部分常见癌症指南和美国NCCN指南(英文版)关于肿瘤治疗中的“到位”的重要性》一文中有下载地址,有需要的可以自行下载。


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本文仅供医学药学专业人士阅读

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